Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach 34f Abs. 1 GewO sowie Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister nach 11a GewO

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1 (Absender) Industrie- und Handelskammer zu Dortmund Märkische Str Dortmund Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach 34f Abs. 1 GewO sowie Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister nach 11a GewO Antragsteller/in: Natürliche Person/Geschäftsführender Gesellschafter einer Personengesellschaft/Personenhandelsgesellschaft (Bei Personengesellschaften wie z.b. GbR, ohg, GmbH&Co.KG, hat jeder geschäftsführungsberechtigte Gesellschafter die Erlaubnis auf seinen Namen zu beantragen und die geforderten Nachweise zu erbringen) Antragsteller/in: Familienname Geburtsname (nur bei Abweichung vom Familiennamen) Vorname(n)(Rufnamen an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift der Wohnung: Straße, Hausnummer PLZ Ort

2 Telefon Fax Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren: (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): Angaben zum Unternehmen: Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung PLZ Ort Telefon Fax Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): Stellen Sie eine/n Betriebsleiter/in ein oder wird eine Zweigstelle Ihres Betriebes von einem/einer Beauftragten geleitet? nein ja Falls ja, bitte Name, Vorname und Wohnanschrift angeben: Antragsgegenstand: Ich beantrage die Erlaubnis nach 34f Abs. 1 S. 1 GewO für die Beratung und Vermittlung von Nr. 1 Anteile oder Aktien an inländischen offenen Investmentvermögen, offenen EU Investmentvermögen oder ausländischen offenen Investmentvermögen, die nach dem Kapitalanlagegesetzbuch (KAGB) vertrieben werden dürfen Nr. 2 Anteile oder Aktien an inländischen geschlossenen Investmentvermögen, geschlossene EU-Investmentvermögen oder ausländischen geschlossenen Investmentvermögen, die nach dem Kapitalanlagegesetzbuch (KAGB) vertrieben werden dürfen 2

3 Nr. 3 sonstigen Vermögensanlagen im Sinne des 1 Abs. 2 VermAnlG sowie die Eintragung in das Vermittlerregister nach 11a GewO für die Beratung und Vermittlung von Nr. 1 Anteilen oder Aktien an inländischen offenen Investmentvermögen, offenen EU Investmentvermögen oder ausländischen offenen Investmentvermögen, die nach dem Kapitalanlagegesetzbuch (KAGB) vertrieben werden dürfen Nr. 2 Anteilen oder Aktien an inländischen geschlossenen Investmentvermögen, geschlossene EU-Investmentvermögen oder ausländischen geschlossenen Investmentvermögen, die nach dem Kapitalanlagegesetzbuch (KAGB) vertrieben werden dürfen Nr. 3 sonstigen Vermögensanlagen im Sinne des 1 Abs. 2 VermAnlG Angaben zu Zuverlässigkeit und Vermögensverhältnissen: Ist gegen Sie ein Strafverfahren anhängig? ja nein Wird gegen Sie ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit betrieben? ja nein Ist gegen Sie ein Gewerbeuntersagungsverfahren anhängig? ja nein wenn vorstehend ja, bei welcher Staatsanwaltschaft, welchem Gericht oder welcher Behörde? Ist über Ihr Vermögen ein Insolvenzverfahren eröffnet ja nein oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden? ja nein Haben Sie eine eidesstattliche Versicherung abgegeben ja nein oder liegt eine entsprechende Haftanordnung vor? ja nein Angaben zu gewerberechtlichen Erlaubnisverfahren: Haben Sie bereits bei einer anderen Industrie- und Handelskammer einen Antrag auf Erlaubnis nach 34f Abs. 1 S. 1 GewO gestellt? nein ja Falls ja, bei welcher Industrie- und 3

4 Handelskammer: Sind Sie bereits im Besitz einer weiteren Erlaubnis zur Ausübung einer gewerblichen Tätigkeit (z.b. als Finanzmakler nach 34 c, 34d, 34e GewO) oder haben Sie eine solche Erlaubnis beantragt? nein ja Falls ja, welche Erlaubnis, Ausstellungsdatum und zuständige Stelle: Sind Sie als Geschäftsführender Gesellschafter in einer Personenhandelsgesellschaft (KG,oHG) tätig? ja nein Falls ja, Angaben zur Personengesellschaft (KG, ohg): Im Handelsregister eingetragener Name Handelsregistergericht und -nummer Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung PLZ Ort Telefon Fax Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): Erforderliche Unterlagen: Für die Bearbeitung des Antrags sind folgende Unterlagen erforderlich: (Die Unterlagen dürfen nicht älter als drei Monate sein und sind im Original einzureichen) Auskunft aus dem Bundeszentralregister (polizeiliches Führungszeugnis) zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart 0) 4

5 Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart 9) (Falls ein Betriebsleiter eingestellt wird, müssen vorgenannte Unterlagen auch für diesen eingereicht werden) Bescheinigung in Steuersachen des Finanzamtes Auszug aus dem Schuldnerverzeichnis des zentralen Vollstreckungsgerichts ( Auszug aus dem Insolvenzverzeichnis ( 26 Abs. 2 InsO) Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung für die natürliche Person sowie Personenhandelsgesellschaften, in denen diese tätig ist, nach 34f Abs. 2 Nr. 3 GewO, 9ff FinVermV Sachkundenachweis für Finanzanlagenvermittler durch Vorlage der Bescheinigung/eines geeigneten Nachweises (im Original oder als beglaubigte Kopie) - der erfolgreich abgelegten Sachkundeprüfung gemäß 34f Abs. 2 Nr. 4 GewO, 1ff FinVermV oder - einer gleichgestellten Berufsqualifikation gemäß 4 FinVermV (Soweit Berufserfahrung zu belegen ist, reichen Sie bitte die Nachweise in Kopie ein) Auszug aus dem Handelsregister, soweit eine Eintragung vorliegt (aktuelle Kopie) Gewerbeanmeldung (Kopie) Beachten Sie bitte: 1. Die Gebühr für die Bearbeitung der Erlaubnis in Höhe von 320,00 bis 350,00 sowie für die Registrierung in Höhe von 25,00 ist mit Eingang des Antrags bei der zuständigen IHK fällig. Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. 2. Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gemäß 14 GewO. 5

6 3. Sie sind verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme Ihrer Tätigkeit in das Vermittlerregister nach 11 a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen. 4. Die Ausübung der Tätigkeit nach 34f Abs. 1 GewO ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. 5. Für Nicht-EU-Bürger: Bitte beachten Sie, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Ihre Erhebung erfolgt gemäß 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und 34f GewO. Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Ort/Datum Unterschrift 6