DIE REIZE DES DARMES

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1 DIE REIZE DES DARMES Zeno Stanga, MD Leitender Arzt Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin und Metabolismus ( UDEM )

2 Lernziele Relevanz der Thematik Drei alltägliche Fälle des gereizten Darmes Reizdarm als funktionelle Darmerkrankung: Definition & Häufigkeit Symptome und auslösende Faktoren Sinnvolle Abklärungen bei Reizdarm Übersicht Therapieoptionen

3 Die Schweiz belegt bei den Unverträglichkeiten europaweit den ersten Platz: 37% der Bevölkerung geben in einer Befragung des Unispitals ZH (2015) an, sie würden gewisse Lebensmittel nicht vertragen!

4 Relevanz der Thematik RDS gehört zu den funktionellen Magen-Darm-Krankheiten Kann zu erheblichem Leidensdruck mit verminderter Lebensqualität und Arbeitsausfällen führen, verursacht enorme Kosten in Milliardenhöhe Sehr häufiges Auftreten der RD-Symptome nach der Nahrungsaufnahme! Häufigste Frage der Betroffenen: Habe ich eine Nahrungsmittel-Unverträglichkeit oder -Allergie? Braucht viel Erfahrung und Zeit von Seiten des Arztes für Anamnese und Aufklärung: Symptomanamnese alleine ungenügend Erfassung der Psyche & Ernährungsanamnese! Häufig zu wenig Zeit zur Verfügung seitens des Arztes! Krankheitsbild vielfach zu wenig ernst genommen! Oneta CM. ETH ZH. 2015

5 Relevanz der Thematik RDS gehört zu den funktionellen Magen-Darm-Krankheiten Kann zu erheblichem Leidensdruck mit verminderter Lebensqualität und Arbeitsausfällen führen, verursacht enorme Kosten in Milliardenhöhe verunsicherte & Sehr häufiges Auftreten der RD-Symptome nach der Nahrungsaufnahme! Häufigste Frage unzufriedene der Betroffenen: Habe ich eine Nahrungsmittel-Unverträglichkeit oder -Allergie? Patienten Braucht viel Erfahrung und Zeit von Seiten des Arztes für Anamnese und Aufklärung: Symptomanamnese alleine ungenügend Erfassung der Psyche & Ernährungsanamnese! Häufig zu wenig Zeit zur Verfügung seitens des Arztes! Krankheitsbild vielfach zu wenig ernst genommen! Oneta CM. ETH ZH. 2015

6 Definition Reizdarmsyndrom (RDS) 2006 Wiederkehrende Bauchschmerzen an mind. 3 Tagen pro Monat während der letzten 3 Monate + Stuhlveränderung ( 2 der folgenden Symptomen ) Verbesserung nach Defäkation Beginn assoziiert mit Veränderung der Stuhlfrequenz Beginn assoziiert mit Veränderung der Stuhlkonsistenz Longstreth GF et al. Gastroenterology 2006 /

7 Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern Z. Stanga Definition Reizdarmsyndrom (RDS) 2006 Wiederkehrende Bauchschmerzen an mind. 3 Tagen pro Monat während der letzten 3 Monate + Stuhlveränderung ( 2 der folgenden Symptomen ) Verbesserung nach Defäkation Beginn Beginn assoziiert mit assoziiert mit Veränderung der Veränderung der StuhlStuhlkonsistenz frequenz Ford AC et al. Gastroenterology 2013

8 Moderne Definition des RDS gemäss S3-LL 2011 Chronische (>3 Mte) Beschwerden wie Bauchschmerzen od. Blähungen, die vom Arzt und Patienten auf den Darm bezogen werden und i.d.r. mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt, und so stark sein, dass die Lebensqualität relevant hierdurch beeinträchtigt wird Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristische Veränderung vorliegt, welche wahrscheinlich für die Symptome verantwortlich ist DGVS/DGNM. Layer P et al. S3-LL. Z Gastroenterol 2011

9 Moderne Definition des RDS gemäss S3-LL 2011 Chronische (>3 Mte) Beschwerden wie Bauchschmerzen od. Blähungen, die vom Arzt und Patienten auf den Darm bezogen werden und i.d.r. mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt, und so stark sein, dass die Lebensqualität relevant hierdurch beeinträchtigt wird Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristische Veränderung vorliegt, welche wahrscheinlich für die Symptome verantwortlich ist DGVS/DGNM. Layer P et al. S3-LL. Z Gastroenterol 2011

10 3 Subgruppen von RDS RDS - O RDS mit Obstipation ( IBS-C ) Harte / geformte Stühle 25%; breiige / wässrige Stühle 25% RDS - D RDS mit Diarrhö ( IBS-D ) Harte / geformte Stühle 25%; breiige / wässrige Stühle 25% RDS - M Mischbild ( RDS-M ) Harte / geformte Stühle 25%; breiige / wässrige Stühle 25% Longstreth GF et al. Gastroenterology 2006

11 Epidemiologie RDS Prävalenz in EU 11.5% Prävalenz in USA 10-15% Hungin AP et al. Aliment Pharmacol Ther 2003

12 Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern Z. Stanga Epidemiologie RDS Prävalenz in EU 11.5% Prävalenz in USA 10-15% Hungin AP et al. Aliment Pharmacol Ther 2003

13 Abklärungsgang in der Praxis DARMBESCHWERDEN ANAMNESE UND KLINIK RISIKOABSCHÄTZUNG ALARMSYMPTOME Labor- / Stuhluntersuchungen Spezialuntersuchungen Auschluss pathol. Krankheiten REIZDARM SYNDROM DGVS/DGNM. Layer P et al. S3-LL. Z Gastroenterol 2011

14 Abklärung RDS BASISLABOR Blutbild CRP Elektrolyte Kreatinin Leber, Pankreas Glucose U-Status OPTIONAL TSH Stuhl Mikrobiologie Zöliakie Antikörper Calprotektin im Stuhl Pankreaselastase im S. Laktaseintoleranz Fruktoseintoelranz DGVS/DGNM. Layer P et al. S3-LL. Z Gastroenterol 2011

15 Abklärung RDS DIAGNOSTIK ALARMSYMPTOME Atemtest Abdomenultraschall Obere Panendoskopie Ileo-kolonoskopie Gynäkologische Untersuchung Blut im Stuhl / Anämie Fieber Nächtliche Schmerzen > 50 jährig Positive Familienanamnese DGVS/DGNM. Layer P et al. S3-LL. Z Gastroenterol 2011

16 Auslösende Faktoren RDS Laktoseintoleranz 10% Genetische Prädisposition Umweltfaktoren Stress sympatische Aktivität Belastende Lebens- Ereignisse Darminfektion 10-20% RDS??? Rodriguez LA et al. BMJ 1999 / Whitehead WE et al. Gut 1992

17 Darminnervation ( enterisches Nervensystem ) Plexus submucosus internus ( Meissner-Plexus ) Plexus myentericus ( Auerbach-Plexus ) Plexus submucosus externus ( Meissner-Plexus )

18 Darminnervation ( enterisches Nervensystem ) Plexus submucosus internus ( Meissner-Plexus ) Plexus myentericus ( Auerbach-Plexus ) Plexus submucosus externus ( Meissner-Plexus )

19 Viszerale Hypersensitivität Psychosoziale Faktoren Genetische Prädisposition Umweltsfaktoren Einflussfaktoren Geschlecht, Persönlichkeit Lebensereignisse Diät (FODMAPs) Schleimhautpermeabilität Neuromodulation Mukosale Immunaktivierung St. n. Darminfektion Dysbiose 100 Billionen Zellen 3 Millionen Gene Stuhl- Entleerungstörungen Gehirn Gesteigerte Unruhe Dysmotilität Pathophysiologie des RDS Der Darm produziert Hormone, die unsere Stimmung beeinflussen, wie zb das Glückshormon Serotonin oder der Stress- Botenstoff Adrenalin ( ähnlich wie im Gehirn ) Bei 85% der Menschen wirken sich Stress und psychische KH negativ auf die Verdauung aus Camilleri M et al. NEJM 2012 / Koloski NA et al. Gut 2012

20 Chronische Stress-Antwort Psychosoziale Faktoren DYSREGULATION Genetische Prädisposition Umweltsfaktoren Viszerale Hypersensitivität Einflussfaktoren Geschlecht, Persönlichkeit Lebensereignisse Diät (FODMAPs) Schleimhautpermeabilität Neuromodulation Mukosale Immunaktivierung St. n. Darminfektion Periphere Impulse Stuhl- Entleerungstörungen Gehirn Gesteigerte Unruhe DER HIRN- DARM ACHSE 10% 90% Dysbiose Dysmotilität Pathophysiologie des RDS Der Darm produziert Hormone, die unsere Stimmung beeinflussen, wie zb das Glückshormon Serotonin oder der Stress- Botenstoff Adrenalin ( ähnlich wie im Gehirn ) Bei 85% der Menschen wirken sich Stress und psychische KH negativ auf die Verdauung aus Camilleri M et al. NEJM 2012 / Koloski NA et al. Gut 2012

21 Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern Z. Stanga Gehirn Chronische Stress-Antwort Gesteigerte Unruhe Psychosoziale Faktoren Genetische Prädisposition Umweltsfaktoren DYSREGULATION DER HIRN10% 90% DARM ACHSE Viszerale Hypersensitivität Einflussfaktoren Geschlecht, Persönlichkeit Lebensereignisse Diät Dysbiose Neuromodulation Mukosale Immunaktivierung St. n. Darminfektion Periphere Impulse Dysmotilität StuhlEntleerungstörungen Pathophysiologie des RDS Der Darm produziert Hormone, die unsere Stimmung beeinflussen, wie zb das Glückshormon Serotonin oder der StressBotenstoff Adrenalin ( ähnlich wie im Gehirn ) Bei 85% der Menschen wirken sich Stress und psychische KH negativ auf die Verdauung aus Camilleri M et al. NEJM 2012 / Koloski NA et al. Gut 2012

22 Differentialdiagnosen Reizdarm DIARRHOE OBSTIPATION SCHMERZ BLÄHUNGEN Infektös Zöliakie CED Mikroskop. Colitis Chron. Pankreatitis Hyperthyreose Malabsorption Kolon- Karzinom Hypothyreose Kolon- Karzinom Funktionelle / strukturelle Stuhlentleerungsstörung CED Ulcus Mesenterial Ischämie Endometriose Ovarial-CA Dünndarm- Stenosen Bakterielle Dünndarmfehlbesiedlung (SIBO) Malabsorption CED = chronisch entzündliche Darmerkrankung

23 Differentialdiagnosen Reizdarm DIARRHOE OBSTIPATION SCHMERZ BLÄHUNGEN Infektös Zöliakie CED Mikroskop. Colitis Chron. Pankreatitis Hyperthyreose Malabsorption Kolon- Karzinom Hypothyreose Kolon- Karzinom Funktionelle / strukturelle Stuhlentleerungsstörung CED Ulcus Mesenterial Ischämie Endometriose Ovarial-CA Dünndarm- Stenosen Bakterielle Dünndarmfehlbesiedlung (SIBO) Malabsorption CED = chronisch entzündliche Darmerkrankung

24 Therapie- Stufenschema des RDS Multidisziplinäre Konzepte - Schmerzzentriert - Vertiefte (Langzeit-) Psychotherapie Pharmakotherapie Psychologische & Verhaltenstherapie Prucaloprid (Resolor) Lubiproston (Amitiza) Linaclotid (Constella) Information, Beruhigung Sport + ERB-Therapie Beschwerden-Tagebuch Diätmodifikation (FODMAP ) Schaub N et al. SMF 2012

25 Take Home Message Patienten ernst nehmen bessere Prognose bei Patienten mit gutem Verhältnis zum Arzt Multifaktoriell bedingte funktionelle Erkrankung ( Owens DM et al. Ann Intern Med 1995 ) Dysregulation Darm-Hirn Achse spielt eine grosse Rolle Anamnese alleine ungenügend für RDS-Diagnose Sinnvoll abklären unnötige invasive Untersuchungen Bei Alarmsymptomen immer weiter abklären Bei motivierten Patienten FODMAP-arme Diät nur unter Anweisungen einer Ernährungsberaterin durchführen FODMAP-arme Diät hilfreich, aber komplex und relativ teuer Behandlungsgrundlage Begleitung und Aufklärung Therapie sollte immer individuell angepasst werden! Shepherd SJ et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014

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