Mammografie Screening gegen Brustkrebs: Ja oder nein?

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1 Mammografie Screening gegen Brustkrebs: Ja oder nein? Mammografie: Kritiker sehen wenig Sinn in regelmässigen Tests. Die regelmässige Mammografie zur Frühdiagnose von Brustkrebs ist umstritten. Die Front der Befürworter bröckelt, der Bund überprüft seine Strategie, Frauen sind verunsichert. Brustkrebs ist bei Frauen zwischen 50 und 70 die häufigste Todesursache. Es kann jede treffen. Und jede Frau sehnt sich bei dieser grossen Ungewissheit nach Sicherheit. Nach klaren, eindeutigen Sätzen. Solche liefert der Verband Swiss Cancer Screening. Der Verband wurde aus zwei Überzeugungen heraus gegründet. Die erste: Am erfolgreichsten lässt sich Brustkrebs behandeln, wenn er frühzeitig entdeckt wird. Die zweite: Die beste Methode,

2 Brustkrebs frühzeitig zu entdecken, ist die Mammografie. Deshalb kämpft der Verband seit Jahren für die Förderung flächendeckender Screenings. In seiner Infobroschüre wimmelt es von klaren, eindeutigen Sätzen, etwa: «Experten im In- und Ausland empfehlen Frauen im Alter ab 50, die Mammografie alle zwei Jahre machen zu lassen.» Oder: «Der Nutzen der Früherkennungsuntersuchung überwiegt die Risiken.» Das Problem ist nur, dass diese eindeutigen Sätze eine Sicherheit vorgaukeln, die es nicht mehr gibt. Sie hat sich aufgelöst, weil immer mehr Experten bezweifeln, dass die Mammografie mehr Vor- als Nachteile hat. Warum traut sich niemand, den Frauen die Wahrheit zu sagen? Dass nämlich nichts eindeutig ist? Die Daten sagen nicht viel aus Marcel Zwahlen, Professor am Institut für Sozial- und Präventivmedizin in Bern, sagt: «Wir Experten streiten uns nun schon seit über zehn Jahren, ob regelmässige Brust-Screenings insgesamt mehr nutzen oder mehr schaden. Das Problem ist, dass wir uns nicht auf eine Sicht einigen können. Die eine Seite kann die andere nicht überzeugen, die Evidenz der Daten ist nicht stark genug.» Es gibt kein Richtig und kein Falsch, zumindest nicht mit dem Wissensstand von heute. «So wird der Entscheid, am Screening teilzunehmen, auf die Einzelperson abgewälzt. Das ist, etwas salopp gesagt, doof», sagt Zwahlen. Doof, und für jeden Mediziner oder Gesundheitspolitiker unbefriedigend. Aber es ist die Realität. Kritik an sinnlosen Operationen Im Expertenstreit bewegt sich wenig, weil sich alle wissenschaftlichen Analysen auf dieselben, mittlerweile über 20 Jahre alten Studien stützen. Lediglich in der Interpretation der Daten scheiden sich die Geister. Die Befürworter von Früherkennungsprogrammen, etwa das Bundesamt für Gesundheit (BAG), die Krebsliga Schweiz oder der Verband Swiss Cancer Screening, betonen die Pluspunkte: Durch regelmässiges Röntgen der Brust könne ein Tumor möglicherweise früher erkannt und deshalb besser behandelt werden. Zudem müssten die Programme gewisse Standards einhalten, während bei Mammografien ausserhalb eines systematischen Screenings die Qualität nicht garantiert sei. Und vor allem: Es habe sich gezeigt, dass Frauen, die an einem Screening teilnehmen, weniger oft an Brustkrebs sterben. Das ist nicht falsch, doch dieser Effekt ist minim. Von 1000 Frauen, die an einem Screening- Programm teilnehmen, sind nach zehn Jahren vier an Brustkrebs gestorben. Von 1000, die nicht teilnehmen, sind es deren fünf. Nach gesicherten Statistiken hilft das Screening somit allenfalls einer von 1000 Frauen (siehe Grafik).

3 Quelle: G. Gigerenzer, Cochrane-Daten Auch harmlose Tumoren werden behandelt Die Zweifler an den flächendeckenden Screenings stellen die Pluspunkte nicht in Abrede. Aber sie finden, die Nachteile wögen schwerer. Ihre Hauptkritik: Beim Screening werden auch Tumoren diagnostiziert, die nur langsam wachsen und keine Metastasen bilden. Diese Form von Brustkrebs ist harmlos, man kann folgenfrei damit leben. Da die Ärzte nicht vorhersehen können, ob ein Brustkrebs gefährlich wird oder nicht, behandeln sie aber alle entdeckten Tumoren auch die harmlosen. So werden von 1000 Frauen, die regelmässig ihre Brust röntgen lassen, im Lauf von zehn Jahren eine bis zehn (je nach Quelle) unnötigerweise gegen Krebs behandelt operiert, bestrahlt, oft auch einer Chemotherapie unterzogen. Ohne Screening-Programm hätten sie in Ruhe weiterleben können. Die Kritiker rechnen: Das Screening rettet eine Frau vor dem Brustkrebs-Tod, dafür werden gleichzeitig eine bis zehn eigentlich gesunde Frauen sinnlos und teilweise mit massiven medizinischen Eingriffen behandelt. Hinzu kommen die vielen, die durch einen falschen Verdacht alarmiert werden. Die Kritiker fragen: Ist es das wert? Angeführt wird die Opposition vom Swiss Medical Board, einem Expertengremium, das von den kantonalen Gesundheitsdirektoren und der Fachärzteorganisation FMH finanziert wird. In einem Bericht vom Februar verlangte das Board, die bestehenden Screening-Programme in der Schweiz auslaufen zu lassen und keine neuen einzuführen. Den Frauen «reinen Wein einschenken» Die Befürworter reagierten empört. Im Fernsehen und in Zeitungen verteidigten sie die Programme. Alle bedauerten, dass die Frauen einmal mehr verunsichert würden. Das BAG nahm eilig Stellung und versicherte, man halte an der «Screening-Empfehlung» des Bundes fest.

4 Diese zur Schau getragene Gewissheit der Befürworter beginnt jedoch zu bröckeln. So antwortet das Bundesamt für Gesundheit auf die Frage, ob die Programme noch zu verantworten seien: «Aufgrund der in diesem Jahr verstärkt aufgetretenen öffentlichen Diskussionen um das Mammografie-Screening wurde eine neuerliche Evaluation des Themas aufgenommen.» Die Neubeurteilung wird ein Jahr in Anspruch nehmen, rechnet das Amt laut Sprecher Daniel Dauwalder. So lange will es an seiner Empfehlung festhalten. Und die Medienstelle der Krebsliga teilt mit, vorsichtiger als auch schon: «Aus unserer Sicht überwiegen die Vorteile.» Es sei aber auch verständlich, dass es andere Sichtweisen gebe. «Die aktuelle Datenlage zeigt sowohl positive als auch unerwünschte Auswirkungen des Screenings, die jeder für sich gegeneinander abwägen muss.» «Was können wir aus dem Bericht des Swiss Medical Board lernen?» So lautet der Titel eines Artikels, der jüngst im renommierten Fachmagazin «Jama» erschien. «Jama» wird von der grössten Ärzteverbindung der USA herausgegeben. Sinngemäss schreiben die Autoren, zwei Mediziner: Da es kein Richtig oder Falsch gebe, sei es umso wichtiger, den Frauen reinen Wein einzuschenken über «den Nutzen, den Schaden und die Ungewissheiten» der Früherkennungsprogramme. Und auch: «Organisationen, die Mammografie-Screenings anbieten, sollten bevormundende Empfehlungen vermeiden.» In der Schweiz ist unter anderem Swiss Cancer Screening für die Information der Öffentlichkeit zuständig. Der Verband verantwortet die Broschüre, die den Frauen mit der Einladung zur Mammografie mitgeschickt wird. Auf der Seite über «Vorteile und Nutzen, Nachteile und Risiken» steht: «Die meisten Expertinnen und Experten sind sich einig, dass die Vorteile die Nachteile überwiegen.» Mit keinem Wort wird erwähnt, dass sich Experten weltweit seit Jahren wegen dieser Frage in den Haaren liegen. Zwar wird auf einer von insgesamt 19 Seiten explizit auf die Risiken eingegangen, trotzdem erweckt die Broschüre den Eindruck, es gäbe gute Gründe, sich als ältere und gesunde Frau regelmässig einer Mammografie zu unterziehen. Die ganze Wahrheit wäre, dass es ebenso gute Gründe gibt, sich als ältere und gesunde Frau niemals einer Mammografie zu unterziehen. Was heisst Mammografie? Bei der Mammografie wird die Brust mit Röntgenstrahlen durchleuchtet. So werden auch kleinste Tumoren sichtbar, noch bevor der Frauenarzt sie mit der Hand ertasten kann. Elf Kantone setzen die Mammografie systematisch zur Früherkennung von Brustkrebs ein. Dazu wird jede Frau zwischen 50 und 70 alle zwei Jahre zur freiwilligen Untersuchung eingeladen Screenings nennt man solche Brust-Checks im grossen Stil. Der Bund will, dass künftig alle Kantone solche Programme einführen. Das steht in der nationalen Krebsstrategie. Im Juli startete der Halbkanton Basel-Stadt ein eigenes Programm. In weiteren Kantonen ist das Screening beschlossene Sache, muss nur noch umgesetzt werden obwohl die Stimmen dagegen immer lauter werden. Text: Yvonne Staat Bild: Thinkstock Kollektion und Infografik: Beobachter / Andrea Klaiber 19. September 2014, Beobachter 19/2014

5 Brustkrebs-Screenings «Das ist Bevormundung» Die Krebsliga St. Gallen- Appenzell bittet Frauen zum umstrittenen Brustkrebs- Screening Arzttermin schon mal inklusive. Der Nutzen des präventiven Screenings ist umstritten: Mammographie Ruth von Büren ärgert sich: «Ich hätte grösste Lust, diesen beiden auch einfach einen Arzttermin zu verpassen, den sie weder brauchen noch wollen.» Diese beiden das sind Luzius Schmid, Präsident der Krebsliga St. Gallen-Appenzell, und Jutta Pfeiffer, Projektleiterin des Brustkrebs-Früherkennungsprogramms «Donna». Sie hatten der 54-Jährigen einen Brief gesandt, in dem sie sie aufforderten, an einem Brustkrebs- Früherkennungsprogramm teilzunehmen wie 500 weitere Frauen zwischen 50 und 69 im Bündnerland. Insgesamt 23'000 Frauen dieser Zielgruppe sollen in den nächsten zwei Jahren angeschrieben werden. Das mit einer Dossiernummer versehene Schreiben enthielt zusätzlich einen Fragebogen mit intimen Fragen zur Gesundheit. Besonders sauer aufgestossen ist von Büren aber, dass ihr gleich ein konkreter Untersuchungstermin mitgeteilt wurde. «Das ist Bevormundung. Das finde ich extrem stossend», sagt sie. Margrit Kessler, Präsidentin der schweizerischen Stiftung SPO Patientenschutz, kann das gut verstehen: «Man hätte den Frauen unbedingt zuerst die Chance geben sollen, zu entscheiden, ob sie am Programm überhaupt teilnehmen wollen bevor man ihnen eine

6 Dossiernummer und einen Arzttermin verpasst.» Bei «Donna» sieht man es anders: Man habe nur wenige Rückmeldungen von empörten Frauen erhalten, sagt Projektleiterin Jutta Pfeiffer. «Wir können es nicht allen recht machen.» Der Brief wirkt sehr offiziell Zwar steht im Brief auch, dass kein Teilnahmezwang bestehe. Doch das Schreiben wirkt sehr offiziell, und die beigelegte Broschüre tut ein Übriges, um Ängste zu schüren und so die angeschriebenen Frauen zum Mitmachen zu bewegen. Dabei ist der Nutzen der Früherkennungsscreenings in der Fachwelt umstritten. Gerade eben im renommierten Fachmagazin «British Medical Journal» publizierte Studienergebnisse belegen, dass sie keinen direkten Einfluss auf die Sterblichkeit durch Brustkrebs haben gemäss Befürwortern der grösste Vorteil solcher präven-tiven Mammographien. Schliesslich stellt sich die Frage, ob ein Kanton seine Gemeinden anweisen darf, sensible Personendaten an Dritte herauszugeben wie es der Kanton Graubünden für seine Zusammenarbeit mit der Krebsliga St. Gallen-Appenzell tat. Als Legitimierung für die Herausgabe diente Graubünden laut kantonalem Datenschützer Thomas Casanova Artikel 22 des Datenschutzgesetzes. Der gilt allerdings nicht der medizinischen Vorsorge, sondern regelt die Verwendung der Daten für Forschung, Planung und Statistik. Text: Andrea Haefely Bild: Samuel Ashfield/Keystone 15. September 2011, Beobachter 19/2011