Prof. Dr. med. Harald-Robert Bruch, M.Sc., Ph.D.

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1 Katholische Ärztearbeit Deutschlands e.v. : Jahrestagung 2013 in Magdeburg Probleme der Prognose - bei Patienten mit hämatologisch-onkologischen Erkrankungen Prof. Dr. med. Harald-Robert Bruch, M.Sc., Ph.D. Facharzt für Innere Medizin - Hämatologie/Onkologie und Medizinischer Sachverständiger cpu Onkologie-Rheinland: Bonn Euskirchen Rheinbach Köln drhrbruch@t-online.de

2 Übersicht Krebs was ist das? Definition Prognose Einfluß-Faktoren Bluterkrankungen (Beispiele) Krebserkrankungen (Beispiele) Begutachtung Hoffnung und Wahrheit Zusammenfassung

3 An Krebs erkrankt was heißt das? Krebs entsteht durch Fehler in den Genen: Unkontrollierte Zellteilung. Wie entstehen Tochtergeschwülste (Metastasen)? Äußere Einflüsse (Viren, Rauchen, Radioaktive Strahlung, Chemikalien, Ernährung): Chance zur Vorbeugung? Kein Beweis für psychische Faktoren!

4 Krebs: Unkontrollierte Zellteilung

5 Wie entstehen Tochtergeschwülste?

6 Definition Prognose πρóγνωσις: Vorwissen oder Voraus-Kenntnis, deutsch Vorhersage oder Voraussage, Aussage über Ereignisse, Zustände oder Entwicklung in der Zukunft. Von anderen Aussagen über die Zukunft (z. B. Prophezeiungen) unterscheidet sich die Prognose durch ihre Wissenschaftsorientierung.

7 Prognose in der Medizin Einschätzung des Krankheitsverlaufs: hoch gute, Heilungswahrscheinlichkeit niedrig schlechte, fehlender kurz- bis mittelfristiger Überlebenswahrscheinlichkeit infauste Prognose!

8 Prognoseparameter in der Hämatologie und Onkologie Prognose: statistische Wahrscheinlichkeit - für ein Rezidiv (lokoregionär bzw. Fernmetastasierung) - oder einen krankheitsbedingten Tod. Prädiktion: die relative Vorhersage eines Effektes aufgrund therapeutischer Intervention (z. B. Operation) Statistische Wahrscheinlichkeiten verbieten individuelle Vorhersagen jenseits der Ungewissheit relativierender Einflussfaktoren. Stephan Braun, 2012, AGO/OEGG

9 Einfluß-Faktoren - Erkrankungart (Diagnose, Diagnostik) - Tumorausbreitung (Staging) - Biologie der Erkrankung (Grading) - Behandlung (Ansprechen, PFS, OS) - Performance (Begleiterkrankungen, Karnovsky, ECOG) - Compliance - Bildung? - Finanzielle Situation (GKV vs. PKV)? - Verfügbarkeit (1-3. Welt)! - (Religiöse) Einstellung (Kuration/Palliation vs. Unerwünschte Wirkungen)

10 Erkrankungart (Diagnose, Diagnostik)

11 Erkrankungart (Diagnose, Diagnostik)

12 Krebs ist nicht gleich Krebs! RKI 2013

13 Erkrankungart (Diagnose, Diagnostik): von den 5 Sinnen bis zum PET Gewinn und Verlust!

14 Erkrankungart (Diagnose, Diagnostik)

15 Erkrankungart (Diagnose, Diagnostik)

16 Tumorausbreitung: Staging, z.b. Darmkrebs

17 Biologie der Erkrankung (Grading)

18 Behandlung: Heute!

19 Behandlung: Multimodal A. und A. und A. und A. Operation B. Medikamente +/- C. Strahlen D. Psyche E. Bewegung/Ernährung F. Nachsorge

20 Grundsätze der Behandlung von Krebskrankheiten Spezifische Methoden Operation Strahlentherapie Medikamentöse Systemtherapie: Chemo-, Hormontherapie, Wachstumsfaktorblockade, Antiangiogenese, Immuntherapie, Bisphosphonate Supportive Verfahren Schmerztherapie Integration der Palliativmedizin Ernährungstherapie Transfusion und Zytokintherapie Psychoonkologie, Seelsorge, Bewegungstherapie Alternative Verfahren Misteltherapie, Thymuspeptide, Antioxidantien, Selen, Enzyme, Sauerstoffmehrschritttherapie, Hyperthermie

21 Behandlung- Systemtherapie 1: Chemotherapie, Hormontherapie, Antikörpertherapie

22 Behandlung Systemtherapie 2: Signalblockade, Gefäßdrosselung, Impfung seit 2010 in USA (Prostata: Sipuleucel-T, Provenge, Überleben 25 vs. 21 Mo)

23 Behandlung Systemtherapie 3: Nebenwirkungsmanagement der große Fortschritt!

24 Behandlung: Palliativmedizin-Frühzeitige Integration Anti-Krebs-Therapie Palliativmedizin Diagnose Prognose ~ 6 Mon. Tod Trauer

25 Behandlung: Ansprechen abhängig von Tumorbiologie

26 Behandlung: Ziele Kurativ: einige wenige Krebserkrankungen sind durch alleinige Chemotherapie heilbar, z.b. Leukämien/einige Lymphknotenkrebse Adjuvant: Zusätzlich zu Operation und/oder Strahlentherapie kann die Chemotherapie noch im Körper befindliche Krebszellen zerstören,z.b. bei Brustkrebs, Darmkrebs, Magenkrebs, Lungenkrebs etc. Palliativ: bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen kann die Chemotherapie den Krankheitsverlauf nur gewisse Zeit bremsen, sowie versuchen, die Lebenszeit zu verlängern.

27 Behandlung: Progressionsfreies Überleben Gesamtüberleben?

28 Performance: ECOG 1982/Karnovsky 1949 und Begleiterkrankungen

29 Compliance (Adherence) auch bei malignen Erkrankungen prognose-mitbestimmend - Partridge AH et al., Nonadherence to Adjuvant Tamoxifen Therapy in Women With Primary Breast Cancer, J Clin Oncol 2003; 21: McCowan C et al., Cohort study examining tamoxifen adherence and its relationship to mortality in women with breast cancer. Br J Cancer 2008; 99: Partridge AH et al., Adherence to Initial Adjuvant Anastrozole Therapy Among Women With Early-Stage Breast Cancer, J Clin Oncol 2008; 26:

30 Behandlung: Bluterkrankungen (z.b. Hodgkin-Lymphom): die Deutsche Erfolgsstory

31 Behandlung: Bluterkrankungen (z.b. AML) Prognoseverbesserung für definierte Subgruppen!

32 Behandlung: Krebserkrankungen (z.b. Darm) - Lohnt sich Adjuvante Therapie: + 4%? DFS 6J. + 4,2%! St. II+III 76,0 vs. 78,5% (p<0.046) St. II 86,8 vs. 86,9% St. III 68,7 vs. 72,9% Andre 2009, JCO 27: 3109 St. III: OS 6J. +4,2%, Rezidive/Tod 5J. 22%

33 Behandlung: Krebserkrankungen (z.b. Darm M1) - Lohnt sich Palliative Therapie: + 2 Jahre?

34 Behandlung: Krebserkrankungen (z.b. Lunge NSCLC M1) - Lohnt sich Palliative Therapie: + 2 Monate?

35 Behandlung: Krebserkrankungen (z.b. Pankreas M1)- Lohnt sich Palliative Therapie: + 2 Wochen?

36 Behandlung: Prognoseverbesserung durch Definierung von molekularen Subgruppen (z.b. Mamma-Ca.)

37 Behandlung: Prognoseverbesserung durch tumorbiologie-orientierte Therapiekontrolle (z.b. Ösophagus-Ca.)

38 Behandlung: Prognoseverbesserung durch personalisierte, stadienadaptierte Diagnose- und Therapiekonzepte, wo möglich im Rahmen von Therapiestudien (zur Zeit ca. nur 5%)!

39 Begutachtung: Hämato-Onkologie Behandlungsfehler und kausaler Schaden in ca. 1/3 der kritisierten Fälle Entschädigung? Arbeits-, Erwerbsunfähigkeit (GKV), Berufsunfähigkeit (PV): - 5 Jahre Heilungsbewährung und dann? - Therapiefolgen (wie Neuropathie, Inkontinenz, Psyche)? - Aber: Krebs ist nicht immer mit Funktionsstörungen verbunden!

40 Gutachten in der Onkologie: Einfach bis besonders schwierig - einfach: Nur eine Lehrmeinung keine Literaturbelege erforderlich! Cave: tradierte Behandlung entspricht nicht mehr Leitlinie - schwierig: Innovative Verfahren Verlassene Verfahren Schulenstreit Diskrepanz zu vorhandenen Leitlinien evidenz-basierte-begutachtung - besonders schwierig: Keine wissenschaftlich gesicherte Grundlage eminenz-basierte Begutachtung (Für und Wider abwägen, aufgrund meiner persönlichen Auffasung und langjährigen Erfahrung in ähnlich gelagerten Fällen )

41 Hoffnung und Wahrheit: Krebs und Seele Selbstbestimmungsrecht Recht auf Wahrheit Prognoseeinschätzung, soweit auf wissenschaftlicher Basis unter Berücksichtigung des Einzelfalles und der Begleiterkrankungen möglich! Seelische Schwerstarbeit Empathie, Psychonkologie, Seelsorge! Gedankliche Auseinandersetzung (Information, Zweitmeinung) Warum ich? -Frage: es gibt kein selbst schuld, es gibt kein es nicht anders verdient, es gibt keine Krebspersönlichkeit

42 Zusammenfassung Blut-/Krebserkrankungen sind oft gutartiger als sogenannte gutartige Erkrankungen und zunehmend häufiger heilbar, erfordern aber oft multimodale, sequentielle, personalisierte, tumorbiologie-orientierte Diagnose- und Therapiekonzepte, möglichst im Rahmen von Therapiestudien (Forschung!). Die Prognose hängt von verschiedenen patientenabhänigigen und unabhängigen Einfluß-Faktoren ab. Der Patient hat ein Recht auf Wahrheit und Empathie!

43 Probleme der Prognose - bei Patienten mit hämatologisch-onkologischen Erkrankungen Prof. Dr. med. H.-R. Bruch, M.Sc., Ph.D. drhrbruch@t-online.de