Refraktäre. Asthmasymptome. Davos. Thomas Rothe CA Innere Medizin & Pneumologie Zürcher RehaZentrum Davos und Ltd. Arzt Pneumologie Spital Davos

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1 Refraktäre Davos Asthmasymptome Thomas Rothe CA Innere Medizin & Pneumologie Zürcher RehaZentrum Davos und Ltd. Arzt Pneumologie Spital Davos

2 Asthma: Viele Phänotypen! S. Wenzel. Lancet 2006

3 Haldar. Am J Respir Crit Care Med 2008 Asthma - Cluster

4 Versuch der Einteilung Asthma mit eosinophiler Entzündung Primär allergisches early-onset Asthma Nicht-allergisches adult-onset Asthma Inflammatory predominant Typ Analgetika-intolerantes Asthma (nicht IgE-vermittelt) Asthma mit neutrophiler Entzündung Neutrophiles Asthma (mit oder ohne allergische Sensibilisierung) Primär eosinophiles Asthma, unter Steroidtherapie Eos nicht mehr nachweisbar Asthma mit paucigranulocytärer Entzündung Female obese phenotype exercise-induced bronchoconstriction des Athleten (EIB) Berufsasthma (IgE-vermittelt oder chemisch-irritativ) Schweres Asthma (aus allen Phänotypen stammend) T. Rothe. Therapie von Asthma und COPD. Ther Umschau 2014

5 Rothe T, Leuppi J und Mitglieder der AG Asthma der SGP, SMF 2015

6 Schweres vs. difficult to control Asthma Difficult-to-control = Asthma, das durch aussenstehende Faktoren kompliziert wird Schweres Asthma ist definiert als ein nach den Richtlinien behandeltes Asthma, das den GINA-Therapiestufen 4 oder 5 bedarf (high dose ICS, LABA oder Montelukast, oder systemische Steroide für die letzten 6 Monate), das mit weniger Therapie unkontrolliert wäre bzw. auch mit dieser Therapiestufe unkontrolliert bleibt. Chung et al. ERS/ATS Guidelines Severe Asthma. Eur Respir J 2014 Rothe T, Leuppi J und Mitglieder der Arbeitsgruppe Asthma der SGP, SMF 2015

7 Difficult-to-control, da Inkorrekte Inhalationstechnik Ungenügende Therapieadhärenz (z.b. Steroidphobie) nicht identifiziertes Allergen (z.b. am Arbeitsplatz ) kontinuierliche Allergenexposition (Katze bleibt ) Hyperventilation/dysfunctional breathing (Thomas. BMJ 2001) Vocal cord dysfunction Medikamenten-Intoleranz (ASS, NSAR, Betablocker...) chronische (hyperplastische eosinophile) Sinusitis (CHES) Polyposis nasi gastroösophagealer Reflux (GÖR) Passives + aktives Rauchen (Chaudhuri AJRCCM 2003, Chalmers Thorax 2002)

8 Welche Faktoren sind mit schwerem Asthma assoziiert? Chronische Sinusitis Rezidivierende Atemwegsinfekte Gastro-ösophagealer Reflux Obstruktive Schlafapnoe Psychosoziale Belastungsfaktoren (ten Brinke. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J 2005)

9 Eosinophiles, nicht allergisches late onset Asthma (Intrinsic Asthma) Die Hälfte aller Asthma-Erkrankungen wird nicht durch eine allergische Reaktion unterhalten! (Wüthrich /SAPALDIA, Int Arch Allergy Immunol 1995, Arbes JACI 2007) Red flags!: Manifestation meist erst im Erwachsenenalter Ganzjährige Symptomatik Anamnestisch keine Bezüge zu möglicher Allergen- Exposition, keine klinisch aktuelle Sensibilisierung Eosinophilie > 10% im Blut (v.a. in Exazerbationsphasen) Steroidbedürftigkeit Nasenpolypen und Intoleranz auf ASS + NSAR Spontane Exazerbation, wenn individuelle Steroiddosis unterschritten wird

10 Turner-Warwick Br J Dis Chest 1977 Drifter Typ des Asthmas eosinophiles nicht-allergisches, adult onset Asthma (inflammatory predominant) Haldar et al. ERJ 2008

11 und ASS/NSAR-Intoleranz (Morbus Widal) Hoch eosinophiles Asthma mit Polyposis nasi, Steroid-sensitiver Anosmie, oft hohem Steroidbedarf und hohem jährlichen Verlust (Mascia et al. Aspirin sensitivity and severity of asthma: evidence for irreversible airway obstruction in patients with severe or difficult-to-treat asthma. JACI 2005) Adipositas (Gibeon et al. Obesity-associated severe asthma represents a distinct clinical phenotype: analysis of the BTS Difficult Asthma Registry Patient cohort according to BMI. Chest. 2013) Smooth Muscle-Abnormalität (Chang et al. Impaired nuclear translocation of the glucocorticoid receptor in steroid-insensitive airway smooth muscle in severe asthma. AJRCCM 2015) Allergie (seltener in schwerem Asthma: ENFUMOSA. ERJ 2003) Steroid-Refraktärität (meist relative) Diskrepanz zwischen Dosis und Steroidnebenwirkungen (Ito et al. Update on glucocorticoid action and resistance. JACI 2006) Bessere Wirkung lang-wirkender Steroide (ten Brinke et al. Refractory eosinophilic airway inflammation in severe asthma. AJRCCM 2004)

12

13 Schweres Asthma und Allergie Hautsensibilisierungen können latent sein, d.h. klinisch nicht aktuell: Die eosinophile Entzündung wird dann nicht durch IgE-Antikörper unterhalten oder Nur ein Teil der eosinophilen Entzündung resultiert aus einer IgEvermittelten allergischen Reaktion Dieser Umstand erklärt, weshalb Omalizumab machmal unwirksam ist Sally Wenzel plädiert dafür, dass von allergischem Asthma noch nicht gesprochen werden darf, wenn nur der Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung vorliegt (Wenzel. Lancet 2006)

14 Phänotyp-spezifische Therapie des schweren Asthmas Entzündung Eosinophil Im HRCT Bronchialwand- Verdickungen Neutrophil allergisch nichtallergisch Behandlung der Nase Montelukast Kortikosteroide Anti-IgE Anti-IL 5 Thermoplastie Niedrig dosierte anti-inflammator. Makrolide Zur Reduktion systemischer Steroide Einsatz hochdosierter ICS Bateman Chest, 2006 bei female obese auch gastric bypass

15 Pulmonale Reha und Allergenkarenz in Davos Abteilung für Innere Medizin & Pneumologie

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