Schmerztherapie. Bettina David Oberärztin, Geriatrie St. Marienhospital Lüdinghausen

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1 Schmerztherapie Bettina David Oberärztin, Geriatrie St. Marienhospital Lüdinghausen

2 Schmerzen Akute Schmerzen rasche Schmerzausschaltung Chronische Schmerzen Schmerzgedächnis vermeiden

3 Akute Schmerzen Ätiologie: posttraumatisch postoperativ entzündlich ischämisch

4 Akute Schmerzen Ätiologie: posttraumatisch postoperativ entzündlich ischämisch Ziel: Rasche Schmerzausschaltung Kausale Therapie, wenn möglich

5 Chronische Schmerzen länger als 6 Monate anhalten in Deutschland sind etwa 15 Millionen, in Westeuropa etwa 70 Millionen Menschen betroffen jährliche Kosten in Höhe von Milliarden Euro deutliche Einschränkung der Lebensqualität multimodal und interdisziplinär Therapie

6 Schmerzgedächtnis Starke Schmerzreize können die synapt. Übertragung von Schmerzübertragung im Rückenmark potenzieren Chronifizierung verstärkte Rezeptorenbildung Verschwinden von hemmenden Interneuronen ( Endorphine)

7 Schmerztherapie (Auszug der Deutschen Schmerzliga) Schmerztherapie ist die Aufgabe jedes Arztes, besonders bei akuten Schmerzen Chronische Schmerzen haben ihre Signalund Warnfunktion verloren und führen zur Einschränkung der Lebensqualität, bis zu Persönlichkeitsstörungen Die Behandlung fordert ein komplexes und interdisziplinäres Konzept

8 Methoden der Schmerztherapie medikamentöse Schmerztherapie Medikamenteneinnahme Transdermale Aplikation Infiltration mit Lokalanästhetika invasive Methoden: Nervenblockaden Peridualanalgesie Anlage von Schmerzkathedern Implantation von Schmerzpumpen

9 Diagnostik bei Schmerzen Schmerzanamnese: WO? Wann? Wie? Welche Begleitsymptome? Was hilft? Psychosoziale Anamnese (evt. Angehörige) Körperliche Untersuchung Apperative Diagnostik nach Bedarf

10 Schmerzmessung und Schmerzintensität Beschreibung durch den Patienten Erfassung des Erfolges oder Misserfolges der eingeleiteten Schmerztherapie Klinische Einschätzung des Arztes oder des Pflegepersonals

11 Schmerzmessung Angabe der Schmerzstärke auf einer Analogskala: Numerische: 0 10 Verbale: Kein leichter mäßiger starker stärkster vorstellbarer Visuelle: Schablonen

12 Dokumentation von Schmerzen Rotinemäßig, - ggf. mehrmals täglich (z.b. 1x pro Schicht) - in Ruhe und bei Belastung Schmerzattacken zusätzlich dokumentieren Wirkung der Bedarfsmedikation dokumentieren

13 Beurteilung von Schmerzen bei Demenz Fremdbeobachtung BESD-Skala:

14 Schmerzen bei Demenz Die BESD-Skala zur Beurteilung des Schmerzes bei Demenz ist eine deutsche Übersetzung der PAINAD-Scale mit 5 Beobachtungskategorien

15 BESD-Skala Atmung negative Lautäußerungen Gesichtsausdruck Körpersprache Reaktion auf Tröstung

16 WHO - Stufenschema

17 Nicht-opioidhaltige Analgetika Wirkstoff Tageshöchstdosis Einnahmeintervall Einzeldosis Paracetamol 4 stündl mg 6g Metamizol 4(-6) stündl mg 6(-9)g Diclofenac 6(-8) stündl mg 150mg Retard: 12 Std Ibuprofen 8 stündl mg 2400mg Etoricoxib 24 stündl mg 120mg Arcoxia Flupirtin Katadolon (6-)8 stündl mg mg

18 schwache Opioide Wirkstoff Einnahme intervall(h) Einzeldosis Tageshöchstdosis analgetische Potenz zu Morphin oral Dihydrocodein ( DHC ) 8-12 stündl mg 700mg 1/6 1/10 Tramadol 2-4 stündl mg 900mg 1/10 T.retard 8-12stündl mg Tilidin/Naloxon 2-4 stündl mg 600mg 1/10 Tilidin ret. 8-12stündl mg

19 Starke Opioide orale Applikation Wirkstoff Einnahmeintervall Einzeldosis Initial + oral Analgetische Potenz zu Morphin(oral) Morphin ret (-24)stdl mg 1 Buprenorphin 6-8 stündl. 0,2-0,6mg (Temgesic) Oxycodon (8-)12 stündl. 10mg 2 (Oxygesic) Hydromorphon (Palladon) (8-)12 stündl. 4mg 7,5 L-Methadon (L-Polamidon) 6-8 stündl. 2,5mg Dosistitration erforderlich

20 starke Opioide transdermale Aplikation Wirkstoff Intervall Anfangs- Dosis (max.dosis) Analgetische Potenz zu Morphin(oral) Buprenorphin 96 stündl. 35µg/h (Transtec) (2x70µg/h) Fentanyl 72 stündl. (12-)25µg/h (Durogesic)

21 Grundprinzipien der Schmerztherapie Nicht-invasive (orale)therapie ist vorzuziehen Regelmäßige prophylaktische Einnahme nach Zeitplan (Tagesrhythmik) Therapie nach Stufenschema

22 Grundprinzipien der Schmerztherapie Nicht-invasive (orale)therapie ist vorzuziehen Regelmäßige prophylaktische Einnahme nach Zeitplan (Tagesrhythmik) Therapie nach Stufenschema by the clock by the mouth by the ladder

23 Grundprinzipien der Schmerztherapie titriert am Schmerz entlang

24 Grundprinzipien der Schmerztherapie titriert am Schmerz entlang start low go slow Keine psychische, aber körperliche Abhängigkeit Auch bei Langzeit-Therapie keine Organschäden Schmerz ist der physiologische Antagonist der opioidbedingten Atemdepression

25 Bedarfsmedikation Bei Durchbruchschmerzen oder bewegungsabhängigen Schmerzen Zusätzlich zur Basismedikation 1/6 (bis 1/10) der Tagesdosis Nicht retardierte Präparate, rascher Wirkungseintritt

26 Äquivalenzdosis von oralem Morphin und TTS-Fentanyl Fentanyl-TTS µg/h Orales Morphin mg/tag 25 bis (je weitere 25 µg/h) (je weitere 60mg/24Std.)

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29 Bedarfsmedikation

30 Bedarfsmedikation Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer

31 Basismedikation bei chronischen Schmerzen Gleichmäßiger Plasmaspiegel durch langwirksamme retardierte Präperate Regelmäßige Gabe: z.b. alle 12 Std. Anpassen der Basismedikation bei Änderung der Schmerzintensität Regel: mehr als 3x Gabe der Bedarfsmedikation in 24 Std. erfordert eine Erhöhung der Basismedikation

32 Nebenwirkungen von Opiaten NW Häufigkeit dosisabhängig Toleranz Obstipation 100 % ja nein Übelkeit 20 % nein ja Sedierung 20 % ja ja Verwirrtheit 2 % ja nein Halluzination 1 % nein nein

33 Prophylaxe gegen Übelkeit Für ca. 10 Tage bei Beginn der Therapie oder Erhöhung der Dosis MCP: 3 x 30 = 3 x 10mg Haloperidol: 3 x 5 = 3 x 0,5mg Neurocil: 3 x 3 = 3 x 1mg

34 Stufenschema der Laxanzientherapie bei Opioidgabe Magarol: 1-3 Btl./d Magarol + Laxoberal: Tr./d Magarol + Liquidipur Magarol + Laxoberal + Obstinol 1-2 Eßl./d Laxoberal + Obstinol + Gastrografin Rizinusöl

35 Koanalgetika und adjuvante Substanzen Trizyklischen Antidepessiva bei Neuropathischen Schmerzen: Brennschmerz und Dysästhesien Antikonvulsiva bei Neuropathischen Schmerzen: Einschießender Schmerz Kortikosteroide bei Nervenkompression, Hirndruck, Lymphödem, Organkapseldehnung, Weichteilinfiltration

36 Koanalgetika und adjuvante Substanzen Muskelrelaxanzien bei Muskelverspannungen Spasmolytika bei kollikartigen, vizeralen Schmerzen Lokalanästhetika bei neuropathischen Schmerzen, Dauerschmerz, einschießende Schmerzen Clonidin bei neuropathischen Schmerzen

37 Koanalgetika und adjuvante Substanzen Baclofen bei neuropathischen Schmerzen, einschießenden Schmerzen, Myoklonien Bisphosphonate bei Knochenschmerzen Ketamin bei neuropathischen Schmerzen

38 Schmerztherapie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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40 Methoden der Schmerztherapie nichtinvasive Methoden TENS Akupunktur, Akupressur Homöopathie Biofeedback Physiotherapie, physikalische Therapie Psychotherapie/Verhaltenstherapie

41 Pathophysiologie der Schmerzen Nozizeptorschmerz Neuropathische Schmerzen

42 Nozizeptorschmerz Direkte Irritation von Schmerzrezeptoren bei Gewebeschädigung Physikalisch: Druckreize, Temperaturreize Chemisch: Entzündungen, Traumata

43 Pathophysiologie der Schmerzen Nozizeptorschmerz - somatisch - viszeral Neuropathische Schmerzen

44 Nozizeptiver Schmerz Somatisch: Erregung von Schmerzrezeptoren der - Haut, Knochen, Skelettmuskulatur, Sehnenfazien,Gelenke, ect.

45 Nozizeptiver Schmerz Somatisch: Erregung von Schmerzrezeptoren der - Haut, Knochen, Skelettmuskulatur, Sehnenfazien,Gelenke, ect. gut lokalisierbar, scharf begrenzt, stechend

46 Nozizeptiver Schmerz Viszeral Reizung von Schmerzrezeptoren in den inneren Organen des - Brust-, Bauch-, Beckenraumes

47 Nozizeptiver Schmerz Viszeral: Reizung von Schmerzrezeptoren in den inneren Organen des - Brust-, Bauch-, Beckenraumes schlecht lokalisierbar, drückend, ziehend, auf Dermatome übertragen

48 Therapieansätze nozizeptiver Schmerz Einsatz von Nicht-Opioiden, die die Schmerzempfindung über das nozizeptive System unterbrechen Bei nicht aussreichender Wirkung, Kombination mit Opioiden, die im ZNS ansetzen

49 Pathophysiologie der Schmerzen Nozizeptorschmerz - somatisch - viszeral Neuropathische Schmerzen - überwiegend zentral: - Deafferenzierung (Phantomschmerz) - Irretation des Spinalganglions (z.b. Wurzelkompression) - Irretation von Rückenmark oder Thalamus (z.b. Apoplex) - überwiegend peripher: - Mononeuropathie - Polyneuropathie

50 Neuropathischer Schmerz Neuralgieforme Schmerzen schneidend, stechend, blitzartig,einschießend Dauerschmerz brennend, bohrend, Dys- und Hyperästhesien

51 Therapieansätze neuropathischer Schmerz Klassische Analgetika (Nicht-Opioide und Opioide) zeigen häufig keine befriedigende Schmerzlinderung!!!! Kombination mit Koanalgetika - Steroide - Antidepressiva - Antikonvulsiva

52 Diagnostik bei Schmerzen Schmerzanamnese: WO? Wann? Wie? Welche Begleitsymptome? Was hilft? Psychosoziale Anamnese (evt. Angehörige) Körperliche Untersuchung Apperative Diagnostik nach Bedarf

53 Schmerzmessung und Schmerzintensität Beschreibung durch den Patienten Erfassung des Erfolges oder Misserfolges der eingeleiteten Schmerztherapie Klinische Einschätzung des Arztes oder des Pflegepersonals

54 Schmerzmessung Angabe der Schmerzstärke auf einer Analogskala: Numerische: 0 10 Verbale: Kein leichter mäßiger starker stärkster vorstellbarer Visuelle: Schablonen

55 Beurteilung von Schmerzen bei Demenz Fremdbeobachtung BESD-Skala: => Atmung => negative Lautäußerungen => Gesichtsausdruck => Körpersprache => Reaktion auf Tröstung

56 WHO - Stufenschema

57 Nicht-opioidhaltige Analgetika Wirkstoff Tageshöchstdosis Einnahmeintervall Einzeldosis Paracetamol 4 stündl mg 6g Metamizol 4(-6) stündl mg 6(-9)g Diclofenac 6(-8) stündl mg 150mg Retard: 12 Std Ibuprofen 8 stündl mg 2400mg Etoricoxib 24 stündl mg 120mg Arcoxia Flupirtin Katadolon (6-)8 stündl mg mg

58 schwache Opioide Wirkstoff Einnahme intervall(h) Einzeldosis Tageshöchstdosis analgetische Potenz zu Morphin oral Dihydrocodein ( DHC ) 8-12 stündl mg 700mg 1/6 1/10 Tramadol 2-4 stündl mg 900mg 1/10 T.retard 8-12stündl mg Tilidin/Naloxon 2-4 stündl mg 600mg 1/10 Tilidin ret. 8-12stündl mg

59 Starke Opioide orale Applikation Wirkstoff Einnahmeintervall Einzeldosis Initial + oral Analgetische Potenz zu Morphin(oral) Morphin ret (-24)stdl mg 1 Buprenorphin 6-8 stündl. 0,2-0,6mg (Temgesic) Oxycodon (8-)12 stündl. 10mg 2 (Oxygesic) Hydromorphon (Palladon) (8-)12 stündl. 4mg 7,5 L-Methadon (L-Polamidon) 6-8 stündl. 2,5mg Dosistitration erforderlich

60 starke Opioide transdermale Aplikation Wirkstoff Intervall Anfangs- Dosis (max.dosis) Analgetische Potenz zu Morphin(oral) Buprenorphin 96 stündl. 35µg/h (Transtec) (2x70µg/h) Fentanyl 72 stündl. (12-)25µg/h (Durogesic)

61 Äquivalenzdosierung von Morphin und Fentanyl-TTS Morphin mg/d oral bis Fentanyl-TTS µg / Stunde Fentanyl-TTS mg / Tag 0,6 1, je weitere 60 mg/ 24h je weitere 25 µg/h 1,8 2,4 je weitere 0,6 mg/d

62 Umstellung auf Pflaster Aufkleben eines Pflasters nach Umrechentabelle Für 12 Std. weiter Gabe des bisherigen Opiates in bisheriger Dosis In den nächsten 12 Std. bedarfsorientiert Ggf. gegen Schmerzspitzen kurzwirksames orales Morphin Nach 72 Std. Pflasterwechsel, ggf. Dosisanpassung Alle 3 Tage wechseln, bei 10-15% der Patienten alle 2 Tage, Transtec pro 2x/Woche

63 Grundprinzipien der Schmerztherapie Nicht-invasive (orale)therapie ist vorzuziehen Regelmäßige prophylaktische Einnahme nach Zeitplan (Tagesrhythmik) Therapie nach Stufenschema

64 Grundprinzipien der Schmerztherapie titriert am Schmerz entlang

65 Grundprinzipien der Schmerztherapie titriert am Schmerz entlang start low go slow Keine psychische, aber körperliche Abhängigkeit Auch bei Langzeit-Therapie keine Organschäden Schmerz ist der physiologische Antagonist der opioidbedingten Atemdepression

66 Grundprinzipien der Schmerztherapie Morphinderivate können bei Niereninsuffizienz kumulieren Lebererkrankungen haben keinen wesentlichen Einfluss auf den Metabolismus von Morphin Wichtigste NW ist die Obstipation Bei Durchbruchschmerz angepasste Bedarfsmedikation

67 Bedarfsmedikation Bei Durchbruchschmerzen oder bewegungsabhängigen Schmerzen Zusätzlich zur Basismedikation 1/6 (bis 1/10) der Tagesdosis Nicht retardierte Präparate, rascher Wirkungseintritt

68 Bedarfsmedikation Fallbeispiel 1 Patient mit 2 x 150mg Tilidin ret. Bedarfsmedikation: 50mg = 20 Tropfen

69 Bedarfsmedikation Fallbeispiel 2 Patient mit 2 x 60mg Morphin ret. Bedarfsmedikation: 20mg Morphin oral = Capros akut 20 = 16 Tr. Morphin Merck 2,0% = 10 mg Morphin s.c.

70 Bedarfsmedikation Fallbeispiel 3 Patient mit 75 µg/h transdermalem Fentanyl Bedarfsmedikation: 30mg Morphin oral 75µg/h = 1,8mg /Tag (Faktor 100) = 180 mg Morphin oral /Tag => 1/6 = 30mg Morphin 75µg/h Fentanyl = mg Morphin/Tag => 1/6 = mg

71 Nebenwirkungen von Opiaten NW Häufigkeit dosisabhängig Toleranz Obstipation 100 % ja nein Übelkeit 20 % nein ja Sedierung 20 % ja ja Verwirrtheit 2 % ja nein Halluzination 1 % nein nein

72 Prophylaxe gegen Übelkeit Für ca. 10 Tage bei Beginn der Therapie oder Erhöhung der Dosis MCP: 3 x 30 = 3 x 10mg Haloperidol: 3 x 5 = 3 x 0,5mg Neurocil: 3 x 3 = 3 x 1mg

73 Stufenschema der Laxanzientherapie bei Opioidgabe Magarol: 1-3 Btl./d Magarol + Laxoberal: Tr./d Magarol + Liquidipur Magarol + Laxoberal + Obstinol 1-2 Eßl./d Laxoberal + Obstinol + Gastrografin Rizinusöl

74 Obstipationsprophylaxe Laxanzien regelmäßig und prophylaktisch geben bei allen Opioiden (Außnahme: Tilidin und Tramadol) Individuelle Dosisanpassung Verschreibung auf BTM-Rezept möglich Bei ausgeprägter Obstipation ggf. Opiat-Rotating

75 Koanalgetika und adjuvante Substanzen Trizyklischen Antidepessiva bei Neuropathischen Schmerzen: Brennschmerz und Dysästhesien Antikonvulsiva bei Neuropathischen Schmerzen: Einschießender Schmerz Kortikosteroide bei Nervenkompression, Hirndruck, Lymphödem, Organkapseldehnung, Weichteilinfiltration

76 Koanalgetika und adjuvante Substanzen Muskelrelaxanzien bei Muskelverspannungen Spasmolytika bei kollikartigen, vizeralen Schmerzen Lokalanästhetika bei neuropathischen Schmerzen, Dauerschmerz, einschießende Schmerzen Clonidin bei neuropathischen Schmerzen

77 Koanalgetika und adjuvante Substanzen Baclofen bei neuropathischen Schmerzen, einschießenden Schmerzen, Myoklonien Bisphosphonate bei Knochenschmerzen Ketamin bei neuropathischen Schmerzen

78 Trizyklische Antidepressiva Generika Präperat Gesamtdosis Anfangsdosis Amitriptylin Saroten 10mg 75mg Doxepin Aponal 10mg 75mg Mirtazapin Remergil 15mg 60mg Duloxetin Cymbalta 30mg 60mg

79 Trizyklische Antidepressiva Eintritt der analgetischen Wirkung nach 2-4 Tagen (früher als antidepressive Wirkung) Analgetische Wirkung bei niedriger Dosierung NW: Müdigkeit,Mundtrockenheit, Obstipation, Schwitzen, Schwindel, Harnverhalt, Herzrhythmusstörungen, orthostat. Dysregulation

80 Antikonvulsiva Generika Präparat Anfangs -dosis/d Zieldosis/d Carbamazepin Tegretal 100mg 800mg (2x/d) Clonazepam Rivotril 0,3mg 2-3mg (3x/d) Gabapentin Neurontin 300mg 900- (3x/d) 3600mg Pregabalin Lyrica 150mg 300- (2x/d) 600mg

81 Antikonvulsiva Therapie mit Antikonvulsiva einschleichend, da insbesondere initial mit NW gerechnet werden muß NW: Ödeme, Sedierung, Schwindel, Übelkeit, Herzrhythmusstörungen, Gewichtszunahme, Ataxie

82 Schmerztherapie Fallbeispiele

83 Schmerztherapie Fallbeispiel 1 65 jährige Patientin mit lokoregional metastasiertem Ovarialkarzinom und Peritonealkarzinose rezidivierende Subileus-Symptomatik ausgeprägte Übelkeit Panikattacken => viszeraler Schmerz mit zeitweilig Koliken

84 Schmerztherapie Fallbeispiel 1 Therapieplan: Novalgin: 6 x 30 Durogesic 75 µg alle 72 Stunden Remergil 1 x 30mg zur Nacht Movicol 2 x 1 Btl. Paspertin 20 vor den Mahlzeiten Bedarfsmedikation: Schmerzen: 30mg Capros akut (max. alle 4 Std.) Übelkeit: 1 Vomex A supp (max. alle 8 Std.) Obstipation: 2 Mikroklistiere Angstanfälle: 1 mg Tavor expedit s.l. (max. alle 4 Std.)

85 Schmerztherapie Fallbeispiel 2 82 jähriger Patient mit degenerativen Wirbelsäulenbeschwerden Osteoporose Diabetes mellitus mit PNP Somatischer Schmerz peripherer neuropathischer Schmerz

86 Schmerztherapie Fallbeispiel 2 Therapieplan: Novalgin 4 x 500mg Valoron retard 2 x 100/8 Lyrica 2 x 75mg Fosamax 70 mg 1 x wöchentlich IDEOS 2 x 1 Tbl. Bedarfsmedikation: Schmerzen: 13 Tilidin (max. alle 4Std.) Übelkeit: 15 Paspertin (max. 4 x tgl.) Obstipation: Movicol (1-3 Btl.)

87 Schmerztherapie Fallbeispiel 3 68 jährige Patientin mit Coloncarcinom Metastasenleber Reaktive Depression => vizeraler Schmerz mit Leberkapselspannungsschmerz

88 Schmerztherapie Fallbeispiel 3 Therapieplan: Ibuprofen 3 x 600mg Palladon retard 2 x 4mg Fortecortin 1 x 8mg Movicol 1 Btl. Haldol 3 x 5 Bedarfsmedikation: Schmerzen: 1,3 mg Palladon (max. alle 4 Std.) Übelkeit: Vomex A supp. (max. alle 8 Std.) Obstipation: 10 Laxoberal

89 Schmerztherapie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!