ANTRAG AUF ERTEILUNG EINER ERLAUBNIS / STELLVERTRETUNGSERLAUBNIS ZUM BETRIEB / ZUR ERWEITERUNG EINER SCHANKWIRTSCHAFT (mit / ohne Speisewirtschaft)

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1 Information: Dieses PDF-Dokument können Sie am Computer ausfüllen. Drucken Sie es anschließend aus und unterschreiben Sie es. Bitte Seite 5 des Dokuments ausdrucken und als Deckblatt beim Versenden verwenden. Seite 1/5 ORTSGEMEINDEN: KIRRWEILER MAIKAMMER ST. MARTIN ANTRAG AUF ERTEILUNG EINER ERLAUBNIS / STELLVERTRETUNGSERLAUBNIS ZUM BETRIEB / ZUR ERWEITERUNG EINER SCHANKWIRTSCHAFT (mit / ohne Speisewirtschaft) I. Persönliche Verhältnisse des Antragstellers (Wenn der Antragsteller keine natürliche Person ist, sind Angaben über die vertretungsberechtigten Personen zu machen. Wird eine Stellvertretungserlaubnis beantragt, sind Angaben über die Person des Stellvertreters auf dem Einlagebogen zu machen). Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname) des Antragstellers Geburtsort (Gemeinde, Kreis, Land) des Antragstellers Geburtsdatum Familienstand: ledig / verheiratet / verwitwet / geschieden / getrennt lebend Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefon -Adresse Beruf des Antragstellers Staatsangehörigkeit des Antragstellers Aufenthaltserlaubnis bis erteilt durch Aufenthaltsangaben des Antragstellers (für die letzten drei Jahre): in (Ort, Straße) in (Ort, Straße) in (Ort, Straße) in (Ort, Straße)

2 Seite 2/5 II. Angaben über den Betrieb Betriebsart (z. B. Restaurant, Trinkhalle, Tagescafé, Nachtbar, Hotel garni) Name des Betriebes (ggf. bisheriger und neuer Name des Betriebes) Betriebssitz (Ort, Straße, Nr., Stockwerk) (bei Gebäuden, Nebengebäuden, Beschreibung des Standplatzes) Betriebsform (Rechtsform, z. B. Einzelhandelskaufmann, OHG, GmbH, usw.) Geplanter Betriebsbeginn Nähere Beschreibung der Betriebsart: Art der zum Verzehr an Ort und Stelle verabreichten a) Getränke: alkoholfrei / Bier und Wein (inkl. Mixgetränke) / hochprozentige Alkoholika (Schnaps, Likör und deren Mixgetränke) b) Speisen: kleinere / vollwertige Es handelt sich um eine Neuerrichtung / Erweiterung / Übernahme eines Betriebes ggf. Name und Anschrift des Vorgängers Der Betreiber ist Eigentümer / Pächter des Betriebsgrundstückes ggf. Name und Anschrift des Verpächters Pachtvertrag: nein / ja, Laufzeit bis

3 Seite 3/5 III. Anzahl und Lage der Betriebsräume Die beantragte Erlaubnis soll sich entsprechend der eingereichten Planunterlagen auf nachfolgend aufgeführte Räume und Freiflächen erstrecken (z. B. Schankraum, Speiseraum, Gesellschaftszimmer, Saal, Küche, Fremdenzimmer, Terrasse, Wirtschaftsgarten, Kegelbahn). Bezeichnung Raum/ Lage Grundfläche Bemerkungen Fläche Nr. Stockwerk in m 2 Schank- und Speiseräume: Schankraum Nebenraum I Nebenraum II Nebenraum III Freisitz: (z.b. Terrasse/Garten/Hof) Küche: Kochküche Lebensmittellagerraum Lebensmittelkühlraum Toilettenanlagen für Gäste: für Herren Urinale für Damen Toilettenanl. für Personal: für Herren Urinale für Damen Sonstige Nebenräume: Lagerraum I Lagerraum II Aufenthaltsraum Personal IV. Vorläufige Erlaubnis (bei Übernahme eines Betriebes) Bis zur Erteilung der Erlaubnis aufgrund dieses Antrages wird eine vorläufige Erlaubnis auf Widerruf ab beantragt. V. Erklärung Ich habe in den letzten 5 Jahren eine berufliche Tätigkeit als Geschäftsführer einer GmbH, als persönlich haftender Gesellschafter einer OHG oder KG oder als Inhaber eines Einzelunternehmens ausgeübt / nicht ausgeübt Ein Straf- oder Ordnungswidrigkeitsverfahren gegen mich ist anhängig / nicht anhängig Gegen mich wurde kein Insolvenzverfahren eröffnet oder mangels Masse abgewiesen und auch kein Vergleichsverfahren eingeleitet. ja / nein Das Schuldnerregister beim jeweiligen Amtsregister enthält Eintragungen / keine Eintragungen Ein Gewerbeuntersagungsverfahren ist anhängig / nicht anhängig Ort / Datum Unterschrift des Antragstellers

4 Seite 4/5 Checkliste zum Antrag auf Erteilung einer Gaststättenerlaubnis nach 2 Gaststättengesetz Zur Bearbeitung Ihres Antrages benötigen wir folgende Unterlagen: Eingangsvermerk Führungszeugnis zu beantragen bei Ihrem zuständigen Einwohnermeldeamt; (Belegart 9) -> Verbandsgemeindeverwaltung Gewerbeamt, Immengartenstraße 24, Maikammer; Verwendungszweck / Aktenzeichen Antrag 2 GastG / 210/141-0 Gewerbezentralregisterauszug zu beantragen bei Ihrer Gemeinde- bzw. Stadtverwaltung; (Belegart 9) -> Verbandsgemeindeverwaltung Gewerbeamt, Immengartenstraße 24, Maikammer; Verwendungszweck / Aktenzeichen Antrag 2 GastG / 210/141-0 Nachweis der IHK über die Teilnahme an der Unterrichtung im Gaststättenrecht durch die Industrie- und Handelskammer (und evtl. Lebensmittelhygieneschulung je nach Ausbildung) Gesundheitszeugnis für die in der Küche der Gaststätte tätigen Personen, ausgestellt von dem für den jeweiligen Wohnort zuständigen Gesundheitsamt. Pachtvertrag Planunterlagen / baurechtliche Genehmigung Bescheinigung in Steuersachen des Finanzamtes Sondernutzungserlaubnis für Freisitz Schalltechnisches Gutachten für Freisitz Auftrag zur Abnahme am an Vollzug für KW / Abnahmeprotokoll erhalten am Erlaubnis kann erteilt werden ja / nein Antragsteller verständigt am

5 Seite 5/5 Verbandsgemeinde Maikammer Gewerbeamt Immengartenstraße Maikammer

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