Bronchial - CA Diagnose und Staging

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1 Bronchial - CA Diagnose und Staging Röntgen CT MRT PET CT Diagnostische Radiologie Staging Ziele Thorakale Staging-Untersuchung mittels MSCT Fakten ⅔ der Tumoren werden in fortgeschrittenem oder metastasiertem Stadium diagnostiziert! ⅓ der operierten Patienten haben asympt. Metastasen unbefriedigendes Lymphknotenstaging Gesamtüberleben seit Jahrzehnten unverändert Beurteilung der Tumorausbreitung Therapieplanung prognostische Abschätzung 1

2 Thorakale Staging-Untersuchung mittels MSCT NSCLC % Tendenz - Adeno-Ca, PE-Ca - peripher, zentral Primärtumor oft groß Metastasierung spät lymphogen regional St. I & II operative Ther. St. IIIA/B multimodale Ther. SCLC % Tendenz Primärtumor oft klein Metastasierung früh lymphogen hämatogen VLD/LD (~St. I + II) Resektion + Radio-Chemo-Tx Kernfragen und Schlüsselentscheidungen NSCLC Nachweis od. Ausschluss von Fernmetastasen Differenzierung T3 [technisch meist resektabel] versus T4 [techn.meist irresektabel (Cava)] Herz, große Gefäße, Trachea, Ösophagus, WS maligner Pleuraerguss Differenzierung des Lymphknotenstatus N1/2 vs N3 Stadium II T1-T2 N0-N1; T3 N0 Stadium IIIA T1-T3 N2; T3 N1 Stadium IIIB jedes T4 oder jedes N3 2

3 Protokoll bei klinischem Metastasenverdacht NN und Leber ZNS Skelett US / CT MRT Szintigrafie Asymptomatische Fernmetastasen ZNS 3% NN 5% Skelett 9% Leber 2% Derzeitiger pragmatischer Ansatz Bei asympt. Patienten beschränkt sich das Staging auf Mediastinum, NN und Leber; (ZNS bei Adeno-Ca) T-Staging Schlüsselentscheidungen & diagnost. Herausforderungen T2/3 vs T4 : resektabel - irresektabel? Stadium II T1-T2 N0-N1; T3 N0 Stadium IIIA T1-T3 N2; T3 N1 Stadium IIIB jedes T4 oder jedes N3 3

4 CT = Basisuntersuchung MSCT Scandauer ideal 10sec (cave Vasalva-Maneuver) Schichtkollimation SC 1mm RI ½ SC FK Standard biphasisches KM-Protokoll 80ml KM / flow 4 ml/sec 20 sec Pause 40ml KM + 20ml NaCl / flow 4 ml/sec mit Triggerung über Truncus pulm. Postprocessing MPR / MIP / minip / VE Herddetektion u. Volumetrie [Perfusion u. Ventilation (Dichte-Kodierung)] 4

5 Multiplanare Reformationen in beliebiger Ebene Koronale u. sagittale Schichten liefern die bestmögliche Information über den Tumorsitus und seine Beziehung zu den Fissuren und Nachbarstrukturen Multiplanare Reformationen in beliebiger Ebene Average / MIP / minip 5

6 Multiplanare Reformationen in beliebiger Ebene Average / MIP / minip Diagnostische Herausforderungen Invasion von Pleura / Perikard Pleuraerguss Thoraxwandinfiltration Plexus- und Gefäßinfiltration zentrale Bronchialabschnitte Infiltration mediast. Strukturen Tumor-/ Atelektasekomplex Dignitätsbeurteilung von Lnn 6

7 Virtuelle Endoskopie automatische Herddetektion u. Volumetrie 7

8 N-Staging - Schlüsselentscheidungen N1 N2 N3 ipsilat. bronchopulm./hiläre LL ipsilat. mediastinale Lnn (od. subcarinale Lnn) kontralat. mediast. Lnn; Skalenus- od. supraclav.lnn N1/2 vs N3 Größenkriterium 10/12mm Sens. 60% / Spez. 80% 8

9 N-Staging Sens. / Spez. CT 60% / 80% PET-CT 85% / 90%; gr.lnn Sens., Spez. Diagnostische Herausforderungen Invasion von Pleura / Perikard MSCT + Pleuraerguss Ø Thoraxwandinfiltration MSCT + Plexus- und Gefäßinfiltration MRT zentrale Bronchialabschnitte Endoskopie + Biopsie Infiltration mediast. Strukturen MSCT + Tumor-/ Atelektasekomplex MRT Dignitätsbeurteilung von Lnn PET-CT, TB-NA, EUS-NA Mediastinoskopie 9

10 Wieviel Staging braucht der Mensch? (Schönfeld N, Pneumologe 2005 Verschakelen JA Curr Opin Pulm Med 2004) CT / MSCT Methode der Wahl Trotz begrenzter Sensitivität und Spezifität hoher Informationszugewinn Kein besseres Verfahren verfügbar MRT auf wenige Indikationen beschränkt Dual modality PET-CT Bei adäquater Methodik der Einzelverfahren anderen Verfahren überlegen! Ob die diagnostische Sicherheit für den Verzicht auf invasive Verfahren ausreicht, bleibt abzuwarten! Pilzpneumonie bei AML 10

11 Lungenmetastasen Pneumonie 11

12 Th-Regime beim NSCLC Stadium I & II (IIIA) operative Therapie Stadium (IIIA) IIIB & IV multimodale Therapie Stadium I T1-T2 N0 M0 Stadium II T1-T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T1-T3 N2 M0 T3 N1 M0 Stadium IIIB jedes T od N3 M0 Stadium IV jedes M1 Häußinger & Kohlhäufl Pneumologie 59/2005 Software-unterstützte thorakale Staging-Untersuchung mittels MSCT Th-Regime beim NSCLC Stadium I & II Stadium IIIA/B Th-Regime beim SCLC operative Therapie multimodale Therapie VLD/LD (~St. I + II) Resektion + Radio-Chemo-Th. ED I + II alleinige Chemotherapie Stadien nach UICC Stadium I T1-T2 N0 M0 Stadium II T1-T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T1-T3 N2 M0 T3 N1 M0 Stadium IIIB jedes T od N3 M0 Stadium IV jedes M1 12

13 Schlüsselentscheidungen beim Staging M0 / M1 T3 / T4 N2 / N3 techn. resektabel / irresektabel 13