WUNDFIBEL-KEH Das moderne Wundmanagement

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1 WUNDFIBEL-KEH Das moderne Wundmanagement

2 INHALTSVERZEICHNIS Seite Vorwort 3 1. Genese chronischer Wunden Wundheilungsstörungen Ernährung Decubitus Das diabetische Fußsyndrom Das Ulcus cruris 8 2. Die optimierte Wundbehandlung Therapieziel Kausale Überlegungen Wundreinigung 9 3. Wundheilungsphasen Exsudative Phase Inflammation Proliferative Phase Granulation Reparative Phase Epithelisierung 9 4. Der Verbandswechsel Standard Wundversorgung / Verbandswechsel Der schmerzhafte Verbandswechsel Standard Kompressionsverband Hautpflege Was sollte gemieden werden Lokale Gabe von Antibiotika/Farbstoffen Desinfektion Trockene und unphysiologische Wundbehandlung Wundauflagen und Verbandmittel Voraussetzungen für die ideale Wundauflage Alginate Kollagenfaserverbände Aktivkohleverbände Hydrogele Hydrokolloide Hydropolymer-Verbände Geschlossenporige Schaumstoffkompressen Hydrokapillarverband Imprägnierte Gazen Kompressen Semipermeable Wundfolien Antiseptika Proteolytische Enzyme Therapieoptionen Vakuumversiegelung Biochirurgie Ernährung Mangel und Fehlernährung Mikronährstoffliste Klassifikation des Diabetischen Fußsyndrom Schmerzkalender Anhang Produktliste Anhang Behandlungsstandard Literaturverzeichnis 36 Stand:10/2005 2

3 VORWORT Die Therapie von Wunden und insbesondere von chronischen Wunden stellt sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung von Patienten oft ein Problem dar. Einerseits entsprechen das Wissen der Patienten und des medizinischen Personals und die daraus resultierende Erfahrung im Umgang mit Wunden oft nicht dem aktuellen Stand der Wissenschaft, andererseits führen kurzsichtige wirtschaftliche Überlegungen zu einem eingeschränkten Einsatz suffizienter Wundheilungsstrategien. Eine insuffiziente Wundbehandlung führt jedoch zu längeren Therapieintervallen und kann somit zur weiteren Kostenexpansion beitragen. Die Zahl der in Deutschland an einer chronischen Wunde leidenden Patienten wird auf mindestens 3.9 Millionen Menschen geschätzt. Deren Versorgung kostet pro Jahr ca. 2.5 Milliarden Euro. Entsprechend der steigenden Lebenserwartung der Bevölkerung werden diese Zahlen in den kommenden Jahren weiter zunehmen, wenn nicht prophylaktische, diagnostische und therapeutische Maßnahmen optimiert werden. Die vorliegende Wundfibel soll die grundsätzlichen interdisziplinär relevanten Prinzipien im praktischen Umgang mit akuten und chronischen Wunden im Rahmen eines modernen Wundmanagements darstellen. Das Ziel der hier beschriebenen an den Phasen der Wundheilung orientierten Anleitung für eine feuchte Wundbehandlung ist es, unter Kosten optimierten Aspekten eine möglichst rasche, einfach durch- zuführende und für den Patienten weitestgehend schmerzfreie Therapie zu ermöglichen. Das Konzept einer Wundfibel soll neben einem kurzen Überblick über Patho-mechanismen von Wundheilung und Wundheilungsstörungen in erster Linie der praktischen Anleitung im täglichen Umgang mit Wunden dienen und keinesfalls den Anspruch erheben ein Lehrbuch zu ersetzen. Diese Wundfibel wurde erarbeitet in Anlehnung an den Arbeitskreis der Wundambulanzen. Hsg.: Dr. med. J. Dissemond Arbeitsgruppe Wundmanagement KEH: Fr. Marion Stanat, Fr. Gisela Bachmann, Fr. Ines Freitag, Fr. Carmen Schuster, Fr. Susanne Funk, Fr. Maren Paul, Fr. Ulrike Sachs, Fr. Brigitta Frasch, Fr. Pfeil, Fr. Dr. Alexandra Turowski, Herr Dr. Theil, Herr Dr. Höhn, Herr OA Dr. Petzold, Herr Marco Schmidtke, Herr Andreas Hohnert Stand:10/2005 3

4 1. Genese chronischer Wunden 1.1. Wundheilungsstörungen Eine Wunde steht immer im Zusammenhang mit dem Gesamtorganismus. Die Beseitigung aller die Wundheilung hemmenden Faktoren ist eine grundlegende Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung von Wunden. Lokale Faktoren der Wundheilungsstörung sind: - verbliebener Fremdkörper, Infektion, Hämatom - zu hohe Nahtspannung, schlecht durchblutete oder nekrotische Wundränder - Austrocknung und Unterkühlung der Wunde - Bewegung im Wundgebiet - Vorschädigung des Gewebes beispielsweise durch Bestrahlung Zusätzlich sind folgende systemische Faktoren zu bedenken: 1. Ernährung, z. B. Mangelernährung oder Flüssigkeitsmangel 2. Stoffwechselstörungen, z. B. Diabetes mellitus, Leberfunktionsstörungen, Immundefizienz, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa 3. Störungen des Herz-Kreislauf-Systems, z. B. periphere arterielle Verschlußkrankheit (pavk), chronische venöse Insuffizienz (CVI), Gerinnungstörungen, Anämie 4. Wundheilungsstörende Medikamente, z. B. Cortison, Rheumamedikamente, Zytostatika, Immunsupressiva 5. Genetische Defekte, z. B. Klinefelter-Syndrom, Hämophilie. Als chronisch wird eine sekundär heilende Wunde bezeichnet, die trotz kausaler und sachgerechter lokaler Therapie innerhalb von 3 Monaten keine Tendenz zur Heilung zeigt beziehungsweise nach 12 Monaten nicht spontan abgeheilt ist Ernährung Obwohl eine echte Mangelernährung eher selten vorliegt, steht der Ernährungszustand der Patienten in engem Zusammenhang mit der Wundheilung und insbesondere mit dem Auftreten von Druckgeschwüren. Ein ausgeprägter Gewichtsverlust führt zur Abnahme des Unterhautfettgewebes, wodurch der lokale Druck auf das Gewebe steigt und sich die Durchblutung verschlechtert. Insbesondere geriatrische Patienten sind häufig mangel- oder fehlernährt. Wesentliche Ursache für eine Mangelernährung ist die zu geringe und/oder falsche Nahrungsaufnahme. So begünstigt ein Eiweißmangel eine Immunschwäche, einen verzögerten Gewebeneuaufbau und Eiweißmangelödeme, die eine weitere Ursache von Druckgeschwüren sein können. Besonders bei älteren Menschen ist die oftmals ungenügende Flüssigkeitsaufnahme eine zusätzliche Ursache für Durchblutungsstörungen. Auch Vitamin- und Spurenelementmangel können zu Enzymdefekten und somit zu Wundheilungsstörungen führen. Die Ernährungsanamnese, das heißt die Beobachtung was, wie viel und warum zu wenig gegessen wird, stellt die Grundlage der Prävention dar. Tipps zur Förderung des Essverhaltens besonders bei älteren Menschen: - eine angenehme Essensatmosphäre schaffen - viele kleinere Mahlzeiten anbieten (5-8), Spätmahlzeit reichen - vertraute - oder Lieblingsgerichte erfragen und anbieten - Schwerverträgliches vom Speiseplan streichen - süße Zwischenmahlzeiten reichen (cave - Diabetes) - auf Milchprodukte ausweichen, falls Fleisch als Eiweißquelle nicht akzeptiert wird - Desserts und süße Suppen mit Eiweißkonzentraten anreichern Stand:10/2005 4

5 Industriell hergestellte Trink- und Sondennahrungen stellen sinnvolle Ergänzungen dar, wenn Patienten nicht ausreichend essen können. Häufig wird durch den vorübergehenden Einsatz von ergänzender Trinknahrung auch die normale Nahrungsaufnahme wieder gesteigert. Für Patienten, die z. B. aufgrund von Kau- oder Schluckstörungen keine Trink- oder Zusatznahrung zu sich nehmen können, ist eine Sondenernährung oft unumgänglich. Auch bei dieser Form der Ernährungstherapie sollten die individuellen Stoffwechsel-anforderungen der Patienten berücksichtigt werden. Bei Dekubitus-Patienten besteht ein erhöhter Energieund Eiweißbedarf. Unsachgemäß angewendete Sondenernährung kann jedoch zu Diarrhöen führen, die die Dekubitusproblematik verschlechtern können. Der rechtzeitige Einsatz von Trink- und Sondennahrung kann Wundheilungsstörungen vermeiden helfen. Kapitel 8: Mikronährstoffliste 1.3. Dekubitus Ein Dekubitus entsteht durch eine erhöhte Druckbelastung des Gewebes, die eine verminderte lokale Durchblutung bedingt. Dadurch werden die Zellen nicht mehr ausreichend mit Energie, Nährstoffen und Sauerstoff versorgt und sterben ab und eine Nekrose entsteht. Ein Dekubitus kann je nach Lage überall dort entstehen, wo eine relativ hohe Druckbelastung über eine relativ lange Zeit besteht, besonders wenn über dem Knochen nur dünne Weichteilschichten sind, wie beispielsweise im Bereich von Fersen, Hüfte, Steiß, Rücken, Schultern, Ellbogen, Hinterkopf oder Ohren. Immobile und bettlägerige Patienten sind besonders gefährdet, einen Dekubitus zu Entwickeln (ca. 10% der Patienten in Pflegeheimen bzw. Krankenhäusern entwickeln einen Dekubitus). Stadien des Dekubitus: - Stadium 1: Nicht wegdrückbare, umschriebene Hautrötung bei intakter Haut. - Stadium 2: Teilverlust der Haut. Epidermis bis zu Anteilen des Koriums ist geschädigt. Der Druckschaden ist oberflächlich und kann sich klinisch als Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür darstellen. - Stadium 3: Verlust aller Hautschichten und Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunter liegende Faszie reichen kann. Der Dekubitus zeigt sich klinisch als tiefes offenes Geschwür. - Stadium 4: Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder unterstützenden Strukturen wie Sehnen oder Gelenkkapseln. Risikofaktoren für die Entstehung eines Dekubitus: - reduzierter Allgemeinzustand, Kachexie - Immobilität bei postoperativen Zuständen, Hemiplegie - arterielle Verschlusskrankheit von Bauch-, Becken- oder Beinarterien - Katecholamintherapie (Durchblutungsstörungen) - Sensibilitätsstörungen, z. B. durch diabetische Neuropathie, Alkohol - Stoffwechselerkrankungen, z. B. Diabetes, Anämie - Harn- oder Stuhlinkontinenz, Fieber, Schwitzen - prädisponierende Hauterkrankungen, Ödeme Stand:10/2005 5

6 Prophylaxe und Therapie: - Mobilisierung und Krankengymnastik - Druckentlastung gefährdeter Körperstellen durch Lagerung - vermeiden von verbleibender Feuchtigkeit am Patienten - optimierte Hautpflege (W/O Emulsionen, Verbände) - Infektionsmanagement - bedarfsgerechte Ernährung und Flüssigkeitsbilanzierung Erste Priorität hat weiterhin die Dekubitusprophylaxe ohne technische Hilfsmittel. Regelmäßige Lagerung wird nicht durch eine Auflage ersetzt, kann aber durch eine solche ergänzt werden. Patienten, die gedreht oder mobilisiert werden können, benötigen nicht zwingend Antidekubitusmatratzen. Auch bei immobilen bettlägerigen Patienten ist Krankengymnastik hilfreich. Falls andere Maßnahmen nicht ausreichen kann durch eine Superweichlagerung, Hohllagerung gefährdeter Regionen und die 30 Schräglagerung die Dekubitushäufigkeit gesenkt werden. Die Umlagerung erfolgt unter Vermeidung von Scher- und Reibungskräften. Um die Gefahr von Druckgeschwüren und Hautreizungen zu vermindern, müssen hohe Ansprüche an die Inkontinenzhilfsmittel, die Bettausstattung und Kleidung gestellt werden. Nässestauende oder faltige Unterlagen haben sich als zusätzliches Problem erwiesen. Inkontinenzhilfsmittel sollen erprobt sein, dem Patienten passen und einen hohen Rücknässeschutz gewähren. Bei Dauerproblematik ist im Sinne von Infektionsmanagement eine suprapubische Blasenfistelung geeigneter als ein Dauerkatheter, bei persistierenden Diarrhöen empfiehlt sich der Einsatz eines Fäkalkollektors. Gesunde Haut lässt sich auch mit Externa nicht widerstandsfähiger machen. Man kann ihre physiologische Struktur und Widerstandsfähigkeit jedoch durch hygienische Maßnahmen und Pflege unterstützen. Bevorzugt sollten zur Hautpflege W/O Emulsionen, ggf. O/W Emulsionen mit hohem Fettgehalt verwendet werden. Hautpflege sollte nach jedem Waschen erfolgen. Grundsätzlich zu meiden sind austrocknende Maßnahmen wie Alkohol, Kälte oder Wärme Das diabetische Fußsyndrom Jede Verletzung am Fuß eines Diabetikers entspricht potentiell einem diabetischen Fußsyndrom (DFS). Am DFS ursächlich beteiligt sind neben einem oft relativ geringfügigen initialen Trauma insbesondere eine symmetrische, sensible Polyneuropathie (45%), eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (25%) oder eine Mischform aus pavk und Polyneuropathie (30%). Zusätzlich besteht oft eine Retinopathie, so dass die Patienten die nicht schmerzhaften Wunden visuell nicht richtig einschätzen können. Eine Sonderform des DFS stellt die Osteoarthropathie ( Charcot-Fuß ) dar. Die wichtigste aller therapeutischen Maßnahmen bei Diabetikern ist die Einstellung des Blutzuckers. Die lokale Wundtherapie beim diabetischen Fußsyndrom folgt prinzipiell den allgemeinen Prinzipien der feuchten Wundbehandlung. Zusätzlich ist unbedingt auf eine konsequente Druckentlastung zu achten, die insbesondere in der Akutphase der Osteoarthropathie durch Bettruhe oder entsprechende Orthesen beispielsweise in Form einer Zweischalenorthese oder eines Orthesenschuhs erforderlich ist. Stand:10/2005 6

7 Angesichts des hohen Amputationsrisikos bei Diabetikern mit DFS sind präventive Maßnahmen von größter Bedeutung. Entscheidend hierfür sind: - Patientenschulung. - Tägliche Inspektion der Füße und Fußsohlen (Spiegel) durch den Patienten oder Angehörige bzw. das Pflegepersonal (bei jeder Fußverletzung umgehende ärztliche Konsultation!). - Konsequente und richtige Fußpflege: tägliche Fußwaschung mit lauwarmem Wasser, aber nicht länger als 4 min., Fußpflege mit harnstoffhaltigen Salben. - Pediküre - Zehennägel gerade feilen, nur Kanten zur Nachbarzehe gering abrunden, gegebenenfalls von ausgebildetem Fußpfleger(in) durchführen lassen. - Vermeidung feuchter Kammern zwischen den Zehen durch Tragen atmungs-aktiver Materialien, wie Lederschuhe, Baumwoll- bzw. Wollsocken, evtl. auch Mull zwischen die Zehen einlegen. - Behandlung von Fuß- und Nagelpilz durch einen Hautarzt. - Druckentlastendes orthopädisches Schuhwerk, Schuhe vor dem Anziehen auf Druckstellen oder Fremdkörper überprüfen. - Alle Diabetiker sollten ihr Schuhwerk mehrfach täglich wechseln. - Neue Schuhe abends kaufen (Füße dicker!) und genügend lange anprobieren; besser durch einen diabetologischen Schuhmacher individuell anfertigen lassen - Nie ohne Schuhwerk gehen. - Regelmäßige ärztliche klinische und apparative Kontrolle des ossären, vaskulären und neurologischen Status Durch obige vorbeugende Maßnahmen konnte in einzelnen Zentren eine Senkung der Amputationsrate von Diabetikern um 80% erreicht werden. Anhang 2: Wagner Armstrong Klassifikation 1.5. Das Ulcus cruris Das Ulcus cruris bezeichnet das Auftreten von Geschwüren am Unterschenkel. Es findet sich bei ca. 1% der deutschen Bevölkerung. Beim Ulcus cruris unterscheidet man das Ulcus cruris venosum (72%), arteriosum (8%), mixtum (14%) und in 6% der Fälle anderer Genese. Die häufigste Ursache für das Auftreten eines Ulcus cruris ist eine chronische venöse Insuffizienz, die sowohl auf dem Boden einer primären Varikose der oberflächlichen Venen als auch nach einer tiefen Venenthrombose im Sinne eines postthrombotischen Syndroms entstehen kann. Der erste Schritt in der Behandlung eines Ulcus cruris sollte immer mit der Abklärung der Ursachen des Ulcus beginnen. Die Behandlung eines Ulcus cruris venosum beruht neben der lokalen feuchten Wundtherapie auf der Verminderung der ambulatorischen venösen Hypertonie durch eine geeignete Kompressionstherapie, die eine Verminderung des erhöhten Gewebedrucks, eine Entstauung und die Verbesserung der Mikrozirkulation erzielen soll. Es sollte auch immer die Indikation zur operativen Sanierung des Venenschadens erwogen werden. Stand:10/2005 7

8 2. DIE OPTIMIERTE WUNDBEHANDLUNG 2.1. Therapieziel 1. Erkennung und Beseitigung der die Wundheilung behindernden Faktoren, Minimierung von Risikofaktoren 2. Schmerzbekämpfung 3. Wundsäuberung/Debridement, Verminderung bakterieller Kolonisationen, Therapie und Prophylaxe von Infektionen 4. Granulation 5. Epithelisierung/Wundverschluss 2.2. Kausale Überlegungen Vor Beginn jeder Behandlung von Wunden sollten Überlegungen über die Genese und die die Wundheilung behindernden Faktoren angestellt werden. Wann immer möglich müssen anfangs diese Ursachen eliminiert oder zumindest verbessert werden. Erst im Anschluss kann eine moderne Wundtherapie versuchen, eine Wundheilung suffizient zu unterstützen. Als diagnostische Ansatzpunkte sollen hier exemplarisch die Untersuchung des Gefäßstatus, Mobilisierung, Druckentlastung oder Ernährung genannt werden. Die primäre Wundheilung mit glatten, dicht aneinanderliegenden Wundflächen verläuft in der Regel problemlos. Die sekundäre Wundheilung bei großen Gewebsverlusten oder zerklüfteten Wundrändern verläuft wesentlich langsamer. Sie kann dadurch gefördert werden, dass ein dem jeweiligen Heilungsstadium entsprechendes Wundmilieu geschaffen wird. Je geeigneter das Wundmilieu, desto rascher die Induktion und der Ablauf der Wundheilungsphasen. Durch die richtige Wundauflage kann das Wundmilieu entscheidend beeinflusst werden Wundreinigung Bei jeder Erstvorstellung eines Patienten mit einer chronischen Wunde oder bei Verdacht auf eine Wundinfektion ist die Durchführung eines bakteriellen Abstriches indiziert. Im Vordergrund steht meist ein chirurgisches Debridement. Dabei werden avitale Bestandteile wie Fremdkörper, nekrotisches Gewebe und Fibrinbeläge entfernt, Wundtaschen werden wenn nötig eröffnet, und es werden saubere und glatt begrenzte Wundränder geschaffen. Soll die Wunde während des Verbandswechsels gereinigt werden, ist das vorsichtige Abtupfen oder Spülen mit physiologischer Kochsalzlösung das Mittel der Wahl. Evtl. kann beim Verbandswechsel auch mit nicht zytotoxischen Antiseptika gespült werden. Optimal ist die Verwendung körperwarmer Lösung, da auch bei Spülung mit raumtemperierter Lösung die an der Wundheilung beteiligten Zellen wie Makrophagen, Granulozyten und Fibroblasten temporär geschädigt werden können. Duschen und Baden Das Duschen von Wunden sollte lediglich der Reinigung dienen. Wundbäder sollten bei diabetischen Füssen nie länger als 4 min. dauern, da es nach aufweichen der Hornschichten zu Hauteinrissen in der Trocknungsphase kommen kann, die eine potentielle Infektionsquelle darstellen. Stand:10/2005 8

9 3. WUNDHEILUNGSPHASEN 3.1 Exsudative Phase - Inflammation Ausdruck der körpereigenen, aktiven Wundreinigung (Autolyse) ist die Entstehung eines Wundödems durch eine gesteigerte Gefäßpermeabilität. Die daraus resultierende starke Exsudatbildung unterstützt die Wundsäuberung durch Ausschwemmung von gelöstem Wundschorf, Zelltrümmern, Fremdkörpern und Bakterien. Die Thrombozytenaggregation führt zur Blutstillung, die in das Wundgebiet einwandernden Granulozyten, Monozyten und Makrophagen dienen u. a. der Infektabwehr und der Freisetzung von Wachstumsfaktoren. In dieser Phase muss der geeignete Wundverband sehr saugfähig sein. Exsudate müssen rasch aufgenommen werden können. Mazerationen sollen vermieden werden. Dennoch soll die Wundoberfläche gleichzeitig feucht gehalten werden. Die optimale Wundauflage sollte mindestens einmal täglich gewechselt werden. 3.2 Proliferative Phase - Granulation Nach Abschluss der Reinigungsphase beginnt die eigentliche Reparaturphase. Aus dem gesunden umgebenden Gewebe sprossen neue Gefäße in das Wundgebiet ein. Fibroblasten und Endothelzellen proliferieren, der Wundgrund füllt sich mit Granulationsgewebe. In dieser Phase darf die Wunde nicht austrocknen. Der sich bildende Wundschorf würde die nachfolgende Epithelisierung verzögern. Die optimale Wundabdeckung muss daher vorhandenes Wundsekret aufsaugen können und gleichzeitig ein Feuchthalten der Wundoberfläche gewährleisten. Gleichzeitig muss ein Wasserdampf- und Sauerstoffaustausch gewährleistet sein sowie die Wunde vor eindringenden Keimen geschützt werden. Ein Anhaften während des Verbandswechsels sollte vermieden werden. Verklebt die Auflage mit dem Wundgrund, wird beim Wechseln frisch gebildetes Granulationsgewebe unnötig traumatisiert. Die Verbandswechsel sollten alle 1-5 Tage durchgeführt werden. 3.3 Reparative Phase - Epithelisierung Die Fibroblasten bilden vermehrt Kollagen und Proteoglykane für den Aufbau des Epithels und des Narbengewebes. Die Wundkontraktion setzt ein. Vom Wundrand, bei flachen Wunden auch vom Wundgrund aus, wandern die Epithelzellen konzentrisch zur Mitte hin in die Wunde ein. Wenn keine Hauttransplantation durchgeführt werden soll, stellt die spontane Neubildung der Epidermis den Abschluss der Wundheilung dar. In diesem Stadium hat die Wundabdeckung die Aufgabe, das empfindliche neu gebildete Gewebe zu schützen. Verbände können bis zu einer Woche auf den Wunden verbleiben. Stand:10/2005 9

10 4. DER VERBANDSWECHSEL 4.1 Wundversorgung / Verbandwechsel Wundarten: aseptische Wunde bedingt aseptische Wunde (z.b. Cholezystektomie) kontaminierte Wunde (offene Unfalltraumen) infizierte Wunde (septisch, z.b. Abszeß) Ziele: - Primäre Wundheilung - Vermeidung von Infektionen - Inspektion der Wunde Grundsätzliches: - ggf. Mundschutz und sterile Handschuhe (ggf. Haarschutz, Schutzkittel oder Einmalschürze) anziehen - während der Maßnahme Aktivitäten wie Betten, Reinigungsarbeiten etc. unterlassen, Zugluft vermeiden - erster Verbandwechsel nach ärztlicher Anordnung - Falls Verband vorher durchgeblutet: bei Fertigpflasterverbänden: Verband auf der Wunde belassen, neue sterile Kompressen darüberlegen und verschließen bei Kompressenverband: unterste Kompresse auf Wunde belassen und neue sterile Kompresse darüberlegen und verschließen (Wunde ist dann oberflächlich verschlossen) oder ggf. neues Verbandsmaterial darüber aufbringen Ausnahmen: ärztl. Anordnung - Verbandwechsel jeden zweiten Tag durchführen; Ausnahme ärztl. Anordnung - bei aseptischen und bedingt aseptischen Wunden bei notwendiger Wunddesinfektion/-reinigung von innen nach außen desinfizieren/reinigen - bei kontaminierten und infizierten Wunden Wunddesinfektion/-reinigung von außen nach innen - Verbandwechsel soll grundsätzlich von zwei Pflegekräften durchgeführt werden, wird der Verbandwechsel von nur einer Person durchgeführt, muß zusätzlich eine sterile Arbeitsfläche vorbereitet werden - Verbandwechsel unter Verwendung steriler Instrumente in der non-touch-technik durchführen - zuerst aseptische, dann kontaminierte/ infizierte Wundversorgung - bei Veränderung/Komplikation den Arzt informieren Vorbereitung: - saubere Arbeitsfläche schaffen (desinfizierende Reinigung s. Hygieneplan) - nicht sterilisierte Handschuhe - sterile Handschuhe - sterile Kompressen - sterile Schere - sterile Pinzette - steriles Fadenmesser/ Klammerentferner - Hautdesinfektionsmittel - Pflasterverband - Bettschutz - Lichtquelle ggf. - Sichtschutz ggf. - Abwurf - ggf. sterile Spritzen und Spüllösung (nach ärztl. Anordnung) - ggf. steriles Abstrichröhrchen mit Transportmedium Stand:10/

11 Durchführung: - Patient informieren - evtl. Analgetikagabe nach ärztlicher Anordnung - Lagerung nach Lokalisation der Wunde - Bettschutz einlegen - ggf. vor Entfernung des Verbandes diesen mit NACL0,9% benetzen ( erleichtert das Ablösen, schmerzfreier für den Patienten) - hygienische Händedesinfektion (s. Hygieneplan) - nicht sterilisierte Handschuhe anziehen - Fertigpflasterverband entfernen bzw. alten Verband bis auf die unterste Lage entfernen(bei Kompressenverband) unterste Kompressenlage mit steriler Pinzette entfernen - ggf. Wundabstrich vornehmen (nach ärztl. Anordnung) - nicht sterilisierte Handschuhe ausziehen - erneute hygienische Händedesinfektion, während der Einwirkzeit die Wunde inspizieren - Wunddesinfektion -Einwirkzeit beachten- ggf. sterile Kompresse zum Auffangen von Flüssigkeit benutzen - Desinfizierende Reinigung der Wundumgebung - bei ggf. notwendigem Handkontakt mit kontaminierter/ infizierter Wunde sterile Handschuhe anziehen, sterile Instrumente verwenden - nicht sterilisierte Handschuhe sind ausreichend bei (non-touch-technik) - Wundversorgung nach ärztl. Anordnung - Verband fixieren - Patient lagern Nachbereitung: - Material entsorgen / ggf.verbandwagen wieder herrichten - Arbeitsfläche reinigen (desinfizierende Reiningung s. Hygieneplan) - hygienische Händedesinfektion ( s. Hygieneplan) Dokumentation: - Zeitnah im Patientendokumentationssystem in Pflegedokumentation - Kontinuierliche Verlaufsbeschreibung bei Veränderungen im Wundbereich Dokumentation im Pflegebericht - Wurde ein Wundabstrich vorgenommen, muß dieses ebenfalls dokumentiert werden Qualifikation: - 2 Krankenschwestern/ -pfleger - 1 Auszubildenden (unter Aufsicht einer exam. Pflegekraft) Häufigkeit: - mindestens alle 2 Tage - bei Bedarf häufiger (nach ärztl. Anordnung) 4.2 Der schmerzhafte Verbandswechsel Viele Patienten mit chronischen Wunden klagen über Schmerzen, die sowohl dauerhaft als auch durch die Verbandswechsel bedingt verstärkt auftreten können. Es sollte daher bei jedem Patienten mit schmerzhaften Wunden überlegt werden, ob eine kontinuierliche Schmerztherapie entsprechend dem Stufenschema der Weltgesundheits- Organisation (WHO) eingeleitet werden sollte. Oft ist es zusätzlich hilfreich weitere Maßnahmen zu ergreifen, wenn sich die Verbandswechsel als schmerzhaft erweisen. Kapitel 10 : Schmerzkalender + Visuelle analog Skala (VAS) Stand:10/

12 Lokale Therapie: - fest haftende Verbände lösen sich weitestgehend schmerzfrei, wenn sie zuvor mindestens 30 min. mit z. B. NaCl 0.9% Lösung getränkt wurden. - Sollten Krusten das Lösen des Verbandes oder die Beurteilung der Wunde beeinträchtigen, so können diese mit Rinderklauenöl getränkten Kompressen über eine Stunde aufgeweicht und anschließend atraumatisch abgetragen werden. - Lokalanästhetika in Form von Salben wie beispielsweise Emla-Salbe eignen sich zur unterstützenden lokalen Anwendung. Die Salbe sollte mindestens für min. auf eine Wunde aufgetragen werden bevor beispielsweise eine Wundsäuberung erfolgt. Die Wirksamkeit der Salbe kann durch die okklusive Applikation mittels semipermeabler Wundfolie oder Frischhalte-Folie verstärkt werden. - Lokalanästhetika wie Lidocain-Lösungen eignen sich zur kutanen Injektion. Muss ausschließlich bis in die Dermis injiziert werden (Ausbildung einer Quaddel) tritt die Wirkung unmittelbar ein, sollte bis zur Subkutis injiziert werden ist mit dem Eintritt der Wirkung erst nach 20min. zu rechnen. Die Injektion von Lokalanästhetika sollte invasiveren Eingriffen, wie beispielsweise dem chirurgischen Debridement vorbehalten bleiben. Systemische Therapie: - vor der Gabe von Schmerzmitteln ist eine u. U. bereits vorbestehende dauerhafte Schmerztherapie zu erfragen und entsprechend zu berücksichtigen - orale und nicht-retardierte Zubereitungen von Analgetika sollten bevorzugt werden - mit dem Wirkungseintritt ist frühestens nach 30 min., dem Wirkungsmaximum erst nach 1 Stunde zu rechnen - als Nicht-Opioidanalgetika eignen sich beispielsweise Paracetamol, Metamizol oder nichtsteroidale Antirheumatika, wobei jeweils nur eine Substanz zur Anwendung kommen sollte - als Opioid-Analgetika sind sowohl die schwach als auch die stark wirkenden Opioide einsetzbar. Hierbei ist jedoch eine vorbestehende Schmerzmedikation sowohl bzgl. der Auswahl des Medikamentes (Beispiel: ist ein Patient bereits auf ein stark wirkendes Opioid eingestellt, benötigt er auch ein solches zur Linderung der akuten Schmerzen) als auch bei der Festlegung des Dosis (Beispiel: 1/6 der Tagesdosis des Retard-Morphins entspricht der Dosis der Bedarfsmedikation eines normal freisetzenden Morphins) zu berücksichtigen - in Ausnahmefällen kann es notwendig sein einen Verbandswechsel oder eine Wundsäuberung in Narkose oder Regionalanästhesie durchzuführen. Stand:10/

13 4.3 Kompressionsverbände Kompressionstherapie Maßnahmen: - Kompression der Venen: Beine wickeln Pütterverband (Kompression gegenläufig anlegen) Ziele der Kompressionstherapie: - Reduktion des Oedems und der trophischen Störungen im geschädigten Hautgebiet - Reduktion der Schmerzen - Abheilung des Ulkus - Verhinderung eines Rezidivs Vorbereitung : - pro Bein: 2-4 elastische Kurzzugbinden ( Pütterverband) Durchführung:/ Beine wickeln: - Patient in Rückenlage bringen - das Wickeln der Beine erfolgt im Liegen - Förderung des venösen Rückstroms durch leichte Beinhochlagerung (15-20 ) - hygienische Händedesinfektion (s. Hygieneplan) - Beim Wickeln ist am Zehengrundgelenk zu beginnen, die Zehen werden dabei frei gelassen und die Fersen sind mit einzubeziehen - Abstufung der Kompression, vom Knöchel zum Oberschenkel abnehmend - Kreis- und Achtertouren, 2/3 Überlappung - Nach einer halben Stunde ist eine Überprüfung der Zehendurchblutung vorzunehmen weitere Kontrollen 1 / Schicht Die Kompressionstherapie kann ihre volle Wirksamkeit nur in Verbindung mit Bewegung entfalten. Voraussetzung für den Therapieerfolg ist ein ausreichend mobilisierter Patient mit beweglichen Sprunggelenken zur optimalen Nutzung der Gelenk- Muskelpumpe. Nachbereitung: - hygienische Händedesinfektion ( s. Hygieneplan) Dokumentation: - zeitnah im Patientendokumentationssystem in der Pflegedokumentation mit Handzeichen Qualifikation: - 1 Krankenschwester / -pfleger - 1 Auszubildender, (unter Aufsicht einer exam. Pflegekraft) Kontraindikation: Arterielle Verschlusskrankheit Stadium II-IV (nach Fontaine) Kompressionsstrümpfe: Für die Versorgung im ambulanten Bereich kann auf Kompressionsstrümpfe zurückgegriffen werden. Oft wäre die Verordnung einer Kompressionsklasse III oder bei Lymphödem sogar IV sinnvoll. Aus Überlegungen der Durchführbarkeit und der Akzeptanz durch den Patienten wird jedoch meist die Kompressionsklasse II verordnet. Darüber hinaus existieren auch Strumpfsysteme für Patienten mit Ulcus cruris, wie beispielsweise Tubulcus (Innothera), Ulcertec (Bauerfeind)) die gleichzeitig mit Wundverbänden verwendet werden können. Stand:10/

14 Kompressionsklasse Druck (mm Hg) Indikation Klasse I Thromboseprophylaxe Klasse II CVI Grad II (Widmer) Klasse III CVI Grad III (Widmer) Klasse IV 60 Lymphödem Gewickelte Kompressionsverbände: Im Rahmen der stationären Therapie kommen häufig gewickelte Kompressionsverbände zur Anwendung. Der Kompressionsverband ist in der Therapie phlebologischer und lymphologischer Erkrankungen unverzichtbar. Die in die Binde eingearbeiteten elastischen Fäden geben ihr komprimierende Eigenschaften, so dass ein Verband einen gleichmäßigen Druck auf die Extremität ausübt; er bewirkt eine Reduzierung des Querschnitts der Venen, eine Beschleunigung des venösen Rückstroms und verbessert die Funktion der Venenklappen. Es werden wiederverwendbare elastische Materialien, wie die sog. Idealbinde (eine baumwollelastische Kurzzugbinde nach DIN 61631) und die dauerelastische Binde (aus Natur- und Kunstfasern bestehend), die beide auf sich selbst haften können, verwandt. Es sollten folgende wesentliche Prinzipien beim Anlegen eines Kompressionsverbandes am Bein beachtet werden: - Das Sprunggelenk sollte rechtwinkelig positioniert sein. - Die Ferse wird miteingebunden, ebenso die Zehengrundgelenke - Der Unterschenkelkompressionsverband (zwei Binden) wird zum Fibulaköpfchen, der Oberschenkelkompressionsverband bis zum proximalen Oberschenkel ausgeführt. - Der Druck des Verbandes nimmt von distal nach proximal ab. - Der Verband darf weder Druckstellen, Schnürfurchen noch Schmerz verursachen. - Das Material des Kompressionsverbandes und die Anlegetechnik müssen sich nach den Erfordernissen der jeweiligen Krankheit richten. Analoges gilt für die obere Extremität. Unsachgemäßes Bandagieren (zu hohe Drücke) verursacht Schmerzen und kann Gewebsnekrosen und Druckschäden auf periphere Nerven, vor allem an Knochenvorsprüngen, zur Folge haben. (Auszüge aus: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie) 4.4 Hautpflege Neben der grundsätzlich zu beachtenden Hautpflege von Patienten bedarf die Haut unter Verbänden oft einer zusätzlichen Pflege, da es hier zur verstärkten Austrocknung oder durch einen Sekretstau zu einer Mazeration kommen kann. Massiv mazerierte Wundränder stellen sich weißlich dar und können therapeutisch mit weicher Zinkpaste abgedeckt werden. Allerdings lässt sich dann der Wundrand optisch nur erschwert beurteilen und Verbände können eventuell schlechter fixiert werden. Alternativ stehen transparente Präparate zur Verfügung. Eine sehr trockene Haut kann beispielsweise 2 x täglich mit 5-10% Urea haltigen Salben behandelt werden. Es ist bekannt, dass Patienten mit chronischen Wunden vermehrt zur Ausbildung von Typ IV-Sensibilisierungen und nachfolgend zur Induktion von Kontaktekzemen neigen. Bei Auftreten von Ekzemen ist daher eine dermatologische Vorstellung und ggf. die Einleitung einer allergologischen Testung anzustreben. Stand:10/

15 5. BEI DER BEHANDLUNG CHRONISCHER WUNDEN SIND ZU MEIDEN 5.1 Lokale Gabe von Antibiotika/Farbstoffen Topische Anwendung von Antibiotika wirken nur oberflächlich, nicht in der Tiefe Gefahr der Selektion resistenter Bakterienstämme Induktion von (Kontakt-) Sensibilisierungen Wundheilungshemmung ist möglich bedingte Ausnahmen: Metronidazol Gel (NRF 11.65) bei fötiden malignen Wunden 5.2 Desinfektion Besonders problematisch in der Granulationsphase Wasserstoffperoxid - Lösung (H2O2) nur geringer antiseptischer Effekt kann vitales Gewebe schädigen wird durch Antiseptika inaktiviert kann bei Anwendung in Wundhöhlen durch Freisetzung von Sauerstoff zu Luftembolien oder Hautemphysemen führen Polyvinyl - Pyrrolidon (PVP) - Jod (z.b. Betaisodona) wird durch Blut, Eiter und Wundexsudat inaktiviert potentes Allergen zytotoxisch 5.3 Trockene und unphysiologische Wundbehandlung Für die Behandlung von chronischen Wunden ist eine trockene Behandlung prinzipiell als kontraproduktiv anzusehen. Puder trocknen die Wunde aus, wirken der Granulation entgegen lassen sich nur schwer entfernen Salben (so genannte Wund- und Heilsalben) Salben verhindern den freien Abfluss von Wundsekret unter einer Fettschicht bildet sich eine feuchte Kammer (Okklusionseffekt) aus, die infektionsgefährdend sein kann Salben können jedoch Wundränder vor Mazeration schützen Direktes Aufbringen von Verbandsmull oder Gaze aufreißen des neu gebildeten (Granulations-) Gewebes beim Wechseln, daher sehr schmerzhafter Verbandswechsel Gazefasern können sich lösen und in der Wunde verbleiben Offenporige Schaumstoffkompressen Traumatisierung des neu gebildeten Gewebes beim Wechseln durch Einsprossen von Kapillaren in den Schaum, daher sehr schmerzhaft propagierter Proliferationsreiz ist fraglich Ausnahme: Wundgrundkonditionierung vor Spalthauttransplantation Stand:10/

16 Auskühlung der Wunde unnötig häufige Verbandswechsel vermeiden. Tägliche Inspektion der Wunde ist nicht immer notwendig, oft reicht die Überprüfung von Sitz und Beschaffenheit der Wundauflage zügige Durchführung der Verbandswechsel nach Eröffnung Spüllösungen möglichst körperwarm anwenden Stand:10/

17 6. WUNDAUFLAGEN UND VERBANDSMITTEL 6.1 Voraussetzungen für die ideale Wundauflage Wunden sollten Phasen adaptiert behandelt werden. Die spezifischen physiologischen Vorgänge der einzelnen Wundheilungsphasen können durch adäquate Wundauflagen unterstützt werden. Beim Übergang in andere Heilungsphasen müssen die Wundauflagen evtl. gewechselt werden. - physiologische und Phasen adaptierte positive Beeinflussung der Wundheilung - Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus - Aufrechterhaltung des Gasaustausches - ausreichende Exsudataufnahme zur Vermeidung einer feuchten Kammer oder Mazeration der Wunde bzw. Wundränder - Aufrechterhaltung einer für die Wundheilung optimalen Temperatur - kein Anhaften an den Wundgrund (atraumatischer Verbandswechsel) - kein Abgeben von Fasern, Partikeln oder zytotoxischen Substanzen in die Wunde - Verwendung möglichst hypoallergener Materialien - mechanischer Schutz der Wunde - Inspektion der Wunde ohne Verbandswechsel möglich - möglichst wenig Einschränkung der Mobilität des Patienten - Verband in geeigneten Größen und Formen lieferbar, ansonsten schneidbar - angemessenes Preis- Leitungsverhältnis 6.2 Alginate Beschreibung: Alginat-Kompressen stellen einen lockeren Faserverband aus Calciumalginat-Fasern dar, dadurch lassen sich die Kompressen auch zum Tamponieren verwenden und gut in tiefe und zerklüftete Wunden einbringen. Calciumalginat-Fasern wandeln sich im Kontakt mit Natriumsalzen, die im Blut und Wundsekret vorhanden sind, unter Quellung in ein feuchtes Hydrogel um. Dabei werden Keime und Zelltrümmer in die Gelstruktur eingeschlossen. Das Ausmaß und die Geschwindigkeit der Gelbildung ist abhängig von der absorbierten Sekretmenge und von der Webart der Fasern. Indikationen: Alginat-Kompressen sind ideal zur Behandlung von stark sezernierenden, nässenden Wunden und in der Reinigungsphase. Sie eignen sich für verschmutzte und infizierte Wunden, auch mit zerklüftetem Wundgrund. Sie sind ebenfalls geeignet zur Behandlung von blutenden Wunden einschließlich Schnitt- und Rißwunden und zum Abstillen blutender Kathetereinstichstellen. Kontraindikationen: Alginat-Kompressen sollten nicht bei trockenen Wunden angewendet werden. Hydrofaserverbände haben nur ein begrenztes sinnvolles Einsatzgebiet bei tiefen, stark sezernierende Wunden. Stand:10/

18 Anwendung: Je nach Art der Wunde und Menge des Exsudates wird die Alginat-Kompresse trocken oder z. B. mit NaCl 0.9% Lösung angefeuchtet aufgebracht. Tiefe Wunden oder Wundtaschen werden mit mehrfach gefalteten Kompressen ausgelegt oder locker austamponiert. Bei stark sezernierenden Wunden empfiehlt sich als Abdeckung eine saugfähige Kompresse, bei nachlassendem Exsudat dient eine nicht mit der Wunde verklebende Auflage oder ein semipermeabler Folienverband zur Fixierung. Das Entfernen der Alginatfasern bei nicht stark sezernierenden Wunden wird durch Spülung mit NaCl 0.9% Lösung erleichtert. Verbandswechsel: Bei klinisch infizierten Wunden erfolgt der Verbandswechsel 1-2x täglich. Ansonsten wird je nach Exsudatmenge im Abstand von 2-4 Tagen der Verband erneuert. Gelrückstände oder am Wundrand festklebende Alginatfasern können mit NaCl 0.9% Lösung abgewaschen werden. Dennoch in der Wunde verbleibende Fasern sind biologisch abbaubar und unbedenklich. 6.3 Kollagenfaserverbände Beschreibung: Die Kompressen bestehen aus tierisch gewonnenen Kollagenfasern. Indikation: Größere oberflächliche Gewebsdefekte mit besonderer Chronizität. Anwendung: Der Verband wird in die Wunde appliziert (Überlappen des Wundrandes möglich). Ein Sekundärverband ist erforderlich. Verbandswechsel: nach 1 3 Tagen Aktivkohleverbände Beschreibung: Die Kompressen bestehen aus Fasern, die in einem spezifischen Prozess verkohlt und von einer Vliesschicht umhüllt werden. Die Kompressen wirken geruch-absorbierend, bakterizid und nehmen Endotoxine auf. Indikationen: - stark sezernierende Wunden - infizierte und infektionsgefährdete Wunden - übelriechende Wunden - exulzerierte Malignome Anwendung: Die Kompressen werden in die Wunde eingelegt und mit weiteren Kompressen fixiert. Die Verbände dürfen nicht zerschnitten werden. Der Verband muss ggf. regelmäßig angefeuchtet werden. Wenn sich der Verbandswechsel aufgrund des Anhaftens des Verbandes als schmerzhaft erweist, kann der Wundgrund auch vor Einlage eines Aktivkohleverbandes mit Fettgaze abgedeckt werden. Verbandswechsel: Der Verbandswechsel sollte alle 1-3 Tage erfolgen. Stand:10/

19 6.5. Hydrogele Beschreibung: Angeboten werden Hydrogele als Gel-Kompressen oder als Gel in Tuben bzw. Balgflasche zum Einbringen in tiefere Wunden. Die Wundauflagen bestehen aus einer semipermeablen Folie, auf die ein Polyacrylamid-Agar- Gel mit einem hohen Wasseranteil aufgebracht ist. Das Gel kann sowohl Feuchtigkeit an die Wunde abgeben als auch überschüssiges Wundexsudat aufnehmen. Indikationen: - Trockene, mit Schorf bedeckte Wunden, Spalthautentnahmestellen, Schürfwunden. - Zum Aufweichen von Schorf und zum Ablösen von Fibrinbelägen. - Leicht bis mittelstark sezernierende Wunden (Granulations-/Epithelisierungsphase). Kontraindikationen: - infizierte Wunden - stark sezernierende oder blutende Wunden - der kühlende Effekt ist bei Ulcus cruris arteriosum unerwünscht Anwendung: Das Gel wird in einer Schichtdicken von 2-5 mm aufgetragen oder in tiefe Wunden eingebracht und mit Kompressen oder semipermeablem Folienverbänden bedeckt. Die Gelplatten werden auf die Wunde gebracht und fixiert. Auflagen mit selbsthaftendem Rand müssen ausreichend groß gewählt werden, jedoch nicht zu groß, um gesundes Gewebe nicht zu mazerieren. Verbandswechsel: Die Transparenz des Verbandes erlaubt eine ständige Wundbeobachtung. Ein Verbandswechsel ist erforderlich, wenn sich unter dem Verband eine Blasenbildung in Größe der Wunde zeigt. Bei stark nässenden Wunden einmal täglich. Nach Beginn der Granulation genügt meist ein Wechsel alle 2-3 Tage. Das Gel kann bis zu 3 Tagen auf Wunden verbleiben, Reste lassen sich mit NaCl 0.9% Lösung entfernen Hydrokolloide Beschreibung: Hydrokolloid-Verbände bestehen aus einem Polyurethanfilm oder einem Schaumstoff, auf dem eine selbstklebende Masse aufgebracht ist. Diese Masse enthält eingebettet in eine Trägersubstanz aus Elastomeren und Klebstoffen stark quellende Partikel wie Gelatine oder Pektine. Unter Aufnahme von Wundexsudat verflüssigt sich die Hydrokolloidmasse und bildet ein visköses, gelbliches Gel. Die Hydrokolloidmasse kann auch separat als Paste erworben werden und eignet sich so als Kombinationspräparat mit anderen Wundverbänden. Indikationen: Entsprechend ihres Exsudataufnahmevermögens sind die verschiedenen Verbände für leicht bis stark sezernierende Wunden insbesondere in der Granulationsphase geeignet. Ihr Einsatz ist auch als vorübergehender steriler Wundverschluss von nicht primär schließbaren Wunden Stand:10/

20 sinnvoll. Durch ihre hydroaktiven Eigenschaften sind die Hydrokolloide auch in der Lage, fibrinöse Beläge aufzuweichen und abzulösen. Kontraindikationen: Klinisch infizierte Wunden, ischämische Ulcera, tiefe schlecht zugängliche Wunden, Wunden mit freiliegenden Sehnen oder Knochen. Anwendung: Der selbsthaftende oder mit Kleberändern versehene Verband wird nach dem Entfernen der Schutzfolie vorsichtig der Form der Wunde entsprechend angedrückt. Um ein Undichtwerden des Verbandes zu vermeiden, sollte er möglichst faltenfrei aufgebracht und den Körperformen entsprechend anmodelliert werden. Außerdem sollte der Verband wenigstens 3 cm die Wundränder überlappen, um eine ausreichende Haftung zu gewährleisten. Ist eine zusätzliche Pflasterfixierung notwendig, sollte diese nur an den Rändern der Wundauflage erfolgen. Hydrokolloide verflüssigen sich durch Kontakt mit Wundexsudat und bilden ein visköses Gel. Dieses Gel kann je nach Wundbedingungen ein gelbes bis bräunliches Aussehen annehmen und unangenehm süßlich riechen. Es sollte nicht mit Eiter verwechselt werden. Eine Beurteilung der Wundverhältnisse kann erst nach Abspülen des Gels z. B. mit NaCl 0.9% Lösung erfolgen. Verbandswechsel: Das sich auf der Wunde bildende Gel ist durch das Verbandmaterial hindurch als Blase sichtbar. Erreicht die Blase Wundgröße, muss der Verband gewechselt werden. Bei stärker sezernierenden Wunden kann dies täglich notwendig werden, bei mäßig sezernierenden Wunden erfolgt der Wechsel in Abständen von bis zu 5 Tagen. Zu vermeiden ist eine Mazeration des Wundrandes, die bei zu seltenem Verbandswechsel resultiert Hydropolymer-Verbände Beschreibung: Diese Produkte bestehen meist aus einer semipermeablen Folie, die mit einer Hydropolymer- Schicht bedeckt ist. Diese Schicht ist sehr saugfähig, quillt nach Applikation auf, passt sich der Wundtiefe an und bleibt dabei strukturbeständig. Indikationen: - Wunden mit mäßiger bis starker Sekretion, - vorübergehender steriler Wundverschluss Kontraindikationen: - infizierte Wunden - ischämische Wunden - Wunden mit freiliegenden Sehnen oder Knochen Anwendung: Entsprechend der Form und Größe der Wunde wird der Verband geformt oder kann in der Sonderform Packing zugeschnitten und auf oder in die Wunde eingelegt werden. Danach wird mit einer semipermeablen Folie oder einer Kompresse fixiert. Verbandswechsel: Verbandswechsel alle 2-7 Tage. Stand:10/

21 6.8. Geschlossenporige Schaumstoffkompressen Beschreibung: Geschlossenporige Schaumstoffkompressen bestehen aus reizlosem Polyurethan-Schaum. Die Oberflächen sind entweder mit Silikon beschichtet oder thermisch geglättet um einen möglichst atraumatischen Verbandswechsel zu ermöglichen Indikationen: - mäßig sezernierende Wunden - emporärer Hautersatz, Förderung der Epithelisierung Anwendung: Die Auflage kann zugeschnitten werden und sollte den Wundrand mindestens 2 cm überlappen. Kontraindikationen: - trockene Wunden - infizierte Wunden Verbandswechsel: Je nach Exsudatmenge erfolgt der Wechsel der Wundauflage täglich oder erst nach einem Zeitraum von bis zu 7 Tagen Hydrokapillarverband Beschreibung: Es besteht ein ähnliches Wirkungsprofil wie bei Schaumverbänden Imprägnierte Gazen Beschreibung: Mit Salben, Fetten oder Silikon imprägnierte Gaze oder hydrophobe Netze, deren durchbrochene Struktur einen Sekretabfluss erlaubt. Die Imprägnierung verhindert ein Verkleben der Auflagen. Wirkstoffhaltige Produkte mit Antiseptika oder Antibiotika sind in der Therapie chronischer Wunden zu meiden. Indikationen: - Spalthautentnahmestellen - Schürf- oder Verbrennungswunden - Vermeidung des Verklebens der Wundoberfläche mit anderen Verbandsmaterialien Kontraindikationen: - klinisch infizierte Wunden - stark sezernierende Wunden - tiefe, zerklüftete Wunden Anwendung: Orientiert an der Menge der Sekretion mit Mull oder Saugkompresse abdecken. Nicht als alleinige Wundauflage verwenden. Bei Applikation von mehreren Gazen entsteht eine feuchte Kammer, die zumeist unerwünscht ist aber auch gezielt als okklusiver Verband eingesetzt werden kann. Stand:10/

22 Verbandswechsel: Bei stärkerer Sekretion oder zur Wundbeobachtung nur die Kompresse wechseln. Salbenkompressen müssen nach Abtrocknen alle Stunden gewechselt werden Kompressen Beschreibung: Kompressen aus Baumwolle oder Polyestervlies, die bei Saugkompressen schichtweise aus unterschiedlichen Materialien aufgebaut sind. Indikationen: - mechanische Reinigung von Wunden vor Verbandsapplikation - Erstversorgung von verschmutzten, blutenden oder stark sezernierenden Wunden - frische OP Wunden, Sickerblutungen - Abdeckung von Wundauflagen, die Exsudat abgeben - Polsterung Kontraindikationen: - Granulations- und Epithelisierungsphase - Verwendung als Dauerverband Anwendung: Zur Entwicklung der Saugwirkung ist der Kontakt mit dem Wundgrund oder der Wundauflage erforderlich. Kompressen können auch mit (antiseptischen) Lösungen getränkt werden. Verbandswechsel: Nach 1-24 Stunden Semipermeable Wundfolien Beschreibung: Selbsthaftende, transparente Polyurethan-Folien, die durchlässig für Luft und Wasserdampf aber undurchlässig für Bakterien und Flüssigkeit sind. Die Folien sind mit einem hypoallergenem Acrylatkleber beschichtet, die nur auf trockener Haut, nicht aber auf feuchten Wundoberflächen haften. Indikationen: - trockene, primär heilende Wunden - Fixierung von Kathetern, Kanülen oder Wundverbänden - Schutz der Haut vor Reibung oder Feuchtigkeit (Inkontinenz, Duschen) - Oklussionsverband Kontraindikationen: - klinisch infizierte, blutende oder sezernierende Wunden - nekrotische oder tiefe Wunden - ekzematisierte oder mazerierte Haut - bekannte Typ IV-Sensibilisierung gegenüber Acrylaten Anwendung: Die Haut sollte trocken und fettfrei sein. Der Folienverband sollte etwa 2 cm den Wundrand überlappend angelegt werden. Die Folien bei Verbandswechsel nicht abreißen, sondern an einer Ecke anheben und parallel zur Hautoberfläche dehnen und vorsichtig abziehen. Die meisten von den Patienten als Pflasterallergie fehlgedeuteten Hautirritationen beruhen auf einer mechanischen Verletzung der Haut beim Lösen festhaftender Verbände. Stand:10/

23 Verbandswechsel: Verbände können1-5 Tage belassen werden Antiseptika Beschreibung: Die effektivsten Hautdesinfektionsmittel sind Alkohole. Als Antiseptika in der Therapie von Wunden werden jedoch meist Präparate auf wässriger Basis angewandt. Polyvinyl-Pyrrolidon-Jod (PVP-Jod): Indikationen: - Desinfektion von intakter Haut und Schleimhaut - antiseptische Behandlung infizierter oder verschmutzter Wunden - Nachweis von Pilzen, Viren und Bakterien (incl. MRSA) Kontraindikationen: - manifeste Hyperthyreose - Dermatitis herpetiformis - vor einer Radiojodtherapie - chronische Wunden Nur nach strenger Indikationsstellung: - Jodüberempfindlichkeit - Schilddrüsenerkrankungen - Schwangerschaft, Stillzeit - Neugeborene, Säuglinge Polyhexanid: beispielsweise Polyhexamethylen-Biguanid-Hydrochlorid Indikationen: - Antiseptikum zur lokalen Anwendung auf Haut und Schleimhaut - intraoperative Wundspülung oder zur Spülung infizierter Wunden - Spülung von eröffneten Abszessen und Phlegmonen mittels Kanüle von Drainstellen aus oder über eingelegte Spüldrains - antiseptischen Abdeckung bei Weichteilwunden - Nachweis von Pilzen, Viren und Bakterien (incl. MRSA) - Anwendung auch bei chronischen Wunden Kontraindikationen: - Anwendung an offenem Gelenken wegen Gefahr der Knorpelschädigung - Anwendung im Bereich von ZNS und Innenohr Octenidin: Indikationen: - Antiseptikum zur lokalen Anwendung auf Haut und Schleimhaut - intraoperative Wundspülung oder Spülung infizierter Wunden - Nachweis von Pilzen, Viren und Bakterien (incl. MRSA) - Anwendung auch bei chronischen Wunden Stand:10/

24 Kontraindikationen: - Anwendung im Bauchraum und in der Harnblase - Anwendung am Trommelfell Als Alternative der zweiten Wahl bietet sich beispielsweise Chlorhexidin Lösung an die jedoch in höheren Konzentrationen als zytotoxisch gilt Proteolytische Enzyme Beschreibung: Proteolytische Enzyme ermöglichen im Rahmen einer enzymatischen Wundreinigung eine schmerzfreie, selektive Nekrolyse, die ohne das Auftreten von Blutungen durchgeführt werden kann. Das Auftragen ist einfach, sicher und schnell durchzuführen. Die Therapiekosten sind relativ hoch und es können Mazerationen der Umgebung der Wunde beobachtet werden. Indikation: Lösen avitaler Bestandteile aus Wunden. Die enzymatische Wundreinigung ergänzt oder unterstützt ein chirurgisches Debridement. Kontraindikation: Festhaftende und trockene avitale Bestandteile sollten zuerst einem chirurgischen Debridement zugeführt werden. Cave - Inaktivierung der Enzyme durch viele Desinfektionsmittel, wie z. B. PVP-Jod. Anwendung: Alle Präparate werden nach Säuberung der Wunde in einer Schicht von 2-4mm Dicke aufgetragen. Die Abdeckung sollte mit einem nicht adhäsiven Verband erfolgen. Eine Verstärkung der Wirkung kann auch durch einen okklusiven Verband erzielt werden. Stand:10/