Die Erfolgsgeschichte von Glivec was bedeutet sie für Patienten mit chronisch myeloischer Leukämie (CML)?

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1 Die Erfolgsgeschichte von Glivec was bedeutet sie für Patienten mit chronisch myeloischer Leukämie (CML)? Vorgeschichte Die chronisch myeloische Leukämie beginnt, wie der Name sagt, in der Regel chronisch, oft klinisch unbemerkt, geht jedoch bei allen Patienten im Lauf der Zeit in eine akute Form über, die ohne Therapie tödlich verläuft. Die CML ist einzigartig, weil ihre Ursache so genau geklärt werden konnte, dass eine spezifische Therapie, die sich ausschliesslich gegen die leukämischen Zellen richtet, d.h. gesunde Zellen verschont, entwickelt werden konnte. Typisch für die CML ist eine Vermehrung der weissen Blutkörperchen der Granulozytenreihe (= Bakterienfresser). Wenn diese sich teilen, d.h., wenn sich die Erbsubstanz verdoppelt, und für die Teilung in würstchenförmige Gebilde (Chromosomen) konzentriert wird, erkennt man im Färbepräparat eine für CML typische Veränderung: Eines der beiden 22. Chromosomen hat einen verkürzten Arm. Dieses in Philadelphia entdeckte abnorme Chromosom 22 ist das Resultat eines gleichzeitigen Bruches von Chromosom 22 und 9 mit anschliessendem Austausch der Bruchstücke, wie hier dargestellt: a) Die normalen Chromosomen 9 und 22. Am Ende des Chromosoms 9 befindet sich ABL, ein nach seinem Entdecker Ableson benanntes Gen. Das Chromosom 22 enthält eine empfindliche Region, in welcher häufig Chromosomenbrüche auftreten, die sog. Break Point cluster Region, oder BCR. 1

2 b) Gleichzeitiger Bruch von Chromosom 9 und 22 und Austausch der Bruchstücke (Translokation) c) Das neu entstandene, verkürzte Chromosom 22 (Philadelphia (Ph) Chromosom) und das leicht verlängerte Chromosom 9. Die Folge dieser Translokation ist eine falsche Aufreihung des Erbmaterials. Es entsteht ein neues Gen, das im normalen Erbgut nicht vorkommt: BCR-ABL 2

3 d) Das Philadelphia - Chromosom im Rahmen eines gefärbten Chromosomen-Präparates einer weiblichen Patientin (zwei xchromosomen) mit CML Das neu entstandene Gen BCR-ABL ist im Unterschied zu normalen Genen, die nur im Bedarfsfall angeschaltet werden unkontrolliert aktiv und veranlasst die Überproduktion eines Stoffes, der für die leukämische Zellvermehung verantwortlich ist: Tyrosinkinase. Die Entdeckung dieser Tyrosinkinase war ein Meilenstein in der Krebstherapie, die in erster Linie CML-Patienten zugute kommt: Durch Hemmung (Inhibition) dieser Tyrosinkinase kann die Krankheit aufgehalten und manchmal gestoppt werden. Der erste klinisch angewandte Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) heisst mit Markennamen Glivec (Internationale Sachbezeichnung = imatinib). Vor der Einführung von Glivec war die CML nur durch Stammzelltransplantation von einem gesunden Spender heilbar. In den 1990-er Jahren kamen Interferon-α Spritzen als teilweise erfolgreiche CML-Therapie auf. Weil diese nicht bei allen Patienten wirkten und starke Nebenwirkungen hatten, wurden sie vom aufkommenden Glivec verdrängt. GLIVEC Die ersten Erfolge waren verblüffend. Bei 2/3 der Patienten verschwanden alle Krankheitszeichen; das Blutbild normalisierte sich, dann verschwand das Ph-chromosom und zuletzt sank auch das BCR-ABL auf einen international festgelegten minimalen Messwert. Dank Glivec wurde vielen Patienten eine Stammzelltransplantation erspart. Warum nicht allen? 3

4 Grenzen der Glivec - Therapie Bei manchen Patienten muss Glivec wegen Nebenwirkungen abgesetzt werden, obschon diese unvergleichlich geringer sind als jene der herkömmlichen Krebstherapie. Starker Abfall der Blutwerte ist zwar selten, kann aber zum Absetzen zwingen. Etwa ein Drittel der Patienten spricht ungenügend auf Glivec an, vor allem Patienten im vorgerückten Stadium. Mehrere Studien haben sich mit der Frage befasst, ob man den Glivec - Effekt voraussagen kann. Bei folgenden Zeichen ist langfristig die Heilung der CML mit Glivec unwahrscheinlich: Stark vergrösserte Milz Vermehrung einer Unterform der weissen Blutkörperchen (Basophile) Vorhandensein gewisser Chromosomen-Anomalien zusätzlich zum Ph- Chromosom Gen-Mutationen innerhalb von BCR-ABL, von denen T315l die schlechteste Prognose hat Ungenügendes Ansprechen auf Glivec innerhalb der ersten drei Monate trotz regelmässiger Einnahme des Medikamentes Neue Tyrokinase-Inhibitoren Die Erkenntnis der Mängel von Glivec gab Anlass zur Entwicklung weiterer Substanzen mit Tyrosinkinase-hemmender Wirkung. Zum Teil haben sie schon einen Markennamen, sind also im Handel erhältlich, zum Teil sind sie erst für klinische Studien an Patienten erhältlich (internationale Sachbezeichnung), oder sind noch experimentell, d.h. nur unter bestimmten Bedingungen klinisch anwendbar. Tyrokinase-Inhibitoren Markenname CH/EU Glivec Tasigna Sprycel Internat.Sachbezeichung Vorklinische Substanz imatinib nilotinib dasatinib bosutinib ponatinib DCC Wie in der Tabelle gezeigt, sind heute Tasigna und Sprycel als neue Tyrokinase-Inhibitoren im Handel erhältlich. Ihre Überlegenheit vor allem ihr rascherer Wirkungseintritt gegenüber Glivec wurde in vielen Studien belegt. Sie ist so überzeugend, dass Tasigna und Sprycel heute auch als Ersttherapie empfohlen werden, d.h. nicht erst bei Glivec - Versagen. Welches von beiden soll bevorzugt werden? 4

5 Beide Medikamente haben ein ähnliches Nebenwirkungsprofil: Müdigkeit, Magen - und Darmprobleme, Absinken der Blutwerte, Wassereinlagerung in die Gewebe z.b. auch im Brustfellraum, Hautausschläge, selten schwere Störungen der Herzfunktion. Tasigna kann bei vorbestehender Bauchspeicheldrüsen-Entzündung gefährlich sein. Sprycel ist nicht nur bei der klassischen CML wirksam, auch bei Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie mit positivem Philadelphia-Chromosom ist es laut neuen Studien wirksam. Weder Tasigna noch Sprycel vermögen Zellen mit der gefürchteten T315l Mutation zu beseitigen. Gegen diese ist nur der neue Tyrosinkinase-Inhibitor posatinib wirksam. Der neueste Tyrokinase-Inhibitor DCC 3036 ist ebenfalls wirksam gegen T3151- positive CML-Zellen. Zudem ist dieser Wirkstoff auch bei CML im fortgeschrittenen Stadium erfolgversprechend, im Unterschied zu den anderen Tyrosinkinase-Inhibitoren. Müssen Tyrosinkinase-Inhibitoren lebenslänglich eingenommen werden? Schon kurz nach der Einführung von Glivec wurde klar, dass nach dessen Absetzen BCR-ABL wieder ansteigt. Auch bei Patienten, die unter Glivec über viele Jahre keinen Rückfall der CML erlitten, wurde nach Absetzen BCR- ABL wieder positiv. Somit wird heute weiterhin von einem Absetzen der Tyrosinkinase-Inhibitoren abgeraten. Wo versteckt sich BCR-ABL? BCR-ABL bleibt in ruhenden CML Stammzellen, die sich nicht teilen, unbemerkt, aber nicht leblos. Es wurde sogar gezeigt, dass Glivec die ruhenden Stammzellen in ihrem Schlafzustand schützt. Wenn solche Stammzellen einer Maus gespritzt werden, verursachen sie das Vollbild der CML. D.h., der grösste Nachteil aller Tyrosinkinase-Inhibitoren ist ihre fehlende Wirksamkeit gegen die CML-Stammzelle. Wie kann man CML-Stammzellen eliminieren? Wie erwähnt, wurden vor der Glivec -Aera Patienten mit subcutanen Interferon-α - Spritzen behandelt. Interessanterweise fand man, dass viele dieser Patienten zu Langzeit-Überlebenden wurden, bei denen heute keine Krankheitszeichen mehr nachweisbar sind, auch Jahre nach dem Absetzten von Interferon-α. Man nimmt an, dass Interferon-α auch die leukämischen CML- Stammzellen zerstört. Es ist darum als Therapie zusätzlich zu einem Tyrosinkinase-Inhibitor wiederentdeckt worden. Weil die neuen Interferonα-Präparate weniger Nebenwirkungen haben und nur noch einmal wöchentlich in halber Dosierung gespritzt werden müssen, greifen viele Behandlungszentren wieder darauf zurück. Die Kombination von einem Tyrosinkinase-Inhibitor mit Interferon-α könnte die Therapie der Zukunft werden, weil damit einerseits die CML spezifisch behandelt, andrerseits die CML-Stammzelle eliminiert wird. 5

6 Trotz all diesen medikamentösen Neuerungen hat die Stammzelltransplantation von einem allogenen gesunden Spender nicht ausgedient, in den Transplantationskliniken liegen wieder mehr Patienten mit CML, die auf Tyrosinkinase-Inhibitoren zu wenig angesprochen haben. Eine Fremdspendersuche würde aber erst unternommen, wenn die Transplantation die einzig erfolgversprechende Therapie wäre und der Patient keinen Familienspender hat. Das Allerneueste Die Forschung sucht weiter nach alternativen Therapiemöglichkeiten, es werden laufend Neuigkeiten publiziert. So entpuppte sich z.b. ein Beruhigungsmittel pimozide zufällig als aktiv gegen CML- Zellen, auch solche mit bösartigen Mutationen. Oder in einem Mausmodell erwies sich eine Fettsäure-ähnliche Substanz delta12-prostaglandin J3 als wirksam gegen leukämische Stammzellen der CML und anderer Leukämieformen. Auch wenn noch unbekannt ist, ob sich solche Substanzen klinisch bewähren werden, ist es gut zu wissen, dass vielerlei Bemühungen in Gang sind, um die Heilungsaussichten für CML-Patienten zu verbessern. 6

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