Megaösophagus bei Hund und Katze*

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1 Für Studium und Praxis 123 Megaösophagus bei Hund und Katze* S. Mace 1 ; G. D. Shelton 2 ; S. Eddlestone 3 1 Veterinary Specialty Center of the Hudson Valley, NY, USA; 2 University of California, CA, USA, Louisiana State University, LA, USA Schlüsselwörter Speiseröhre, Regurgitieren, Myasthenia gravis Zusammenfassung Das Krankheitsbild des Megaösophagus ist durch eine diffuse Dilatation und verminderte Peristaltik der Speiseröhre gekennzeichnet. Unterschieden wird eine kongenitale und eine erworbene Form. Die Letztgenannte tritt in Zusammenhang mit gastrointestinalen, endokrinen, immunvermittelten, neuromuskulären und paraneoplastischen Erkrankungen sowie toxischen Zuständen auf. Zu den häufigsten klinischen Symptomen zählen Regurgitieren, Gewichtsverlust, Husten und Foetor ex ore. In den meisten Fällen lässt sich die Diagnose durch röntgenologische Untersuchung des Thorax stellen. Die Diagnose der zugrunde liegenden Ursache erfordert jedoch neben einer ausführlichen Anamneseerhebung zusätzliche diagnostische Maßnahmen. Die Behandlung und die Prognose von Patienten mit Megaösophagus hängen in hohem Maße von der zugrunde liegenden Ursache der Erkrankung ab. Key words Esophagus, regurgitation, myasthenia gravis Summary Megaesophagus is a disorder of the esophagus characterized by diffuse dilation and decreased peristalsis. It is classified into congenital and acquired forms. Gastrointestinal, endocrine, immune-mediated, neuromuscular, paraneoplastic, and toxic disorders have been asso - ciated with acquired megaesophagus. Common clinical signs of megaesophagus are regurgitation, weight loss, coughing, and halitosis. Most cases of megaesophagus can be diagnosed using thoracic ra - diography; however, diagnosing the underlying cause requires a tho - rough history and additional diagnostics. The treatment, management, and prognosis of megaesophagus vary greatly depending on the un - derlying cause. * Übersetzter modifizierter Nachdruck des Artikels Mace S, Shelton GD, Eddlestone S. Megaesophagus. Compend Contin Educ Vet 2012; 34 (2): E1 E8. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Vetstreet. Megaesophagus in the dog and cat Tierärztl Prax 2013; 41 (K): Eingegangen: 15. Februar 2013 Akzeptiert: 27. Februar 2013 Einleitung Das Krankheitsbild des Megaösophagus ist durch eine diffuse Dilatation und verminderte Peristaltik der Speiseröhre charakterisiert (1). Es tritt kongenital oder als erworbene Erkrankung auf (1), wobei beim erworbenen Megaösophagus zwischen einer idiopathischen und sekundären Formen differenziert wird. Als zugrunde liegende Ursache des kongenitalen sowie des idiopathischen erworbenen Megaösophagus wird eine Kombination aus einer neuronalen Dysfunktion des afferenten Anteils des Schluckreflexes, einer beeinträchtigten Viskoelastizität der Speiseröhre sowie einer inadäquaten vagalen Reaktion auf eine intraluminal erfolgende Dehnung des Ösophagus angenommen (1, 2). Der sekundäre erworbene Megaösophagus kann durch Erkrankungen verursacht werden, die die Peristaltik der Speiseröhre durch Störung zentraler, efferenter oder afferenter Nervenbahnen hemmen, ferner durch alle Erkrankungen der Ösophagusmuskulatur einschließlich immunmediierter, infektiöser und paraneoplastischer Ätiologie (3). Klinische Symptomatik In unkomplizierten Fällen zeigen die Patienten nur Regurgitieren und Gewichtsverlust. Zusätzlich bestehende Symptome können einen Hinweis auf die zugrunde liegende Ursache des Megaösophagus geben (1). Eine Aspirationspneumonie stellt die häufigste Komplikation dar; betroffene Tiere werden oft mit feuchtem Husten, Dyspnoe oder Fieber vorgestellt (1). Anamnese Bei einem Patienten mit Regurgitieren sollte der Megaösophagus an erster Stelle der Verdachtsdiagnosen stehen. Handelt es sich um ein Jungtier, dessen Ernährung gerade von der Muttermilch auf feste Nahrung umgestellt wird, liegt mit großer Wahrscheinlichkeit ein kongenitaler Megaösophagus vor. Bei älteren Patienten variieren Frequenz und Zeitpunkt des Regurgitierens stärker. In diesen Fällen besteht der Verdacht auf einen erworbenen Megaösophagus (1). Weitere von den Besitzern genannte Symptome können Gewichtsverlust, Husten und Foetor ex ore sein. Der Gewichtsverlust resultiert aus der verminderten Energieaufnahme durch das Re-

2 124 S. Mace et al.: Megaösophagus bei Hund und Katze gurgitieren (1). Husten tritt bei einer Aspirationspneumonie auf und der Foetor ex ore wird durch den über längere Zeit retinierten und regurgitierten Nahrungsbrei verursacht. Signalement Der kongenitale Megaösophagus ist beim Neufundländer, Parson Russell Terrier, Samojeden, Springer Spaniel, Glatthaar-Foxterrier und Shar Pei beschrieben (1, 2). Diese Hunde werden typischerweise zum Zeitpunkt des Absetzens mit Regurgitieren vorgestellt (1). Bei Glatthaar-Foxterriern mit einem sekundären Megaösophagus aufgrund einer kongenitalen Myasthenia gravis (MG) erfolgt die Vorstellung im Alter zwischen 4 und 9 Wochen (4). Die Rassen Irischer Setter, Deutsche Dogge, Deutscher Schäferhund, Labrador Retriever, Zwergschnauzer und Neufundländer weisen eine erhöhte Prävalenz des erworbenen Megaösophagus auf (1, 2, 5). Hunde mit erworbenem Megaösophagus werden im Alter zwischen 7 und 15 Jahren vorgestellt (1). Bei Neufundländern treten MG und Megaösophagus in einem sehr viel jüngeren Alter auf ( 2 Jahre). Die Anamnese dieser Tiere ergibt keinen Hinweis auf einen kongenitalen Megaösophagus (6). Bei Katzen sind angeborener und erworbener Megaösophagus ebenfalls dokumentiert, wobei für Siamkatzen eine familiäre Disposition für die kongenitale Form besteht (1). Kongenitaler Megaösophagus Als Ursache des kongenitalen Megaösophagus wird eine Hypo - motilität der Speiseröhre angenommen (7). Bei einigen Patienten beruht diese Hypomotilität auf einer verzögerten Reifung der Ösophagusfunktion, die sich mit zunehmendem Lebensalter verbessert oder auch nicht (7). Die kongenitale MG stellt bei Parson Russell Terrier, Springer Spaniel und Glatthaar-Foxterrier eine auto - somal rezessiv vererbte Erkrankung dar, die mit einem Mangel oder einer Funktionsstörung der Acetylcholinrezeptoren (AChR) an der neuromuskulären Synapse einhergeht (8). Aufgrund des Mechanismus dieser Erkrankung, einer fehlenden spezifischen Therapie sowie der häufig auftretenden Komplikation einer Aspirationspneumonie ist die Langzeitprognose für Patienten mit kongenitaler MG schlecht. Diese Tiere zeigen in der Regel bei der Vorstellung neben dem Megaösophagus allgemeine Schwäche. Sie sterben meist innerhalb von einem Jahr, doch gibt es auch Berichte über einige Katzen und Parson Russell Terrier mit einer Über - lebenszeit von mehreren Jahren (8). Erworbener Megaösophagus Die Ätiologie des erworbenen idiopathischen Megaösophagus ist unbekannt. Nach aktueller Theorie handelt es sich um einen Defekt der afferenten Nervenbahnen, die eine verminderte neuronale Reaktion auf eine Dehnung des Ösophagus zur Folge hat (1). Beim erworbenen sekundären Megaösophagus kann die diffuse neuromuskuläre Dysfunktion durch ein breites Spektrum an neuromuskulären, immunvermittelten, endokrinen, gastrointestinalen und paraneoplastischen Erkrankungen sowie toxischen Zuständen hervorgerufen werden (1, 2, 9 12). Neuromuskuläre und immunvermittelte Ursachen Zu den häufigsten in Verbindung mit einem Megaösophagus vorkommenden neuromuskulären Erkrankungen gehören die MG sowie generalisierte entzündliche Myopathien, wie sie im Rahmen von Infektionserkrankungen auftreten, sowie die Polymyositis (13, 14). Weniger häufiger handelt es sich um Myopathien wie Muskeldystrophien, Dysautonomie, Speicherkrankheiten und neurogene muskuläre Atrophie (13, 14). Da der Ösophagus des Hundes hauptsächlich aus quergestreifter Muskulatur besteht, kann jede neuromuskuläre Erkrankung der Gliedmaßenmuskulatur auch die Speiseröhre betreffen (8). Etwa 25% aller Fälle eines erworbenen Megaösophagus ent - wickeln sich infolge einer MG (1). Bei der erworbenen MG ist die neuromuskuläre Übertragung aufgrund einer immunvermittelten Zerstörung der postsynaptischen AChR durch AChR-Antikörper gestört (2). Diese Erkrankung kann in einer fokalen, generalisierten sowie einer akuten fulminanten Variante vorkommen (8). Die fokale MG manifestiert sich in Form einer unterschiedlich stark ausgeprägten Dysfunktion von Ösophagus, Gesichtsmuskulatur, Larynx oder Pharynx (8). Bei 90% der Hunde mit generalisierter MG wird ein Megaösophagus diagnostiziert (8). Wenngleich die erworbene MG Hunde jeden Alters ab einigen Lebensmonaten betreffen kann, sind die meisten Patienten 2 3 Jahre alt oder älter als 9 Jahre (15). Am häufigsten erkranken Deutsche Schäferhunde und Golden Retriever an der erworbenen MG (3) und Akita sowie Scottish Terrier haben ein erhöhtes relatives Risiko für die MG (16). Familiäre und rasseassoziierte Formen wurden beim Neufundländer und der Deutschen Dogge beschrieben (6, 17). Zu den betroffenen Katzenrassen gehören Abessinier, Somali und Siam (1, 18). Etwa 14% der Hunde mit generalisierten entzündlichen Myopathien weisen einen Megaösophagus auf (14). Bei Patienten, die mit allgemeiner Schwäche, steifem Gang, Dysphagie oder diffuser Muskelatrophie vorgestellt werden, besteht Verdacht auf eine Myositis (14). Die Serum-Kreatinkinaseaktivität kann erhöht sein oder im Referenzbereich liegen, sodass ein unauffälliger Wert eine Myositis nicht ausschließt. Unter dem Begriff generalisierte entzündliche Myopathien werden diffuse Myopathien verschiedener Ursachen zusammengefasst, wobei es sich um Erkrankungen mit immunvermittelter (Polymyositis), infektiöser oder präneoplastischer Ätiologie handeln kann (14). Infektionen durch Protozoen, Rickettsien, Spirochäten und Pilze können mit einer Myositis einhergehen. Präneoplastische Syndrome unterscheiden sich von paraneoplastischen Syndromen hinsichtlich des zeitlichen Auftre- Tierärztliche Praxis Kleintiere 2/2013 Schattauer 2013

3 S. Mace et al.: Megaösophagus bei Hund und Katze 125 tens. Sie finden sich bei unentdeckten Kanzerosen. Zu den prä - neoplastischen Syndromen, die potenziell eine Myositis hervorrufen, zählen Bronchialkarzinom, Lymphom, myeloische Leukämie und Tonsillenkarzinom (14). Der bei Staupe auftretende Megaösophagus beruht auf einer Demyelinisierung (19). Neurologische Symptome können sich 1 3 Wochen oder sogar Monate nach der klinischen Erholung des Patienten entwickeln. Die Nervenschädigung wird durch eine entzündliche Reaktion auf die viralen Antigene in Neuronen und Gliazellen verursacht, aus der eine Schädigung der grauen Substanz und eine Demyelinisierung resultieren (20). Bei Hunden mit einer Hyperkeratose von Nasenspiegel und Pfotenballen besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer zentralnervösen Erkrankung (21). Der generalisierte Tetanus ist bei Hunden und Menschen eine bekannte Ursache für eine Dysfunktion der Speiseröhre (22). Zur klassischen Symptomatik gehört beim Hund ein steifer Gang, eine nach hinten weggestreckte oder nach dorsal eingerollte Rute, der Risus sardonicus (aufgerichtete Ohren, nach hinten gezogene Lefzen, Stirnbereich mit Hautfalten), ein Vorfall der dritten Augenlider, Enophthalmus, Trismus, Salivation und eine verstärkte Reaktion auf Stimuli (22). Im Rahmen der selten auftretenden Dysautonomie stellt der Megaösophagus einen häufigen Befund dar (23). Bei der Dysautonomie handelt es sich um eine idiopathische Erkrankung des autonomen Nervensystems von Hunden und Katzen mit vermuteter immunvermittelter Ursache. Sie betrifft alle Ganglien, sympathischen und parasympathischen Nerven in Form einer Schädigung des Nervenzellkörpers und einer Axondegeneration (24). Innerhalb von 1 7 Tagen reduziert sich die Funktion des autonomen Nervensystems dramatisch und es resultieren Obstipation, trockene Schleimhäute, Pupillenerweiterung, Nickhautvorfall, verzögerter Pupillarreflex, Bradykardie, areflexiver Anus und Atonie der Harnblase (23). Bei den Glykogenspeicherkrankheiten (GSD) handelt es sich um angeborene Störungen des Glykogenstoffwechsels (25). Beim Menschen werden acht GSD-Typen differenziert. Äquivalente Erkrankungen wurden beim Kleintier für die GSD I A (Glukose-6- Phosphatase-Mangel), GSD II (α-glukosidase-mangel), GSD III (Mangel am Glykogen-Debranching-Enzym Amylo-1,6-Glukosidase), GSD IV (Mangel am Glykogen-Debranching-Enzym für α-1,4-d-glukan) und GSD VII (Phosphofruktokinase-Mangel) beschrieben (26). Nur bei der GSD II, die beim Schwedischen Lappland-Hund dokumentiert ist, tritt ein Megaösophagus auf (25). Das gleichzeitige Vorliegen von Megaösophagus, anormalem Gangbild und Larynxparalyse weist auf den Larynxparalyse-Polyneuropathie-Komplex (LP-PNK) hin (13). Bei den meisten Hunden mit LP-PNK wird ein Megaösophagus diagnostiziert, der auf einer neurogenen Muskelatrophie beruht (13). Von dieser sind die Larynx- und die Skelettmuskulatur betroffen. Der LP-PNK wurde beim Dalmatiner, Leonberger, Pyrenäenberghund und Rottweiler beschrieben (13). In der Regel erfolgt die Vorstellung der Welpen im Alter zwischen 2 und 6 Monaten, während beim Leonberger die Erkrankung erst später, im Alter zwischen 1 und 9 Jahren, in Erscheinung tritt (13). Bei einer Zwergschnauzer-Familie wurde eine demyelinisierende Polyneuropathie beschrieben, wobei die Hunde in erster Linie eine respiratorische Dysfunktion in Verbindung mit Larynxparalyse und Dilatation des Ösophagus aufwiesen (27). Endokrine Ursachen Hypoadrenokortizismus und Hypothyreose sind mit einem re - versiblen Megaösophagus assoziiert. Patienten mit Hypoadrenokortizismus können aufgrund der Elektrolytimbalancen einen Mega ösophagus aufweisen. Elektrolytverschiebungen verändern das Membranpotenzial, was eine beeinträchtigte neuromuskuläre Funktion zur Folge hat. Zudem führt ein Kortisolmangel zu Muskelschwäche (28). Der Zusammenhang zwischen Megaösophagus und Hypothyreose ist noch nicht geklärt. Bei einigen Rassen mit einer Prädisposition für Megaösophagus und Larynxparalyse kommt eine Hypothyreose gehäuft vor (1, 29, 30). Ein Megaösophagus tritt bei 3% der hypothyreoten Hunde auf (29). Im Fall eines Hundes wurde die Rückentwicklung des Megaösophagus nach erfolgreicher Behandlung der Hypothyreose beschrieben (31). Eine Aspirations - pneumonie kann ein Sick Euthyroid Syndrome zur Folge haben, das unter Umständen fälschlicherweise als Hypothyreose diagnostiziert wird (29). Gastrointestinale Ursachen Zu den gastrointestinalen Erkrankungen im Zusammenhang mit einem Megaösophagus gehören Ösophagitis, Obstruktion der Speiseröhre, Magendilatation/-volvulus und Hiatushernie. Bei Katzen entwickelt sich ein sekundärer Megaösophagus durch eine Dysfunktion des Pylorus (1). Eine Entzündung der Speiseröhre stellt bei Patienten mit Megaösophagus einen häufigen Befund dar (1). Sie kann, muss aber nicht der Entwicklung eines Megaösophagus vorausgehen. Bei Patienten mit Ösophagitis entsteht der Megaösophagus sekundär durch chemische Reize oder obstruktionsbedingte Irritation. Refluxflüssigkeit aus dem Magen beinhaltet Magensäure, Pepsin, Gallensalze sowie Trypsin und alle diese Substanzen bewirken eine Entzündung und letztendlich eine herabgesetzte Motilität der Speiseröhre (7) ( Abb. 1). Eine Ösophagusobstruktion kann durch Fremdkörper, Neo - plasien, Strikturen oder Gefäßringanomalien verursacht werden. Fremdkörper führen zu einer partiellen oder kompletten mecha - nischen Obstruktion. Durch die spastische Peristaltik im Bereich des Fremdkörpers entstehen ein Gewebsödem und Schleimhautabrasionen. Wenngleich Fremdkörper im Ösophagus bei jedem (kleinen) Hund vorkommen können, besteht bei jungen Terriern offensichtlich eine erhöhte Inzidenz. Da es sich um Jungtiere han-

4 126 S. Mace et al.: Megaösophagus bei Hund und Katze Abb. 1 Röntgenologische Darstellung eines dilatierten Ösophagus (laterolateraler Strahlengang; Pfeile). Der Megaösophagus stellte eine Zufallsbefund dar. Bei dem Patienten wurde eine Ösophagitis in Verbindung mit einer chronischen Darmentzündung und gastrointestinalem Reflux diagnostiziert. (Abb. mit freundlicher Genehmigung von Dr. J. Kramer, Huntington Animal Hospital, Huntington Station, NY, USA) Fig. 1 Radiographic appearance of a dilated esophagus (lateral abdominal view; arrows). Megaesophagus was an incidental finding. This patient was diagnosed with esophagitis associated with chronic inflammatory bowel disease and gastrointestinal reflux. (Courtesy of Dr. J. Kramer, Huntington Animal Hospital, Huntington Station, NY, USA). delt, ist dafür möglicherweise eine verzögerte Reifung der Speiseröhre verantwortlich (7). Als Folge von Fremdkörpern oder chronischem gastroösophagealem Reflux können sich im Zuge von Heilungsvorgängen an der Schleimhaut Strikturen der Speiseröhre entwickeln (32, 33). Ösophagusschäden, die sich auf die Submukosa und die Muskelschicht erstrecken, verursachen entzündliche Reaktionen, die eine Kollagenablagerung und bindegewebige Strikturen zur Folge haben (32, 33). Eine extraluminale Obstruktion des Ösophagus findet sich am häufigsten bei Gefäßanomalien. Bei 95% der Patienten mit sekundärem Megaösophagus aufgrund einer Gefäßringanomalie liegt ein persistierender rechter Aortenbogen vor (34). Weitere Gefäßanomalien in Zusammenhang mit einem sekundären Megaösophagus sind eine persistierende rechte oder linke Arteria subclavia, ein doppelter Aortenbogen, eine persistierende rechte dorsale Aorta, ein linker Aortenbogen, ein rechtsseitiges Ligamentum arteriosum, aberrante Interkostalarterien und eine persistierende linke kraniale Hohlvene (34, 35). Hunde mit chronischer oder rezidivierender Magendilatation mit oder ohne Volvulus haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Megaösophagus (28). Bei diesen Hunden beruht der Megaösophagus auf einem verminderten Tonus des unteren Ösophagussphinkters (UÖS), der durch eine Kombination verschiedener Faktoren hervorgerufen wird: Ösophagitis durch chronischen gastroösophagealen Reflux, chronisch-intermittierende Obstruk - tion des UÖS, erhöhter intragastrischer und intraabdominaler Druck sowie verzögerte Magenentleerung (7, 28). Bei Patienten mit Hiatushernie liegt im Prinzip eine Obstruk - tion des Ösophagus vor. Beim Menschen wurden vier Typen an Hiatushernien beschrieben (10), wobei sich zwei davon auch beim Tier feststellen lassen. Typ 1 ist die gleitende Hernie, bei der es zu einer intermittierenden kranialen Verlagerung des abdominalen Ösophagus, des UÖS und der Kardia durch den Hiatus kommt (10). Typ 2 stellt die paraösophageale Hernie dar. Hier bleibt der gastroösophageale Übergang in seiner natürlichen anatomischen Position, während der Magen und andere Abdominalorgane über einen Defekt neben dem ösophagealen Hiatus in das Mediastinum gelangen (10). Paraneoplastische Ursachen In einer Studie wiesen 40% der Hunde mit einem Thymom einen Megaösophagus auf (36). Bei Hunden und Katzen mit MG beträgt die Inzidenz eines Thymoms 3% bzw. 26% (16, 18). Beim Menschen führt ein Thymom zur verstärkten Bildung von CD4 + /CD8 + T-Zellen bei gleichzeitigem Mangel an antigenpräsentierenden Zellen, deren Funktion die negative Selektion von T-Zellen ist. Aus dieser Kombination resultiert eine Autoimmunerkrankung (37). Die Prognose für einen Hund mit nicht resezierbarem Thymom, MG und Megaösophagus ist schlecht. Eine komplette Resektion des Thymus kann jedoch zu einer Rückbildung des Megaösophagus und einer Verringerung des AChR-Antikörpertiters führen (8, 38). Toxische Ursachen Zu den toxischen Substanzen, die einen Megaösophagus hervorrufen können, gehören Blei, Organophosphate und Schlangengifte (3, 28). Die Exposition gegenüber geringen Bleimengen führt zu abdominalen Schmerzen, Erbrechen, Diarrhö und Megaösophagus (39). Zu einer Bleiintoxikation kann es durch Aufnahme von Batterien, Angelschnurgewichten, Farbe auf Bleibasis, Linoleum, Lötmaterial oder bleihaltigen Materialien für Sanitärinstallationen kommen. An eine Organophosphatvergiftung ist zu denken, wenn ein Patient gleichzeitig Schwäche und eine Kleinhirnsymptomatik aufweist (40). Organophosphate finden sich in Flohschutzhalsbändern und insektiziden Präparaten. Sie gehen eine irreversible Bindung mit Azetylcholin ein und verursachen eine cholinergische Krise (Salivation, Tränenfluss, Harn- und Kotababsatz). Das Gift der in Australien vorkommenden Tigerotter führt zu einer rasch progressiven Myopathie der Skelettmuskulatur (3). Bei nicht tödlich verlaufenden Vergiftungen kehrt in 75% der Fälle die normale Ösophagusfunktion zurück (3). Tierärztliche Praxis Kleintiere 2/2013 Schattauer 2013

5 S. Mace et al.: Megaösophagus bei Hund und Katze 127 Diagnose Bildgebende Diagnostik In den meisten Fällen lässt sich der Megaösophagus durch eine röntgenologische Untersuchung des Thorax diagnostizieren (1, 3). Häufigster Befund ist ein auffälliger, dilatierter Ösophagus, der mit Luft oder Nahrungsbrei gefüllt sein kann (2) ( Abb. 2). Das Ausmaß der Ösophagusdilatation erlaubt keine diagnostischen Rückschlüsse auf die Ätiologie der Erkrankung (2). Zu den zugrunde liegenden Ursachen, die radiologisch nachweisbar sind, gehören Neoplasien, Fremdkörper, Gefäßringanomalien, Magendilatation/-volvulus und Hiatushernie. Die physiologische Position der Trachea in der Mittellinie schließt eine Gefäßringanomalie nicht aus. Eine fokale Abweichung der Trachea nach links nahe der kranialen Herzgrenze auf einer dorsoventralen oder ventrodorsalen Röntgenaufnahme ist bei jungen Hunden, die nach Aufnahme fester Nahrung regurgitieren, ein verlässliches Zeichen für einen persistierenden rechten Aortenbogen (34, 35). Zeigt sich radiologisch ein Megaösophagus in Verbindung mit einer Aspirations - pneumonie oder einer Erweiterung von Magen, Dünndarm oder Harnblase, besteht Verdacht auf eine Dysautonomie (23). Eine Dilatation der Speiseröhre kann auch bei Aufregung, Aerophagie, im Rahmen einer Allgemeinanästhesie und bei Erbrechen auftreten (2). Ergibt die röntgenologische Untersuchung zweifelhafte Befunde hinsichtlich eines vorliegenden Megaösophagus, kann eine Kontrastdarstellung mit Bariumsulfat eine Dilatation und mechanische Obstruktion bestätigen. Barium reichert sich im erweiterten Ösophagus an. Eine lokale Einengung der Speiseröhre im Bereich der Herzbasis weist auf eine Gefäßringanomalie hin (1, 34). Der diagnostische Nutzen einer Röntgenkontrastuntersuchung sollte jedoch gegen das Risiko einer Aspiration von Kontrastmittel abgewogen werden. Die Fluoroskopie untersucht die Motilität des Pharynx sowie das Vorliegen und die Intensität der Ösophagusperistaltik. Dieses diagnostische Verfahren ist jedoch zur Diagnose des Megaösophagus nicht erforderlich und steht auch nicht allgemein zur Verfügung. In Fällen von MG oder Ösophagitis kann es hilfreich sein. Die MG kann selektiv die Muskulatur von Pharynx und Speiseröhre betreffen, ohne dass auffälligere klinische Symptome vor - liegen. Auch bei einer leichten Ösophagitis ist die Fluoroskopie zum Nachweis einer Hypomotilität der Speiseröhre möglicherweise dia gnostisch wertvoller als eine Kontrastmitteluntersuchung. Eine Indikation für die Ösophagoskopie besteht im Rahmen der Diagnostik eines Megaösophagus nur selten. Das Verfahren kann jedoch bei Verdacht auf eine Obstruktion oder Refluxösophagitis hilfreich sein (34) ( Abb. 3). Mittels Ösophagoskopie lässt sich gegebenenfalls eine Ösophagusstriktur aufgrund einer Gefäßring anomalie nachweisen, die Art dieser Anomalie aber nicht differenzieren (34). Abb. 2 Röntgenologische Darstellung eines dilatierten Ösophagus (Pfeile): röntgendichte Ösophaguswand und erweitertes Lumen mit Darstellung von Luft im thorakalen und abdominalen Abschnitt der Speiseröhre Fig. 2 Radiographic appearance of a dilated esophagus (arrows). Note the radiopaque walls of the esophagus and luminal dilation with air on both sides of the diaphragmatic silhouette. Abb. 3 Endoskopische Darstellung eines Ösophagus nach endoskopischer Entfernung eines im distalen Abschnitt feststeckenden Kauknochens. Multifokal bestehen ausgeprägte Schleimhauterosionen. Die Behandlung des Terriers erfolgte mit flüssigem Sucralfat und Breitspektrumantibiotika. Bei einer endoskopischen Kontrolluntersuchung war keine Striktur nachweisbar. Fig. 3 Endoscopic appearance of the esophagus following endoscopic retrieval of a rawhide that had been lodged in the distal esophagus. Not the severe multifocal mucosal abrasions. The patient (a terrier) was treated with liquid sucralfat and broad spectrum antibiotics. Fortunately, follow-up endoscopy revealed that no stricture developed.

6 128 S. Mace et al.: Megaösophagus bei Hund und Katze Labordiagnostik 1 Proben können nach Rücksprache auch an lokale veterinärmedizinische Labors geschickt werden, die die Weiterleitung der Proben an dieses Labor in den USA übernehmen. 2 In Deutschland als Tensilon -Test bekannt. Bei allen Patienten mit Regurgitieren oder Verdacht auf einen Megaösophagus sollte ein komplettes Blutbild angefertigt und eine klinisch-chemische Blutuntersuchung (inkl. CK-Aktivität) sowie eine Harnanalyse durchgeführt werden. Im Fall von Patienten mit erworbenem Megaösophagus sollte zusätzlich der AChR-Anti - körpertiter bestimmt werden. Diesen Test führt das Comparative Neuromuscular Laboratory in der School of Medicine an der Universität von Kalifornien in San Diego durch. Informationen zum Probenversand sind unter erhältlich. 1 Eine Behandlung mit Kortikosteroiden in immunsuppressiver Dosierung über mehr als 7 10 Tage reduziert den AChR- Antikörpertiter, sodass empfohlen wird, die Blutprobe für den Antikörpernachweis vor dieser Therapie zu entnehmen (41). Weitere diagnostische Maßnahmen richten sich nach der Anamnese, den klinischen sowie den bisherigen labordiagnostischen Befunden (1). Die Diagnostik verfolgt das Ziel herauszufinden, ob dem Megaösophagus eine therapierbare Erkrankung zugrunde liegt. So gibt es beispielsweise für MG, Hypothyreose, Hypoadrenokortizismus, Polymyositis und Bleivergiftung eine spezifische Therapie, während im Fall des idiopathischen Megaösophagus nur eine unterstützende, symptomatische Behandlung möglich ist. Wenngleich Blutbild, klinisch-chemisches Profil und Befunde der Harnuntersuchung keinen eindeutigen Rückschluss auf eine MG erlauben, lassen sich damit andere Ursachen für Muskelschwäche ausschließen oder Hinweise auf Begleiterkrankungen ableiten (15). Eine erhöhte CK-Aktivität tritt bei einer Muskelschädigung im Rahmen einiger Myopathien (entzündlich, nekro - tisierend und dystrophisch) sowie bei Muskeltraumen auf; bei Patienten, die längere Zeit gehunfähig sind, und nach intramuskulären Injektionen kann eine geringgradige Steigerung vorliegen (42). Die definitive Diagnose einer MG erfordert die Bestimmung des AChR-Antikörpertiters (8). Dieser Test eignet sich jedoch nicht zum Nachweis einer kongenitalen MG, da dieser Erkrankung strukturelle oder funktionelle Veränderungen der AChR zugrunde liegen und keine immunvermittelte Schädigung. Deshalb können bei Hunden und Katzen mit kongenitaler MG keine zirkulierenden AChR-Antikörper nachgewiesen werden (2, 8). In der Zukunft wird die Diagnose der kongenitalen MG auf der Muta - tionsanalyse von Kandidatengenen beruhen. Die Applikation von Edrophoniumchlorid, eines kurz wirksamen Cholinesterasehemmers 2, kann dazu dienen, die Verdachts - diagnose einer kongenitalen oder erworbenen MG zu bekräftigen (8). Vor der Injektion wird der Patient bis zur Erschöpfung bewegt. Die bei MG auftretende Erschöpfung manifestiert sich durch allgemeine Schwäche, steifen Gang, Kollaps, inspiratorischen Stridor oder einen reduzierten Palpebralreflex (43). Nach Eintritt des Erschöpfungszustandes wird Edrophoniumchlorid intravenös appliziert (0,1 0,2 mg/kg) (8). Eine positive Reaktion zeigt sich in Form einer verbesserten Muskelkraft. Dazu kommt es in der Regel innerhalb von 30 Sekunden nach der Edrophonium-Injektion und die Schwäche kehrt innerhalb von 5 Minuten zurück. Die vorübergehende Verbesserung der allgemeinen Muskelkraft weist auf eine MG hin, ist aber nicht beweisend dafür (8). Das Ausmaß des Megaösophagus wird durch diesen Test nicht beeinflusst. Es kann jedoch mittels Fluoroskopie nach Applikation von Kontrastmittel eine Verbesserung der Motilität festgestellt werden. Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie und Hyponatri - ämie mit oder ohne gleichzeitige normochrome, normozytäre aregenerative Anämie weisen auf eine Hypothyreose hin (44). In den meisten Fällen bestätigen eine verminderte T 4 -Konzentration, ein erhöhter TSH-Wert und eine geringe Konzentration an freiem T 4 die Diagnose der Hypothyreose (44). Bei Hunden mit einem klassischen oder atypischen Hypoadrenokortizismus kann ein Megaösophagus auftreten. Hyperkaliämie und Hyponatriämie sind Hinweise für einen klassischen Hypoadrenokortizismus. Die definitive Diagnose eines Hypoadrenokortizismus lässt sich nicht anhand des Natrium-Kalium-Verhältnisses stellen, wenngleich Studien zufolge ein Wert < 15 die Diagnose eher bestätigt als ein Natrium-Kalium-Verhältnis von 27 : 1 (45). Die Diagnose eines klassischen und atypischen Hypoadrenokortizismus erfolgt mithilfe des ACTH-Stimulationstests (45). Kernhaltige Erythrozyten ohne Anämie oder eine basophile Tüpfelung der roten Blutkörperchen deutet auf eine Bleivergiftung hin. Diese Veränderungen entstehen beim Transport des Bleis in das Knochenmark (46). Der Bleinachweis kann über veterinär - medizinische Labors erfolgen. Eine Organophosphatvergiftung kann durch Bestimmung der Cholinesterase-Aktivität in einer Vollblutprobe ausgeschlossen werden. Eine Aktivität von weniger als 25 50% des physiologischen Werts lässt auf eine Organophosphatvergiftung schließen (47). Als weitere diagnostische Untersuchungen kommen in Betracht: Bestimmung des Antikörpertiters für Toxoplasma gondii, Neospora caninum, Borrelia burgdorferi, Ehrlichia canis und Rickettsia rickettsii; Elektromyographie; Messung der Nervenleit - geschwindigkeit; histologische Untersuchung von Muskel- und Nervbioptaten zum Ausschluss von myo- und neuropathischen Erkrankungen. Atropin-, Histamin- oder Pilocarpintest können durchgeführt werden, um eine Dysautonomie auszuschließen (1, 2, 9, 13, 14, 23, 48). Ein fehlender Anstieg der Herzfrequenz nach intravenöser (0,02 mg/kg) oder subkutaner (0,04 mg/kg) Applikation von Atropin weist auf eine Dysautonomie hin (23). Bei Einsatz des intradermalen Histamintests (0,01375 mg pro Hund) spricht eine ausbleibende Quaddelbildung und Rötung innerhalb von 15 Minuten für eine Dysautonomie (23). Bei Katzen ist der Histamintest von eingeschränktem Nutzen, da sich Reaktion von Katzen mit bzw. ohne Dysautonomie nicht signifikant unterscheidet (24). Kommt es nach lokaler Applikation einer 1%igen Pilo - carpinlösung am Auge nicht zu einer Miosis, kann die Verdachtsdiagnose Dysautonomie gestellt werden (23). Tierärztliche Praxis Kleintiere 2/2013 Schattauer 2013

7 S. Mace et al.: Megaösophagus bei Hund und Katze 129 Behandlung Die Behandlung von Patienten mit idiopathischem Megaösophagus erfolgt im Wesentlichen als unterstützende und symptoma - tische Therapie mit regelmäßiger Nachuntersuchung. Ratsam ist eine röntgenologische Untersuchung des Thorax, um das Fortschreiten der Ösophagusdilatation zu überprüfen und Anzeichen einer Aspirationspneumonie zu erkennen. Patienten mit erworbenem sekundärem Megaösophagus erhalten neben der symptomatischen Therapie eine spezifische Behandlung, die sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung richtet. Medikamente sollten in flüssiger Form (nicht als Tabletten) verabreicht werden, damit sie leichter in den Magen gelangen und nicht im Ösophagus verbleiben. Letztgenanntes kann zur Irritation der Speiseröhre und zu subtherapeutischen Wirkstoffspiegeln führen. Umgekehrt kommt es möglicherweise zu einer Überdosierung, wenn im Ösophagus angesammelte Medikamente den Magen erreichen. Unterstützende und symptomatische Therapie Ernährung Die Ernährung muss den Nährstoffbedarf sicherstellen und das Regurgitieren minimieren. Dies lässt sich durch Verabreichung kleiner, hochkalorischer Mahlzeiten erreichen, wobei sich der Patient während der Fütterung in aufrechter Position befindet ( Abb. 4). In dieser Position erleichtert die Schwerkraft die Be - förderung der Nahrung in den Magen (1). Die optimale Konsistenz des Futters zur Minimierung des Regurgitierens variiert von Patient zu Patient, sodass hier experimentiert werden sollte (1). Bei schwachen Tieren sowie bei Patienten, bei denen sich das Regurgitieren nicht auf andere Weise kontrollieren lässt, kann eine enterale Ernährung erforderlich sein (8). In diesen Fällen sollte eine Magensonde gelegt werden (15). Nach klinischer Erfahrung der Autoren eignen sich PEG-Sonden (PEG = perkutane endoskopische Gastrotomie) oder sog. Low Profile Gastrostomy Tube Devices (LPGD). 3 Nasoösophageale oder Ösophagussonden werden nicht empfohlen, da sie das Volumen des Regurgitierten erhöhen und so das Risiko einer Aspirationspneumonie steigern. Behandlung bei sekundären Komplikationen Aspirationspneumonie und Ösophagitis sind die häufigsten Komplikationen des Megaösophagus (1). Bei einer Aspirationspneumonie sollte ein Breitspektrumantibiotikum verabreicht werden (8). Eine bakteriologische Untersuchung einer Tracheal- oder 3 Hierbei handelt es sich um eine direkt auf der Haut endende Magensonde, die an ihrer Spitze einen Ballon aufweist, der von außen mit 5 10 ml destilliertem Wasser gefüllt bzw. entleert werden kann. Dies verhindert einerseits ein Herausrutschen der Sonde und ermöglicht andererseits ein einfaches Auswechseln der Sonde ohne Narkose. Die Sonden werden meist im Anschluss an eine PEG-Sonde gelegt und daher auch als Austauschsonden bezeichnet. Abb. 4 Dieser Stuhl wurde vom Besitzer eines Hundes mit Mega - ösophagus angefertigt. Er unterstützt die Fütterung des Hundes in aufrechter Position und sorgt dafür, dass das Tier postprandial in aufrechter Position bleibt. Fig. 4 This specially made feeding chair was designed by an owner of a megaesophagus patient. The chair aids in feeding and in maintaining a postprandial upright position. Bronchoalveolarspülprobe mit Resistenztest hilft bei der Auswahl des Antibiotikums, doch sollten dabei die Risiken bei der Probengewinnung Berücksichtigung finden. Eine Ösophagitis kann innerhalb von 1 3 Wochen zu einer Striktur der Speiseröhre führen, weshalb darauf geachtet werden sollte, eine weitere Schädigung der Schleimhaut zu vermeiden und ihre Heilung zu ermöglichen (33). Es empfiehlt sich die Applika - tion von flüssigem Sucralfat, da es sich an die erodierte Schleimhaut heftet und so deren Heilung unterstützt (1, 33). Bei einem Megaösophagus als Folgeerscheinung einer Ösophagitis ist die Beseitigung der Ursache für den gastroösophagealen Reflux entscheidend für eine Besserung. Antazida (z. B. Kalziumkarbonat), H 2 -Rezeptoren-Blocker und Protonenpumpenhemmer werden eingesetzt, um die Azidität des Mageninhalts zu verringern, und können eine durch gastroösophagealen Reflux ausgelöste Ösophagitis verhindern (33). Motilitätsfördernde Wirkstoffe (z. B. Metoclopramid, Cisaprid) sind nach derzeitigen Erkenntnissen bei Hunden mit Megaösophagus nicht von Nutzen, doch kann ihr Einsatz bei Katzen mit dieser Erkrankung sinnvoll sein. Grund dafür sind die anatomischen Unterschiede zwischen Hund und Katze sowie die Wirk - mechanismen dieser Substanzen. Metoclopramid und Cisaprid wirken auf die glatte, nicht aber auf die quergestreifte Muskulatur. Der Ösophagus des Hundes weist auf seiner gesamten Länge quergestreifte Muskulatur auf (1, 33). Bei Katzen findet sich im distalen Ösophagus glatte Muskulatur, sodass Cisaprid bei ihnen die Motilität der unteren Speiseröhre verbessern kann (33, 49). Der Einsatz von Metoclopramid und Cisaprid ist bei Hunden mit Megaösophagus nicht ratsam, weil diese Wirkstoffe den Tonus des unteren Ösophagussphinkters erhöhen, was die Entleerung der Speiseröhre verzögert und das Regurgitieren fördert (42, 49 52). Ein für den

8 130 S. Mace et al.: Megaösophagus bei Hund und Katze Hund geeigneterer Wirkstoff ist Bethanechol, von dem nachgewiesen wurde, dass er durch Stimulation cholinerger Rezeptoren die quergestreifte Ösophagusmuskulatur zu Kontraktionswellen anregt (1). Erworbener sekundärer Megaösophagus Der Behandlung von Tieren mit erworbenem sekundärem Mega - ösophagus liegt eine definitive Diagnose zugrunde. Beispielsweise stellen für Patienten mit einem Megaösophagus aufgrund einer MG Cholinesterasehemmer den Eckpfeiler der Behandlung dar (8). Wenn bei einem Tier eine MG durch Nachweis eines AChR- Antikörpertiters definitiv diagnostiziert wurde und Pyridostigmin zur Kontrolle der klinischen Symptomatik nicht ausreicht, sind weitere Wirkstoffe indiziert. Dazu zählen niedrig dosiertes Prednison (nicht in immunsuppressiver Dosierung, da dies die Schwäche verstärken kann) oder Immunsuppressiva wie Azathioprin, Mykophenolatmofetil oder Cyclosporin (53). Wenngleich eine Behandlung mit Cholinesterasehemmern den AChR-Antikörpertiter nicht absinken lässt, kommt es bei vielen Hunden mit erworbener MG (wenn sie keinen ausgeprägten Megaösophagus mit Aspira - tionspneumonie entwickeln und daran sterben) bei fehlender Immunsuppression zu einer spontanen Remission (54). Vor Einsatz einer immunsuppressiven Therapie sollten eine Lungenentzündung oder andere Infektionserkrankungen komplett ausgeheilt sein. Prognose Die Prognose bei Patienten mit Megaösophagus hängt von der zugrunde liegenden Ätiologie und dem Vorliegen von Komplikationen ab. Aspirationspneumonie, Dehydratation und Mangelernährung können die Prognose deutlich verschlechtern. Im Fall des kongenitalen Megaösophagus besteht eine vorsichtige bis schlechte Prognose, doch kann sich die Motilität des Ösophagus mit dem Wachstum des Tieres bis zum Alter von einem Jahr verbessern (7, 10). Grund für die schlechte Prognose beim kongenitalen Mega - ösophagus sind der Mechanismus dieser Erkrankung, eine fehlende spezifische Therapie sowie die häufig auftretende Komplikation einer Aspirationspneumonie. Auch beim erworbenen idiopathischen Megaösophagus ist die Prognose im Allgemeinen vorsichtig bis schlecht, da viele dieser Patienten an einer Aspirationspneumonie und Mangelernährung leiden. Morbidität und Mortalität hängen von Ausmaß und Art der Grunderkrankung sowie der Compliance der Tierbesitzer ab (1). Wenn keine schwere Aspira - tionspneumonie oder ein Thymom vorliegt, können im Fall der erworbenen MG bei frühzeitiger Diagnose und adäquater Behandlung gute Erfolge erzielt werden (53). Auch eine spontane Remission der erworbenen MG mit Rückgang des Megaösophagus ist im Verlauf von durchschnittlich 6 Monaten möglich (54). Viele Hunde mit MG sterben jedoch innerhalb der ersten Monate nach Diagnosestellung an einer Aspirationspneumonie, sodass insgesamt eine vorsichtige Prognose gestellt werden muss. Außer bei der akuten fulminanten Form der Myasthenie (55) besteht kein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der MG und der Wahrscheinlichkeit einer Remission (54). In einer Studie kam es bei 39% der Hunde mit immunvermittelter Polymyositis bei kontinuierlicher medikamentöser Behandlung zu einer klinischen Verbesserung des Megaösophagus (14). Allerdings haben eine frühzeitige Diagnose und eine bald einsetzende, adäquate Behandlung größte Bedeutung für ein gutes klinisches Resultat. Die Untersuchung von Muskelbioptaten im Frühstadium der Erkrankung zur Stellung einer Diagnose ist entscheidend. Bei Patienten mit prä- und paraneoplastischer Myositis besteht wegen des zugrunde liegenden malignen Tumorgeschehens eine schlechte Prognose (14). Die Dysautonomie verläuft progressiv mit einer Überlebensrate von < 25% bei Katzen im Alter von über 18 Monaten (24). Als prognostischer Indikator gilt das Ansprechen auf die Behandlung (z. B. Beibehaltung des Körpergewichts bei oraler Ernährung, Harn- und Kotkontinenz) innerhalb von 7 10 Tagen (24). Schlussfolgerung Der Megaösophagus kommt bei Hunden häufiger vor als bei Katzen. Das häufigste klinische Symptom zum Zeitpunkt der Vorstellung ist Regurgitieren. Die Diagnose wird radiologisch gestellt und das Vorliegen einer Grunderkrankung sollte durch geeignete dia - gnostische Maßnahmen abgeklärt werden. Der Nachweis eines idiopathischen Megaösophagus erfolgt durch Ausschlussdiagnose. Wenn keine primäre Ursache des Megaösophagus identifiziert werden kann, beschränkt sich die Therapie auf eine unterstützende Behandlung. Die Prognose für Patienten mit Megaösophagus hängt davon ab, ob eine Aspirationspneumonie vorliegt und welche Grunderkrankung besteht. Literatur 1. Washabau RJ. 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