Endokrine Chirurgie Benigne und maligne Schilddrüsenerkrankungen, Nebenschilddrüse

Transkript

1 Endokrine Chirurgie Benigne und maligne Schilddrüsenerkrankungen, Nebenschilddrüse Dr. P. Scherber Klinik für Allgemeine, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg Direktor Prof. Dr. M. Glanemann

2 Meilensteine der Schilddrüsenchirurgie: 1791 Pierre Joseph Desault 1. erfolgreiche Entfernung eines SD- Lappens 1800 J.A.W. Hedenus 1. erfolgreiche Totalentfernung einer Schilddrüse 1834 C.J.M. Langenbeck 1. dokumentierte Thyreoidektomie, Mortalität 75% 1885 J. v. Mikulizc 1. Beschreibung einer subtotalen Schilddrüsenresektion 1909 Theodor Kocher Begründer der modernen Schilddrüsenchirurgie Nobelpreis für seine Arbeiten zur Physiologie, Pathologie und Chirurgie der Schilddrüse

3 Anatomie

4 Epidemiologie: Jeder 3. Deutsche weist eine in Folge von Jodmangel krankhaft veränderte SD auf. Ab dem 45. LJ bereits jeder 2. Frauen und Männer gleichhäufig betroffen. 4% aller Erwachsenen haben SD- Knoten. 5% der SD- Knoten sind maligne Operationen/ Jahr in Deutschland an SD und NSD. 5. häufigster operativer Eingriff.

5 Schilddrüse Pathophysiologie Morphologische Kriterien: Vergrößerung (Struma) Knotenbildung Zysten Funktionelle Kriterien: Euthyreose Hypothyreose Hyperthyreose

6 Anamnese und klinische Untersuchung Schluckstörungen Atemstörung Stimmveränderungen Schmerzen Palpation: Größe, Konsistenz Verschieblichkeit Knoten Laryngoskopie! Labordiagnostik: ft3 / ft4 TSH Antikörper MAK/ TPO- AK TAK TRAK Bildgebung: Sonografie Szintigrafie CT (ohne KM), MRT Calcitonin Thyreoglobulin Ca 2+, PTH

7 Operation: Absolute OP- Indikation: Große Strumen mit mechanischer Behinderung Malignitätsverdacht Malignitätsausschluss Karzinombehandlung Solitärer kalter Knoten Strumen mit Autonomie Relative OP- Indikation: Kosmetische Gründe bei Struma Grad 1 und 2 Ziel: Befundorientiert (fkt.serhaltend bei kompletter Entfernung krankhaft veränderten SD- Gewebes)

8 Operation - Ziele Sicherheit Gutartig Befund entfernen Restfunktion erhalten Komplikationsarm Kosmetik Bösartig Radikal entfernen Ggf. Funktion ersetzen Komplikationsarm Kosmetik

9 Operation - Schnittführung 4 cm

10 Operation Enukleation Subtotale Resektion Subtotale Resektion beidseits Dunhill- Operation Thyreoidektomie

11 Operationsrisiken Allgemeine Komplikationen: Blutung (12-24 Std. postop.) Wundinfekte Thrombose, Embolie (passagere) Schluckstörungen Taubheitsgefühl Hautlappen Narbenbildung Hautinzision Spezielle Komplikationen: Läsion Stimmbandnerv (bis 5%, Re-OP bis 20%) Kalziumspiegel erniedrigt (5-15%) Risiken erhöht nach vorausgegangener Halsoperation

12 N. laryngeus recurrens: Funktionsstörungen: Stimm-, Schluck-, Atemstörungen Bilaterale Rekurrensparese Stimmlippenstillstand, Tracheotomie Schonende (nicht-skelettierende) präparative Darstellung des N. laryngeus recurrens mindert das Schädigungsrisiko Sollte grundsätzlich sowohl bei Primäreingriffen als auch bei Rezidiveingriffen durchgeführt Darstellung des N. laryngeus recurrens werden Der visualisierte anatomische Nervenverlauf sollte vor und nach Resektion dokumentiert werden Intraoperatives Neuromonitoring: Kann Identität und Funktionserhalt des Nerven bestätigen Indirektes Neuromonitoring über N. vagus post resectionem zur Bestätigung und Dokumentation der Funktion im gesamten Nervenverlauf Bei Signalverlust auf der ersten Seite Strategiewechsel

13 Risiko eines postoperativen Hypoparathyreoidismus Vorübergehender HPP: 27,8 %, Erholung nach 6 Monaten Dauerhafter HPP: 4,8 % (je nach Resektionsumfang) Risikominimierung: Lage der NSD Beachtung der gemeinsamen Blutversorgung von SD und NSD aus A. thyreoidea inf. ggf. Autotransplantation

14 Postoperatives Prozedere: Überwachung im Aufwachraum, Schmerztherapie Klinische Kontrolle (respiratorische Insuffizienz, Hypokalzämie) Laborkontrolle (Serum- Ca 2+, PTH 6 Std postop. und 1. POD) Postop. Laryngoskopie Entlassung 2. POD SD- Hormonsubstitution: (nach Ausschluss von Malignität) Thyreoidektomie, near total Thx: L- Thyroxin µg Ziel: normales TSH Hemithyreoidektomie: keine generelle Empfehlung, in Abh. von TSH 50-75µg Enukleation: Jodid (prophylaktisch) (Ca 2+ und Vit. D3 bei Hypoparathyreoidismus)

15 Alternative OP- Verfahren MIVAT minimally-invasive video-assisted thyroidectomy ABBA axillo-bilateral-breast approach RATS robotic-assisted thyroid surgery endoscopic dorsal approach thyroidectomy Limitationen SD- Volumen < 30-50ml Keine Malignität (-sverdacht) Keine Vorop s

16 Gutartige Schilddrüsenerkrankungen euthyreote Struma Häufigste Schilddrüsenerkrankung (90%) 10-15% der Bev., w:m = 4:1 Einseitig, beidseitig Diffuse, nodös Symptomatik: Spät! Sichtbare Vergrößerung des Halsumfangs Engegefühl Schluckbeschwerden Luftnot, Stridor

17 Gutartige Schilddrüsenerkrankungen Struma: Strumagrade 1: Stadium 0: Keine Struma Stadium 1a: Palpatorische, aber nicht sichtbare Struma 1b: Bei maximaler Halsreklination sichtbare Vergrößerung Stadium 2: Bei normaler Kopfhaltung sichtbare Schilddrüse Stadium 3: Stark vergrößerte Schilddrüse 1 Strumagrade nach AWMF- Leitlinie

18 Gutartige Schilddrüsenerkrankungen euthyreote Struma Prävention: Jodiertes Salz, Mineralwasser, etc (> µg/d) Konservative Therapie: T4 (L-Thyroxin µg) + Jodid ( µg/d) Ziel: normwertiges TSH Struma Grad 2 Operation: Hemithyreoidektomie, subtotale Resektion bds., Dunhill- OP, Thyreoidektomie Struma multinodosa Grad 2 (kosmetische Gründe) Struma Grad 3 (mit Komplikationen) Malignitätsverdacht Schnelles Wachstum (unter med. Therapie)

19 Gutartige Schildrüsenerkrankungen Hyperthyreose Ursachen: Unifokale Autonomie (15-50% der hyperthyreoten SD- Erkrgen) Multifokale Autonomie Disseminierte Autonomie Immunogen (M. Basedow) (jodhaltige Präparate, Thyreoiditiden, TSH- prod. Hypophysenadenom, Karzinome) Diagnostik: TSH, ft3, ft4 TRAK Sono Szintigrafie Klinik: Tremor, Nervosität, Schlaflosigkeit, Gereiztheit Gewichtsverlust trotz Heißhunger Schweißausbruch, Wärmeintoleranz, warme feuchte Haut Sinustachykardie, Extrasystolen, Vorhofflimmern Gesteigerte Stuhlfrequenz, Durchfall Muskelschwäche Hyper-/Dysmenorrhoe Osteoporose

20 Gutartige Schilddrüsenerkrankungen Hyperthyreose Hyperthyreose (Wunsch, Versagen kons. Therapie) Dekompensiertes Adenom Großes Adenom mit mechanischen Symptomen Mehrknotige Struma mit Adenom Kalte Areale Enukleation Hemithyreoidektomie Subtotale Resektion Dunhill- OP Thyreoidektomie Karzinom(verdacht) M. Basedow zusätzlich Endokrine Orbitopathie Z.n. thyreotoxischer Krise Thyreoidektomie Schwangere

21 Gutartige Schilddrüsenerkrankungen Thyreoiditiden Einteilung nach Verlauf und Ätiologie: akut subakut (DeQuervain) chronisch (Hashimoto) Einteilung nach Symptomatik: schmerzhaft: subakute Thyreoiditis (DeQuervain) akut eitrige Thyreoiditis Strahlenthyreoiditis schmerzlos: chronisch lymphozytäre Thyreoiditis (Hashimoto) fibröse Thyreoiditis (Riedel) med. induzierte Thyreoiditis

22 Bösartige Erkrankungen Schilddrüsenkarzinome Epidemiologie Ca Neuerkrankungen pro Jahr in Dtl. Inzidenz steigend < 2% der Krebserkrankungen m:w = 3:6 Ätiologie Ionisierende Strahlung, bes. im Kindesalter Strahlentherapie bei zervikalen Erkrankungen V.a. Malignität: Kalter, inhomogener Knoten Solitärer Knoten Wachstum und Verhärtung Nicht- verschieblich Junge Patienten Z.n. Radiatio/ Strahlenexposition

23 Follikelzellurspung Chirurgie Bösartige Erkrankungen Schilddrüsenkarzinome Differenzierte SD- Karzinome Papillär junge Patienten, frühe Metastasierung in LK Follikulär ältere Patienten, hämatogene Metastasierung Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom Schlechte Prognose Medulläres Schilddrüsenkarzinom sporadisch vs. hereditär (25%, MEN II) Calcitonin als Tumormarker

24 Bösartige Erkrankungen Schilddrüsenkarzinome Typ: papillär follikulär medullär anaplastisch Häufigkeit: 60-80% 20-30% 1-5% < 5% Altersgipfel: J J J. / >45 J J. 5-JahresÜL: 95-98% 90-92% 40-50% 5-13% Jodumsatz: ja ja nein nein

25 Bösartige Erkrankungen Schilddrüsenkarzinome Therapie Papilläres Schilddrüsenkarzinom: Thyreoidektomie + zentrale LK- Dissektion, ggf. lateral + Radiojodtherapie Follikuläres Schilddrüsenkarzinom: Thyreoidektomie + Dissektion befallener LK (zentral und lateral) + Radiojodtherapie Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom: ohne Zervikoviszeralinfiltration: Thyreoidektomie + Dissektion befallener LK (zentral und lateral) + frühpostop. Radiatio mit Zervikoviszeralinfiltration: Radiatio Medulläres Schilddrüsenkarzinom: Thyreoidektomie + zentrale + bds. laterale LK- Dissektion

26 Bösartige Erkrankungen Schilddrüsenkarzinome Ziel: Einzeitige Primäroperation, ggf. intraoperativer Schnellschnitt Primäre Radikalität Nachresektion bei Zufallsbefund Sonderfall: Zufallsbefund papilläres Mikrokarzinom (< 1cm) Keine generelle Empfehlung zur Nachresektion (Thyreoidektomie) Keine LK- Dissektion Keine Radiojodtherapie

27

28 Klinik des Hyperparathyreoidismus Renale Manifestationen Nephrolithiasis, -kalzinose, Niereninsuffizienz Osteopenie Gastrointestinale Manifestationen: Appetitlosigkeit, Erbrechen Obstipation, Meteorismus Hyperazidität mit Ulzera, Pankreatitiden Neuromuskuläre Manifestationen Kognitive Störungen

29 OP- Indikation beim php Erst bei krankheitsspezifischen Syndromen CAVE: Ca-Spiegel im Serum kann normal sein Kontroverse: asymptomatische Patienten haben wohl eher milde Symptome? daher OP längerfristige Hyperkalzämie: kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität Junge Frauen: häufige Aborte

30 OP- Indikation beim shp Versagen konservativer Therapie (persist. Hyperkalizämie) 10- fach erhöhtes PTH schwere Osteopathie typische Knochenhistologie, typische Röntgenbilder extraossäre Kalzifikationen (Haut!) Kalziphyaxie: rapide Arteriosklerose und Verschluss von Hautgefäßen (Leth. < 50%)

31 OP- Verfahren beim php Bilaterale zervikale Exploration Darstellung aller 4 NSD Entscheid zur Resektion nach makroskopischem Aspekt Tritt heute zunehmend in den Hintergrund aufgrund: Verbesserter präop. Diagnostik Intraoperativem SS ipth- Messung intraoperative PTH-Messung t1 2 : 2-3min 10 min nach Resektion 50%-iger Abfall des Serum-PTH

32 Chirurgische Therapie des shp Totale Parathyreoidektomie komplettes Fehlen von PTH lebenslange Substitution von Ca 2+ und Vitamin D3 Subtotale Parathyreoidektomie 1 2 Nebenschilddrüse verbleibt in situ Totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation orthotop heterotop