Mikrobiologische Diagnostik- wann ist was sinnvoll?

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1 Mikrobiologische Diagnostik- wann ist was sinnvoll? Radiologisch-internistisches Forum C. Ott

2 Enge Assoziation von Infektionen mit CED fragliche pathogenetische Bedeutung von M. paratuberculosis 21% der Patienten weisen bei der Erstdiagnose einer CED eine Infektion auf, welche in einen chronischen Verlauf mündet 1 ( hit-andrun event) obligate mikrobiologische Diagnostik (Stuhlkulturen) bei Verdachtsdiagnose einer CED mit Ausschluss einer (zusätzlichen) Infektion mit Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, enteropathogenen E. coli, Yersinien, Lamblien, C. difficile, CMV und Entamoeba histolytica 1 Schumacher, Scand J Gastroenterol 1993

3 Vortäuschen eines Schubes durch Superinfektion Bedeutung der Anamnese: Antibiotische Therapie/ Auslandsaufenthalte, immunsuppressive Therapie Stuhlkulturen / Gewebeuntersuchungen unverzichtbar: Stuhlkultur: Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, enteropathogene E. coli Nachweis von Clostridium difficile Toxin, CMV-Colitis

4 Zunehmende Bedeutung von C. difficile Infektionen bei Patienten mit CED Verdoppelung der Anzahl von C. difficile Infektionen in nordamerikanischen Krankenhäusern während des letzten Jahrzehnts besonderes Risiko bei immunsupprimierten Patienten deutliche Zunahme der Prävalenz von C. difficile bei Patienten mit CED Nguyen, Am J Gastroenterol 2008; Mazen, Inflamm Bowel Dis 2008

5 In Europa Ausbrüche assoziiert mit fluorchinolonresistentem C. difficile Stamm in Frankreich, Niederlanden, Belgien und England eigene Daten: Nachweis von 8 Infektionen mit C. difficile bei 997 stationär behandelten Patienten mit CED während der letzten 7 Jahre (0,8% aller stationär behandelten Patienten mit CED) (noch) untergeordnete Rolle der C. difficile Infektionen in unserer Region, dennoch Ausschluss einer Infektion bei Schub einer CED, insbesondere C. ulcerosa und M. Crohn mit Colonbeteiligung obligat

6 Bedeutung der CMV-Colitis Prävalenz der latenten CMV-Infektion bei % der Bevölkerung bei Patienten mit Colitis ulcerosa im akuten Schub Prävalenz der akuten Infektion von 21-34%, bei steroidrefraktärem Verlauf bei 33-36% der Patienten hohe Rate an Kolektomien (1/3 aller Patienten) trotz Ganciclovir-Therapie Kandiel, Am J Gastroenterol 2006

7 Probleme in der Diagnostik der aktiven CMV-Colitis: Kultur: Dauer 1-3 Wochen, wenig sensitiv, schlechte Korrelation zur aktiven Replikation Serologie: vierfacher Anstieg von IgG zur Diagnose nötig, keine Rolle in der Diagnostik, da wenig sensitiv und spezifisch CMV-Antigen (pp65. early-antigen ): semiquantitative Bestimmung von CMV CMV-DNA im Blut: kein einheitliches Cut-off level (Spezifität 40-92%), Nachweisgrenze 250 Kopien/ml im Haus CMV-DNA in Stuhl: weitere prospektive Evaluation nötig

8 Probleme in der Diagnostik der aktiven CMV-Colitis: Histologie: typische Einschlusskörperchen, falsch negative Befunde in 37,5% der Infektionen Steigerung der Sensitivität um Faktor 2,5 durch Immunhistologie/ In-situ Hybridisierung

9 Infektionsrisiko unter verschiedenen Therapien I Medikament Aminosalicylate Antibiotika Kortikosteroide Infektionsrisiko kein erhöhtes Risiko erhöhtes Risiko für C. difficile und Candida spp. RR (gepoolt aus 71 Studien): 1,6 (1,3-1,9) Besonderheiten Risiko CMV- Colitis erhöht Thiopurine Myelosuppression bei 5 % der Patienten, damit assoziiert erhöhtes Infektionsrisiko Überprüfung des Impfstatus vor Therapie Methotrexat diskret erhöhtes Risiko für Pneumonien (bei rheumatologischen Patienten) Überprüfung des Impfstatus vor Therapie

10 Infektionsrisiko unter verschiedenen Therapien II Medikament Ciclosporin Infektionsrisiko gehäuft opportunistische Infektionen (Aspergillose, Pneumozystis) Besonderheiten PCP-Prophylaxe empfohlen Anti-TNF-AK - erhöhtes Risiko für Tbc - Reaktivierung latenter HBV-Infektionen unter Therapie - klinisch Beobachtung 4% von 500 Patienten schwere Infektionen, 1% Mortalität Vor Therapiebeginn: Screening für Tbc, HBV und HCV. Überprüfung des Impfstatus Kombination immunsuppressiver Substanzen Risiko für Kombination zweier Medikamente verdreifacht modifiziert nach Irving et al.nature Clinical Practice, 2008

11 Zusammenfassung: Stuhldiagnostik bei V.a./ Erstdiagnose einer CED bei akutem Schub der Erkrankung: Ausschluss einer infektiösen (Mit-)Ursache mittels Anlage von Stuhlkulturen, Nachweis von C. difficile- Toxin, ggf. Sigmoidoskopie (pseudomembranöse Colitis) unter systemischer Kortikosteroidtherapie/Immunsuppressiver Therapie CMV-Colitis in Betracht ziehen

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