PSYCHODYNAMISCHE PSYCHOTHERAPIE DER DEPRESSION. Francesca Masin Joanna Bilinska

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1 PSYCHODYNAMISCHE PSYCHOTHERAPIE DER DEPRESSION Francesca Masin Joanna Bilinska

2 Psychoanalytischpsychodynamische Entstehungsmodelle der Depression

3 Ätiologie und Psychodynamik Ätiologie: schwere Liebenenttäuschung am frühen wichtigen Objekt Persönlichkeitszüge, die Risikofaktoren für eine spätere depressive Erkrankung darstellen: - HILF- und HOFFNUNGSLOSIGKEIT - NEGATIVES SELBSTBILD - Gefühl der UNFÄHIGKEIT - ABHÄNGIGKEITSBEDÜRFNISSE Psychogenese: innerpsychische Verarbeitung des depressiven Grundkonflikt Struktur- und Persönlichkeitsentwicklung

4 Der depressive Grundkonflikt Unverträglichkeit zweier Wunsche: Objektnahbedürfnis Die Wut ausleben zu wollen, bis zum Zerstörung des Objekt

5 Psychodynamische Zusammenspiel zwischen: dem Grundkonflikt den verschiedenen Verarbeitungen des Konfliktes Zusammenbruch des Bewältigungsstils krisenhafte Dekompensation DEPRESSION

6 Das therapeutische Verständnis bezieht sich auf den Grundkonflikt (Übertragung - Gegenübertragung) Der praktische therapeutische Ansatz wendet sich an den Verarbeitungsstil

7 1) Verlust-, Verunsicherungs- oder Enttäuschungserlebnisse in der Kindheit 2) Sehnsucht nach dem frühen wichtigen Objekt 3) Bewältigungsformen: Kompromiss, der eine bestimmte Umgang mit dem Objekt ermöglicht 4) Beim Zusammenbruch des Bewältigungsstil entsteht die DEPRESSION

8 Verarbeitungsformen regressive : - Altruistisch-überfürsorgliche - Oral progressive - Narzisstisch - Schizoid

9 3 psychodynamische Gemeinsamkeiten in allen depressiven Depressive Objektsehnsucht Frustration des Verlustes Enttäuschung Wut Verzweiflung des Selbst Störungen

10 Die Kurzzeit-Therapie: allgemeine Aspekte

11 Hintergrund: Psychoanalytische Theorie In der Regel 40 Sitzungen ausreichend Gegenstand der analytischen Kurzzeit-Therapie ist ein abgrenzbarer, aktueller, neurotischen Konflikt mit einer definierbaren neurotischen Psychodynamik Fokal-Therapie: Definition eines bewusstseinsfähigen Fokus

12 Technische Probleme bei der Anwendung im Vergleich zu Langzeit- Therapie Zeitbegrenzung Aktivität und Neutralität des Therapeuten Handhabung der Übertragung Bedeutung des Hier und Jetzt Fokus-Suche und Ziele

13 TECHNISCHE PROBLEME: Zeitbegrenzung Die Wahrnehmungen des Therapeuten erfolgen rascher als in längeren Therapie

14 TECHNISCHE PROBLEME: Aktivität und Neutralität des Therapeuten Zeitbegrenzung der Therapeut soll aktiver sein Die gleichmäßige Distanz (Neutralität, Anonymität, Abstinenz) zum Patienten wird modifiziert

15 TECHNISCHE PROBLEME: Umgang mit Übertragung Förderung einer eher positiver Übertragung Übertragungsphänomene sind generell bedeutsam und sollen beachtet werden, aber nicht angesprochen, da andere Ziele wichtiger sind Übertragung wird besprochen nur wenn sie das therapeutische Beziehung oder das Therapieziel deutlich beeinträchtigt

16 TECHNISCHE PROBLEME: Bedeutung des Hier und Jetzt Bedeutung der Realität als Thema in der Therapie. Berücksichtigung von lebensgeschichtlichen Zusammenhänge nur wenn ein sinnvoller Bezug zum momentanen Erleben (Konflikten) hergestellt werden kann

17 TECHNISCHE PROBLEME: Fokus-Suche und Therapieziele Gemeinsame Benennung eines zentralen Konfliktthemas Es wird ein emotional fühlbarer und bewusster Konflikt genannt, der sich in der gegenwärtigen Zeit herauskristallisieren lässt

18 Mögliche Probleme bei der Durchführung 1) Der ursprünglich vereinbarte Zeitrahmen kann sich als knapp erweisen: - die Grundproblematik gewinnt an Dominanz im Verlauf der Behandlung - die Fokussierung auf einen Hauptkonflikt ist nicht möglich, weil der Patient insgesamt zu krank ist 2)Notwendigkeit von Kombinationsbehandlungen, v. a. Psychopharmaka

19 Voraussetzungen beim Therapeuten Kenntnis der wichtige Literatur über Kurzpsychotherapie Tiefenpsychologische Selbsterfahrung Fähigkeit, sich für eine kurze Zeit auf einen Patienten einzulassen und ihn auch wieder loslassen zu können Bereitschaft, in der unmittelbaren Gegenwart zu arbeiten

20 Voraussetzungen beim Patienten Fähigkeit, von einem zeitlich begrenzen Therapie profitieren zu können Der Wunsch und Wille, etwas lösen/verändern/bewältigen zu wollen Aktive Zusammenarbeit mit dem Therapeuten Fähigkeit, momentane Gefühle eher erlebbar zu machen als sie zu verdrängen

21 Gegenübertragungsphänomene Die Ungeduld des Therapeuten und der daraus resultierende Druck auf den Patienten Latente Aggression gegen dem Patienten, der keine Lage-Therapie nehmen kann oder will Schuldgefühle in Patienten Oral-ausbeuterische Gegenübertragung : die Tendenz, durch die Suche nach neuem Erlebnis-Material die Therapie von jenen Patienten zu verlängern, die in einer positiven Übertragung mitarbeiten

22 PSYCHODYNAMISCHE KURZZEIT-THERAPIE 1. Therapie der akuten Depression 2. Psychotherapie bei regressiven Verarbeitungsformen des depressiven Grundkonfliktes 3. Psychotherapie bei progressiven Verarbeitungsformen des depressiven Grundkonfliktes

23 Akute Depression - Wird als eine Endstrecke verschiedener biographischer, konfliktkhafter oder auch somatischer Prozesse verstanden -Die Indikation zur Psychotherapie besteht bei: mittelschweren depressiven Episoden leichten depressiven Episoden dysthymen Störung neurotischen Depressionen (im Hintergrund der Erkrankung stehen verschiedene neurotische Konflikte) - Die unterschiedlichen Vorläufer der depressiven Dekompensation haben Auswirkungen auf die therapeutische Strategie

24 Therapie der akuten Depression 1. Kontaktaufnahme und Entlastung 2. Aufklärung, Strukturierung und Festlegung des Behandlungsrahmes 3. Stützende Interventionen 4. Bestimmung des Behandlungsfokus 5. Behandlungsfehler

25 1. Kontaktaufnahme und Entlastung Faktoren die eine erste Beruhigung darstellen: Bereitstellung von Zeit und Raum Unaufdringliches Zuhören Aufgaben: Klärung des Ausmaßes der depressiven Symptomatik, der Suizidgefährdung und der sozialen Einschränkung Erkundigung über die Kompetenzen und psychische sowie soziale Ressourcen

26 2. Aufklärung, Strukturierung und Festlegung des Behandlungsrahmes die Vermittlung von Informationen über Symptomatik und Charakter die klare Absprache über die zeitliche Struktur und Perspektive der Behandlung Formulierung der konkreten, realistisch erreichbaren Ziele die Besprechung einer eventuell nötigen Begleitmedikation Die Thematisierung der Frage einer stationärer Aufnahme bei akuter Verschlechterung der Symptomatik

27 3. Stützende Interventionen Unterstützung und Betreuung (z.b. die Erarbeitung der antidepressiven Strategien) Das Umgehen mit den habituellen Selbstentwertungen, Suizidimpulsen, Antriebshemmung die Hilflosigkeit aushalten zu können ohne das dem Patienten aggressiv zurückzugeben Ein Versuch den Patienten eine Distanzierung zu ihrem inneren Erleben zu erleichtern

28 4. Bestimmung des Behandlungsfokus ein bestimmter Fokus, z.b. ein zentrales problematisches Beziehungsmuster die Fokusbildungen dienen dem Therapeut als innere Richtschnur (werden nicht ausführlich thematisiert) nur selten- eine Konfrontation mit dem Konfliktmuster

29 5.Behandlungsfehler eine offensive Deutung der latenten Aggressionen gegen enttäuschende andere in der initialen Phase der Therapie sowohl therapeutisches Überengagement, als auch Distanzierung in der Reaktion auf die vielfältigen Interaktionsangebote der Patienten Ignorierung des Problems, ob eine depressive Dekompensation eher Folge der äußere Erschöpfung oder spezifischer Persönlichkeitsentwicklung ist.

30 Psychotherapie bei regressiven Verarbeitungsformen des depressiven Grundkonfliktes - Patienten mit phobischer Struktur - Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstruktur - Teilweise auch Patienten mit zwanghaften Zügen

31 Starke Normorientierung altruistische Unterwerfung Ambivalenz Verarbeitung eine Neigung zur Selbstentwerfung und Autoaggression Vermeide von Alleinsein die basale Trennungsangst direkt spürbar

32 Dynamik der Therapie: Zunächst ist es nicht schwierig mit diesen Patienten in guten Kontakt zu kommen Die Patienten erleben aber mit Schuld verbundene Wünsche nach Eigenständigkeit und Lösung Es kommt zu einer Ambivalenz gegenüber dem Therapeut, die in der Übertragung und Gegenübertragung spürbar ist

33 Therapeutische Aufgaben: Anerkennung und Durcharbeitung der widerstrebenden Tendenzen in den sozialen Interaktionen Entdeckung der lebendigen, expansiven Tendenzen mit Hilfe der stabilen therapeutischen Bindung Fokussierung auf Selbstaktualisierung, Ambivalenzerleben und Trennungsschuld therapeutisch ist es am besten die typische Verarbeitungsmuster und Abwehrkonstellationen durch genaue Betrachtung von kleinen auslösenden Situationen zu erkennen

34 Psychotherapie bei progressiven Verarbeitungsformen des depressiven Grundkonfliktes Narzisstische Zwanghafte Patienten Schizoide innere Arbeitsmodell : Ideal von Unabhängigkeit Bindungslosigkeit Abhängigkeit von einem inneren Idealbild unerreichbare Selbstanforderungen

35 Spezifizität der Therapie Die Patienten sind meistens ablehnend, weil sie Therapiebedürftigkeit als Kränkung ansehen Ein Vorherrschen nach Selbstentwertung ist nicht mit der Suche nach Unterstützung verknüpft Es besteht die Gefahr der Reinszenierung

36 Therapeutische Ziele Relativierung von Ansprüchen Anerkennung von Abhängigkeit Aufrechterhaltung von Kontakten Veränderung von destruktiven Beziehungsabbrüchen das therapeutische Vorgehen zentriert sich auf interpersonelle Fragen, es geht um Erarbeitung von Widerholungsmustern und Bedeutungen zwischenmenschlicher Situationen

37 Allgemeine Aspekte der Psychotherapie Attunement - Eingestimmtheit des Therapeuten Moments of Meeting Reflexive Funktion

38 Bibliographie: Depression: Psychodynamik und Therapie, Will, Grabenstedt, Völkl, Banck. Kohlhammer,2000 Psychotherapeutische Medizin, Rudolf. Enke: Stuttgart, 1993 Psychotherapie der Depression, Hoffman,Schauenburg. Thieme:Stuttgart,2000 Psychotherapie, Reimer, Eckert. Springer:Berlin,1996 Psychodynamische Psychotherapien, Reimer, Rüger. Springer:Berlin, 2000