Individualisierte Strahlentherapie bei Brustkrebs Tumorbett Brustdrüse - Lymphabflußwege

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1 Individualisierte Strahlentherapie bei Brustkrebs Tumorbett Brustdrüse - Lymphabflußwege UKT OSP Leitlinienarbeit Benchmarking Klinik für Strahlentherapie und Palliativmedizin Medizinisches Versorgungszentrum Marienhospital Stuttgart Thomas Hehr

2 Strahlentherapie bei Brustkrebs

3 Strahlentherapie bei Brustkrebs Strahlentoleranz der Brustdrüsenknospen prä-pubertär mit 5-10 Gy gering Hypoplasie, Aplasie der Brust Pubertät hohes Tumorinduktionsrisiko 12/1986 Kobalt 60 49Gy homogen + boost 5Gy nach abgeschlossenem 1/1993 Elektronen Brustdrüsenwachstum involved field 50Gy relativ strahlenresistent ~56 Gy / ~66 Gy (Korpus uteri ~100 Gy cf)

4 Strahlentherapie bei Brustkrebs Rückfallwahrscheinlichkeit alleinige OP 16-39% Op + RT 2-12% BET low risk, Op alleine nicht ausreichend LOE 1 Ablatio + RT high risk, pt3/4 pn+ G3 HR neg. ~30% => 5-10% Überlebens-Gewinn durch adjuvante RT Die Verhinderung von 4 lokalen Rezidiven durch die postoperative Radiotherapie der Brust oder Brustwand rettet ein Patientenleben! Bei postmenopausalen Patientinnen mit kleinen Tumoren ER+ N0 hat die Verhinderung des Lokalrezidivs einen höheren Einfluss auf das Überleben als die Chemo-/ Hormontherapie Uppsala-Orebro, Tampere, Mailand III, Ontario, Scottish Trial, NSABP B06, EBCTCG-Metaanalyse, Punglia et al. N Engl J Med 2007, Dunst et al. Strahlentherapie Onkol 2007

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6 HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR BED? EORTC 22881, Bartelink et al. JCO 2007 Elektronen-SF, tang. Photonen-Felder, LDR Iridium Jahre lokale Rezidivrate 10% vs. 6%, p< Fibrose moderate to severe 13% vs. 28%, p<0,0001 Gesamtdosis 50Gy 60Gy 66Gy 76Gy Anzahl Pat Fibrose 13% 24% 28% 54% complete excision tumor bed +1,5cm margin incomplete excision tumor bed + 3cm margin => Dosis-Volumen Effekt! => worse cosmetic outcome >200cm 3 Vrieling et al. Radiother Oncol 2000

7 HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR BED? Fourquet et al. IJROBP Institut Curie, Paris, France prä- und clinical postoperative target volume CT fusion mismatch durch Ödem Prä-operativer Tumor GTV

8 simultan integrierte boost Bestrahlung Elektronenfeld, tiefe Inspiration

9 deep inspiration breath hold Remouchamps et al Rad Onc SOP 2009 u.a. Atemkommando tief einatmen ganz ausatmen wieder tief einatmen ganz ausatmen jetzt tief einatmen und die Luft anhalten nicht mehr atmen normal weiteratmen Atemtraining verordnen AT1/AT2 KG (Atemtherapie) Prospektive Herz- und sub-volumen (Gefäße) Konturierung zur Minimierung mittlere Herzdosis <3 Gy => Überschreitung OAR-Grenzwerte Bestrahlung in tiefer Inspiration => Überschreitung OAR-Grenzwerte strukturierte kardiologische Kontrolle

10 Lokalisation von Koronararterienstenosen Ischämische Herzerkrankung Nilson et al. JCO 2012 Darby et al NEJM 2013 The New York Times, The Boston Globe, Wall Street Journal, Los Angeles Times,... Schweden , Dänemark high risk XRT + LAW, low risk XRT tang. GGF, 2D-Techniken, >30Gy Register Koronarangiografie , n=199, kleine Subgruppen 4-7 fach erhöhtes Risiko für hochgradige distale LAD + dd Stenose OAR Koronararterien => every effort be made to avoid radiation dose

11 Langzeitfolgen der Strahlentherapie bei Brustkrebs treten nur noch selten auf! Herzerkrankungen Lungenkarzinom nach Brustkrebs, Intervall >8Jahre relatives Risiko Nichtraucherin, keine XRT 1.0 Nichtraucherin + XRT 1.9 Raucherin + XRT 32.5 Erhebliche Variabilität strahlentherapeutischer Techniken / Volumina ACOSOG Z0011 Jagsi et Haffty et al. JCO 8/2014

12 IMRT Tumorbett + Mamma + Lymphabflußwege Summenplan

13 Adjuvante Radiatio nach Mastektomie Benefit nach pathologisch kompletter Remission Buchholz et al. RO 2007 Monozentrisch MDACC: 226 Patientinnen mit ypcr klinisches Stadium vor Chemotherapie I/II 33% III 66% 92% Anthracycline und/oder 38% Taxane 72 Patientinnen erhielten Radiatio nach Mastektomie 10-Jahre lokale Rückfallrate I/II 0% +/- PMRT III 33,3% ohne PMRT III 7,3% mit PMRT => verbessertes DSS und OS

14 Interdisziplinäre Brustkonferenz adjuvante Radiatio nach Mastektomie => Beratung! Sprechende Medizin! Gesicherte Indikationen T3/T4 Tumoren, inflammatorisches MC T2 Tumore >3cm + RF Multizentrische Tumoren Lymphangiosis carc. Hämangiosis carc. Befall der Pectoralisfascie Sicherheitsabstand < 0,5cm R1-/R2-Resektion >3 befallene axilläre Lymphknoten alle Patienten N+ DBCG, EBCTG 2016 SUPREMO-TRIAL Mögliche Indikation Multifokalität Alter <35 Jahre (<40 / 45Jahre) Malignitätsgrad G3 Negative Hormonrezeptoren Mehrere nicht im Gesunden erfolgte Biopsien lobuläres Mammakarzinom (jedes T) DBCG82TM, EORTC10801: 10 Jahres LF von 18% auf 10% gesenkt

15 Ziel der Strahlentherapie bei Brustkrebs + Fazit Vernichtung mikroskopisch kleiner Tumorzellnester nach brusterhaltender Op Strahlentherapie senkt das Risiko eines Tumorrückfalls im Brustbereich um den Faktor 4, d.h. von 20% auf 5% Strahlentherapie nach Mastektomie bei großen Tumoren u. / o. bei tumorbefallenen Lymphknoten senkt das Risiko eines Tumorrückfalls um den Faktor 2-3, DFS Gravierende Spätnebenwirkungen treten bei <3% der Patientinnen auf Nutzen der Strahlentherapie ist weit größer als das Risiko!