Therapie metastasierter Hodentumoren

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Guido Beltz
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1 Therapie metastasierter Hodentumoren Prof. Dr. Jörg Beyer Vivantes Klinikum Am Urban Dieffenbachstrasse 1 joerg.beyer@vivantes.de

2 Fall No 1: Patient 33 Jahre Hodentumor rechts Z.n. Orchidektomie reines Seminom Durchmesser 4 cm, keine Infiltration Rete testis LDH vor Orchidektomie 480 U/L LDH nach Orchidektomie normalisiert CT Thorax und Abdomen ohne LK Metastasen

3 Initiale Diagnostik + Palpation + Sonographie + Tumormarker AFP, HCG und LDH (keine PLAP) + CT Thorax und Abdomen +/- CT Kopf (nur bei pulmonalen Metastasen) +/- Skelettszintigraphie (nur bei pulmonalen Metastasen) +/- Rö Thorax und Sono Abdomen - Lymphographie sorgfältige Aufarbeitung des Resektates

4 Stadieneinteilung nach UICC Stadium III M1a = med. / cerv. Lk. oder pulmonale Met. M1b = extr. pulm. Met. Stadium II N1 = abd. Lk. < 2 cm N2 = abd. Lk. 2-5 cm N3 = abd. Lk. > 5 cm Stadium I nur im Hoden

5 Fall No 1: Patient 33 Jahre Hodentumor rechts Z.n. Orchidektomie reines Seminom Durchmesser 4 cm, keine Infiltration Rete testis LDH 480 U/L vor Orchidektomie CT Thorax und Abdomen ohne LK Metastasen Seminom im Stadium I Welche Therapie?

6 Eur Urol März 2008

7 Abbildung 2: Strahlenfeld Seminom im Stadium I Bestrahlung beim Seminom Stadium I Dosis 20 Gy

8 Eur Urol März 2008

9 AUC 7 Lancet 2005; 366: Update ASCO 2008

10 Eur Urol März 2008 Standard bei low risk Tumor < 4 cm Keine Infiltration Rete testis

11 Fall No 1: Patient 33 Jahre Nach 9 Monaten abdominelles Rezidiv 3 cm!

12 Stadieneinteilung nach UICC Stadium III M1a = med. / cerv. Lk. oder pulmonale Met. M1b = extr. pulm. Met. Stadium II N1 = abd. Lk. < 2 cm N2 = abd. Lk. 2-5 cm N3 = abd. Lk. > 5 cm Stadium I nur im Hoden

13 Abbildung 3: Strahlenfeld Seminom im Stadium II Bestrahlung beim Seminom Stadium II Dosis Gy

14 alle Patienten mit weiter fortgeschrittenen Seminomen (Stadium IIC und Stadium III) bekommen eine primäre Chemotherapie mit drei bis vier Zyklen PEB

15 Prognose für metastasierte Tumorstadien - Seminom - < 10 x N > 10 x N IGCCCG Score, J Clin Oncol 1997

16 3-4 Zyklen im Abstand von 21 Tagen

17 Fall No 2: Patient 23 Jahre Hodentumor rechts Z.n. Orchidektomie, Mischtumor NSGCT, 80% EC. Durchmesser 4 cm, keine vaskuläre Invasion CT Thorax und Abdomen ohne Metastasen AFP U/L, HCG 10 U/L vor Orchidektomie

18 Fall No 2: Patient 23 Jahre Hodentumor rechts Z.n. Orchidektomie, Mischtumor NSGCT, 80% EC. Durchmesser 4 cm, keine vaskuläre Invasion CT Thorax und Abdomen ohne Metastasen AFP U/L, HCG 10 U/L vor Orchidektomie AFP 560 U/L, HCG normal nach Orchidektomie

19 Fall No 2: Patient 23 Jahre Hodentumor rechts Z.n. Orchidektomie, Mischtumor NSGCT, 80% EC. Durchmesser 4 cm, keine vaskuläre Invasion CT Thorax und Abdomen ohne Metastasen AFP U/L, HCG 10 U/L vor Orchidektomie AFP 560 U/L, HCG normal nach Orchidektomie AFP 140 U/L, HCG normal nach 14 Tagen AFP 64 U/L, HCG normal nach 21 Tagen AFP und HCG normal 35 Tage nach Orchidektomie

20 Stadieneinteilung nach UICC Stadium III M1a = med. / cerv. Lk. oder pulmonale Met. M1b = extr. pulm. Met. Stadium II N1 = abd. Lk. < 2 cm N2 = abd. Lk. 2-5 cm N3 = abd. Lk. > 5 cm Stadium I nur im Hoden

21 Fall No 2: Patient 23 Jahre Hodentumor rechts Z.n. Orchidektomie, Mischtumor NSGCT, 80% EC. Durchmesser 4 cm, keine vaskuläre Invasion AFP U/L vor Orchidektomie, HCG 10 U/L CT Thorax und Abdomen ohne Metastasen Markernormalisierung nach Orchidektomie! Nichtseminom Stadium I Welche Therapie?

22 14% Rezidive 48% Rezidive Eur Urol März 2008

23 Fall No 2: Patient 23 Jahre Hodentumor rechts Z.n. Orchidektomie, Mischtumor NSGCT, 80% EC Durchmesser 4 cm, keine vaskuläre Invasion Markernormalisierung nach Orchidektomie CT Thorax und Abdomen ohne Metastasen Der Patient entscheidet sich für eine Surveillance bei fehlender vaskulärer Invasion. Aber: wie funktioniert Surveillance?

26 Fall No 2: Patient 23 Jahre Nach 3 Monaten Rezidiv mit 3 Lungenmetastasen max. 2,5 cm. AFP 630 U/L, HCG normal, LDH 180 U/L.

27 Stadieneinteilung nach UICC Stadium III M1a = med. / cerv. Lk. oder pulmonale Met. M1b = extr. pulm. Met. Stadium II N1 = abd. Lk. < 2 cm N2 = abd. Lk. 2-5 cm N3 = abd. Lk. > 5 cm Stadium I nur im Hoden

28 alle Patienten mit fortgeschrittenen Nicht-Seminomen bekommen eine primäre Chemotherapie mit drei bis vier Zyklen PEB

29 Prognose für metastasierte Tumorstadien - Nichtseminom - IGCCCG Score, J Clin Oncol 1997

30 Stadienverteilung und Therapieergebnis

31 Fall No 3: Patient 36 Jahre Freitag nach der Arbeit Luftnot Verschattung rechte Lunge, multiple Metastasen

33 Fall No 3: Patient 36 Jahre Freitag nach der Arbeit Lufnot Verschattung rechte Lunge, multiple Metastasen Thorax CT mit V. a. Bronchialkarzinom Bronchoskopische Histologiegewinnung zeigt ein nicht kleinzelliges Karzinom

36 Fall No 3: Patient 36 Jahre Freitag nach der Arbeit Lufnot Verschattung rechte Lunge, multiple Metastasen Thorax CT mit V.a. Bronchialkarzinom Bronchoskopische Histologiegewinnung zeigt ein nicht kleinzelliges Karzinom Therapiebeginn mit Carboplatin, Gemcitabin und Bevacizumab Ansprechen auf Therapie wird im PET beurteilt

41 Fall No 3: Patient 36 Jahre Freitag nach der Arbeit Lufnot Verschattung rechte Lunge, multiple Metastasen Thorax CT mit V.a. Bronchialkarzinom Bronchoskopische Histologiegewinnung zeigt ein nicht kleinzelliges Karzinom Therapiebeginn mit Carboplatin, Gemcitabin und Bevacizumab Ansprechen auf Therapie wird im PET beurteilt AFP ng/ml, LDH 834 U/l, HCG normal

42 Fall No 3: Patient 36 Jahre Weit fortgeschritten metastasierte Hodentumoren Welche Probleme? - hohe Inzidenz ZNS Filiae - schlechter AZ, respiratorische Insuffizienz - schlechte Nierenfunktion - Tumorlyse Syndrom - Einblutung/Ruptur von Metastasen - Lungenarterienembolie - Sepis/MODS nach ersten Therapiezyklus

43 Einfluss des Zentrums auf den Therapieerfolg bei Patienten mit "poor prognosis" Hodentumoren Influence of center experience on "failure-free survival" in poor prognosis germ-cell tumor EORTC/MRC trial 5-9 Pat Pat. > 19 Pat. < 5 Pat. Collette et. al J Natl. Cancer Inst p < 0.018

44 Fall No 3: Patient 36 Jahre Fortgeschritten metastasiertes Nichtseminom, "poor prognosis" nach IGCCCG Klassifikation Welche Therapie?

45 alle Patienten mit fortgeschrittenen Nicht-Seminomen bekommen eine primäre Chemotherapie mit drei bis vier Zyklen PEB

46 Prognose für metastasierte Tumorstadien - Nichtseminom - IGCCCG Score, J Clin Oncol 1997

47 Fall No 3: Patient 36 Jahre Fortgeschritten metastasiertes Nichtseminom Welche Prognose?

48 Gesamtüberleben nach Initialbehandlung Risikokategorien (299 Patienten) good inter- poor alle mediate % 74% 37% 76% % 87% 66% 88% Sonneveld et al., Cancer 2001, 91: 1304

49 Studien zur Primärtherapie Intergroup trial USA 1997 begonnen, 2007 publiziert Kein Vorteil für frühe HDCT R EORTC GU Europe 1999 begonnen 160/222 Patienten eingeschlossen R PEB PEI PEB PEB PEB PEI PEI PEI

50 alle Patienten mit fortgeschrittenen Nicht-Seminomen bekommen eine primäre Chemotherapie mit drei bis vier Zyklen PEB

51 Vorher Nachher

52 Vorher Nachher

54 bei den Nichtseminomen Residualtumorresektion nicht vergessen! bei allen Nichtseminomen mit Residuen > 1 cm keine Residualtumorresektion bei Seminomen PET?

55 Fall No 3: Patient 36 Jahre RTR in der Lunge mit vitalem Rest. Zwei Monate post OP erneuter AFP Anstieg.

56 Klinischer Verlauf nach Primärtherapie

59 Patienten mit Progress oder Rezidiv nach Chemotherapie Indikation Salvagechirurgie - Progress unter Chemotherapie - Rezidiv nach Hochdosistherapie - Progress reifer Teratome - Alle Spätrezidive > 2 Jahre Ohne Risikofaktoren Konventionell dosierte Therapie Mit Risikofaktoren Hoch dosisierte Therapie Risikofaktoren - extragonadaler Primärtumor - keine CR / PRm- - frühes Rezidiv - extrapulmonale Metastasen - hohe AFP oder HCG Werte - jedes zweite und nachfolgende Rezidiv

60 4 Zyklen!! im Abstand von 21 Tagen

61 Zusammenfassung Genaue Festlegung der Histologie Genaue Festlegung des Stadiums Auswahl des korrekten Therapiealgorithmus Histologie! Hohe Heilungsraten auch in den weit metastasierten Stadien

62 Die Experten:

63 Prof. Dr. Jörg Beyer Vivantes Klinikum Am Urban Dieffenbachstrasse Berlin Telefon Fax Hotline Vielen Dank!

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