Antrag auf Annahme als Bewerberin/Bewerber für die Promotion zum Dr. rer. nat.

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1 Dekanat Medizinische Fakultät Antrag auf Annahme als Bewerberin/Bewerber für die Promotion zum Dr. rer. nat. Hiermit beantrage ich die Annahme als Bewerberin/Bewerber für die Promotion zum Doktor der Naturwissenschaften Name Geburtsname Vorname(n)-Rufname bitte unterstreichen Geburtsort Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Anschrift Telefonnummer -Adresse Erforderliche Angaben und einzureichende Unterlagen: 1. ein kurzer, tabellarischer Lebenslauf 2. Promotionsversuche bisher Bisher noch kein Promotionsversuch Doktorprüfung am an der Fakultät / Ort Thema dieser Dissertation 3. Führungszeugnis bzw. Ersatz Ein amtliches Führungszeugnis (nicht älter als acht Wochen) ist als Anlage beigefügt oder der Nachweis dafür, dass seit der Exmatrikulation nicht mehr als drei Monate vergangen sind oder eine aktuelle Immatrikulationsbescheinigung Annahme Dr. rer. nat. Stand:

2 MEDIZINISCHE FAKULTÄT LMU MÜNCHEN SEITE 2 VON 3 4. Bestätigung des Arbeitgebers 5. Studium Nachweis über eine fachlich einschlägige Abschlussprüfung in einem naturwissenschaftlichen Fach (gem. 3 Abs. 1 PromO) Mindestnotenbescheinigung der Fakultät für 6. Promotionsvorprüfung Die Promotionsvorprüfung habe ich am bestanden. Die Bestätigung ist als Anlage beigefügt. An der Fakultät für ist für die Zulassung zum Promotionsverfahren keine Promotionsvorprüfung erforderlich. 7. Vorschlag für die Betreuung meines Promotionsvorhabens Prof./Priv. Doz. tätig an der Einrichtung Die mindestens zweijährige Tätigkeit (gem. 5 Abs. 4 PromO) erfolgt in Zusammenarbeit mit meiner Betreuerin/meinem Betreuer an der genannten Einrichtung. 8. Des Weiteren bestätige ich Folgendes zur Kenntnis genommen zu haben: Eine erfolgreiche naturwissenschaftliche Dissertation resultiert zumeist in Publikationen, bei welchen die Autorenliste sowohl mich, die Doktorandin/den Doktoranden, als auch meine direkte Betreuerin/meinen direkten Betreuer in geeigneter Weise berücksichtigt. Der Promotionsausschuss behält sich vor meine Zulassung zur Promotion neu zu bewerten, wenn sich das unter Punkt 7 angegebene Betreuungsverhältnis in den Publikationen nicht widerspiegelt. Diesem Antrag liegen folgende Unterlagen bei: Lebenslauf Führungszeugnis oder Exmatrikulationsbescheinigung oder Immatrikulationsbescheinigung Bestätigung Arbeitgeber Abschlusszeugnis des Studiums (begl. Kopie) Mindestnotenbescheinigung ggf. Nachweis über die bestandene Promotionsvorprüfung Unterschrift Annahme Dr. rer. nat. Stand:

3 MEDIZINISCHE FAKULTÄT LMU MÜNCHEN SEITE 3 VON 3 Entscheidung des Promotionsausschusses: Annahme der Bewerberin/des Bewerbers am: Ablehnung der Bewerberin/des Bewerbers am: Mitteilung am: Annahme Dr. rer. nat. Stand:

4 Dekanat Medizinische Fakultät Antrag auf Zulassung zur Doktorprüfung (Dr. rer. nat.) 1. Hiermit beantrage ich die Zulassung zur Doktorprüfung für die Promotion zum Doktor der Naturwissenschaften Name Geburtsname Vorname(n)-Rufname bitte unterstreichen Geburtsort Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Anschrift Telefonnummer -Adresse 2. Der Titel meiner Dissertation lautet: Titel Einrichtung an der die Dissertation angefertigt wurde Die Doktoranden-Betreuungs-Vereinbarung (Original) wurde von mir nach meiner Annahme als Bewerber/Bewerberin im Promotionsbüro der Medizinischen Fakultät hinterlegt. 3. Der Nachweis über eine mindestens zweijährige wissenschaftliche Tätigkeit an einer wissenschaftlichen oder klinischen Einrichtung der Medizinischen Fakultät der LMU München unter Anleitung einer habilitierten Betreuerin oder eine habilitierten Betreuers, die bzw. der in einem naturwissenschaftlichen Fach promoviert ist, liegt als Anlage bei. Antrag Dr. rer. nat. Stand:

5 MEDIZINISCHE FAKULTÄT LMU MÜNCHEN SEITE 2 VON 3 4. Veröffentlichung Die vorgelegte Dissertation wurde bisher nicht veröffentlicht. Die vorgelegte Dissertation bzw. Teile daraus wurden veröffentlicht in Titel der Fachzeitschrift Diesem Antrag liegen folgende Unterlagen bei: Dissertation (4-fach) in gebundener Ausgabe mit aktualisiertem Lebenslauf Dissertation (1-fach) in PDF-Format Eidesstattliche Versicherung (muss in der Dissertation eingebunden sein) Erklärung, dass gebundene und elektronische Fassungen der Dissertation übereinstimmen Bestätigung Autoren (bei kumulativer Dissertation) Nachweis der zweijährigen Tätigkeit Formblatt Münchener Universitätsgesellschaft ggf. Erklärung bei externem Studium Mir ist bekannt, dass die Zulassung zur Promotion zu versagen ist, wenn die Unterlagen unvollständig oder die Angaben unrichtig sind. Ich bin darüber informiert, dass ich zur Führung des Doktortitels erst mit Aushändigung der Promotionsurkunde berechtigt bin. Unterschrift Antrag Dr. rer. nat. Stand:

6 MEDIZINISCHE FAKULTÄT LMU MÜNCHEN SEITE 3 VON 3 Nicht vom Antragsteller auszufüllen! Eingang Promotionsantrag: Dissertation (4-fach) Dissertation (1-fach) in PDF-Format Eidesstattliche Versicherung (muss in der Dissertation eingebunden sein) Erklärung, dass gebundene und elektronische Fassungen der Dissertation übereinstimmen Bestätigung Autoren (bei kumulativer Dissertation) Nachweis der zweijährigen Tätigkeit Doktoranden-Betreuungs-Vereinbarung Formblatt Münchener Universitätsgesellschaft ggf. Erklärung bei externem Studium Promotionskommission bestimmt am erhalten am zurück am Benotung Betreuer Gutachter 1. Mitglied 2. Mitglied 3. Mitglied 4. Mitglied zusätzl. Gutachter Durch den Promotionsausschuss am: festgesetzte Benotung: Beginn der Auslage am: Ende der Auslage am: Mündliche Prüfung am: Ergebnis der mündlichen Prüfung: Berechnung der Gesamtnote: Note der Dissertation x 1,5 = plus mündl. Note = : 2,5 = Zwischenbescheid am: Promotionsurkunde ausgefertigt am: Pflichtexemplare abgeliefert am: Promotionsurkunde ausgehändigt am: Antrag Dr. rer. nat. Stand:

7 Eidesstattliche Versicherung Name, Vorname Ich erkläre hiermit an Eides statt, dass ich die vorliegende Dissertation mit dem Thema selbständig verfasst, mich außer der angegebenen keiner weiteren Hilfsmittel bedient und alle Erkenntnisse, die aus dem Schrifttum ganz oder annähernd übernommen sind, als solche kenntlich gemacht und nach ihrer Herkunft unter Bezeichnung der Fundstelle einzeln nachgewiesen habe. Ich erkläre des Weiteren, dass die hier vorgelegte Dissertation nicht in gleicher oder in ähnlicher Form bei einer anderen Stelle zur Erlangung eines akademischen Grades eingereicht wurde. Unterschrift Doktorandin/Doktorand Eidesstattliche Versicherung Stand:

8 Medizinische Fakultät Promotionsbüro Erklärung bei externem Studium Ich erkläre hiermit, dass ich nie an der LMU München eingeschrieben war. Zur Archivierung (z.b. nachzuweisende Studienzeiten für Rentenansprüche) bittet das Ref. III.8 der LMU München in diesem Fall um folgende Angaben: Name, Vorname Geburtsdatum Adresse Unterschrift Externes Studium Stand:

9 Medizinische Fakultät Kumulative Dissertation Bestätigung gem. 4a Abs. 3 und 5 Promotionsordnung für die Promotion zum Dr. med., Dr. med. dent und Dr. rer. biol. hum. und gem. 7 Abs. 4 Promotionsordnung für die Promotion zum Dr. rer. nat. an der Medizinischen Fakultät Doktorand Titel der Publikation Hiermit bestätige ich, dass keiner der zur Promotion eingereichten Fachartikel Gegenstand einer anderen (laufenden oder abgeschlossenen) Dissertation ist. Unterschrift Doktorand Folgende Ko-Autoren bestätigen mit ihrer Unterschrift - ihren Arbeitsanteil (Inhalt und Umfang) an den eingereichten Veröffentlichungen, - ihr Einverständnis zur Einreichung der Publikationen sowie, - dass der jeweilige eingereichte Fachartikel nicht Gegenstand einer anderen (laufenden oder abgeschlossenen) Dissertation ist. Name Ko-Autor Arbeitsanteil (Inhalt und Umfang) Unterschrift Ko-Autor weitere Autoren bitte auf ein gesondertes Blatt Kumulative Dissertation - Bestätigung Stand_

10 Medizinische Fakultät Promotionsbüro Formblatt Münchner Universitätsgesellschaft Sehr geehrte Damen und Herren, die Münchener Universitätsgesellschaft e.v. möchte weitere Freunde und Förderer für die Ludwig- Maximilians-Universität München gewinnen. Um dieses Anliegen zu unterstützen, beabsichtigt der Promotionsausschuss, nach erfolgreichem Abschluss Ihres Promotionsvorhabens, Ihre Adresse an die Münchener Universitätsgesellschaft weiterzuleiten. Mit freundlichen Grüßen, gez. Promotionsausschuss Erklärung Mit der Weitergabe meiner Adresse an die Münchener Universitätsgesellschaft e.v. bin ich einverstanden: ja nein Name, Vorname Doktorand Adresse Doktorand Adresse Doktorand Unterschrift Münchener Universitätsgesellschaft Stand:

11 Dekanat Medizinische Fakultät Erklärung zur Übereinstimmung der gebundenen Ausgabe der Dissertation mit der elektronischen Fassung Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Hiermit erkläre ich, dass die elektronische Version der eingereichten Dissertation mit dem Titel in Inhalt und Formatierung mit den gedruckten und gebundenen Exemplaren übereinstimmt. Unterschrift Doktorandin/Doktorand Übereinstimmung abgegebener Exemplare Stand: