Norovirus, Clostridien, Salmonellen

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1 Norovirus, Clostridien, Salmonellen Hartwig Klinker Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg Schwerpunkt Infektiologie

2 Wirkorte pathogener Mikroorganismen des GIT Ösophagus ph var. Candida sp., HSV, CMV Magen Duodenum Jejunum ph 2 ph 4-5 Helicobacter pylori Vibrio cholerae, ETEC Noroviren, Rotaviren Ileum mit Peyer Plaques Colon ph 8 Salmonellen, Yersinien, Campylobacter, EPEC Shigellen, EIEC, EHEC, Entaemoba histolytica, Clostridium difficile

3 Diarrhoe Leukozyten im Stuhl CRP im Serum Blut im Stuhl Mukosaschädigung / Invasivität toxinvermittelt oberflächliche Mukosaschädigung starke Mukosaschädigung systemische Infektion non inflammatory inflammatory penetrating Intoxikationen bakterielle und parasitäre Infektionen virale Infektionen

4 Norovirusinfektionen und Salmonellosen 2007 Norovirusinfektionen Salmonellose Norovirusinfektionen bis Norovirusinfektionen Salmonellosen RKI

5 Norovirus-Gastroenteritiden in Deutschland RKI, Epidem Bull 50/2004: 440

6 Norovirus-Epidemien im Jahr virale Charakteristika - Auftreten einer neuen Norovirus- Variante (Genotyp GGII4)! Lopman et al., Lancet 2004; 363:

7 Norovirus-Epidemien in Europa 2002 Lopman et al., Lancet 2004; 363:

8 Norovirusinfektion Einsträngige, hüllenlose RNA-Viren (frühere Bezeichnung: Norwalk-like Viren) Verbreitung weltweit. Mensch ist einziges Reservoir Klinik: akute Gastroenteritis mit heftigem Erbrechen, abdominellen Krämpfen und Diarrhoe. Fieber selten. Selbstlimitierend (12-60 Std.). Protrahierte Verläufe bei Immunsuppression! Diagnostik: klinisch, PCR aus Stuhl Hohe Kontagiosität! Hohe Viruskonzentration im Stuhl, hohe Umweltresistenz, hohe Viruskonzentration in Erbrochenem und Stuhl, niedrige Infektionsdosis ( Viruspartikel) Übertragung fäkal-oral oder über Aerosolbildung ( Mundschutz!), Ansteckungsfähigkeit bis mindestens 48 Stunden nach Ende der Erkrankung Therapie: symptomatisch, Prophylaxe: adaptiertes Hygienregime

9 Norovirus-Epidemie in Berlin 10/ Personen in 11 Seniorenheimen Hospitalisierungsrate 20,7% Dauer der Ausbrüche im Mittel 9,6 Tage Meldung an das Gesundheitsamt A: Hände- und Flächendesinfektion, Einmalkittel, Handschuhe, Mundschutz B: Bereichsreinigung, Händedesinfektion mit 95%igem Ethanol, formaldehydhaltige Flächendesinfektion Dauer der Arbeitsfreistellung der erkrankten Mitarbeiter und Dauer der Norovirus-Ausbrüche A. Jansen et al., Z Gastroenterol 2004; 42:

10 Bakterielle Diarrhoe Wichtigste Erreger (Meldungen an das RKI in 2006/2007): Campylobacter Salmonellose Darmpathogene E. coli EHEC Shigellen Cholera / Fälle / Fälle 6.473/6.431 Fälle 1.179/839 Fälle (+63/44 HUS Fälle) 817/867 Fälle 1/2 Fälle

11 Pathogenese der Salmonellose orale Aufnahme der Salmonellen (hohe Infektionsdosis >10 5 ) Adhäsion an Zellen des Dünndarms (Ileum) Internalisierung und Transzytose (Epithelzellen, M-Zellen) Vermehrung in Lymphfollikeln (Makrophagen) Subepitheliale Entzündungsreaktion, Störung des Elektrolyt- und Wasserhaushalts (Stimulation d. Adenylatzyklase)

12 Salmonellose Infektionsquellen: von Geflügel, Rindern und Schweinen stammende Lebensmittel und rohe Eier. Infektionsdosis 10 4 bis 10 6 Keime Inkubationszeit: 5-72 h (Infektionsdosis!) Keimausscheidung: 3-6 Wochen, evtl. Monate Gramnegative Stäbchen, serologische Typisierung im Kauffmann-White Schema Krankheitsbild: akuter Beginn mit wässrigen, evtl. später blutigen Stühlen, für Stunden bis Tage. Diagnose: Erregernachweis Behandlung: Symptomatisch, bei gastroenteritischem Verlauf keine Antibiotika, da dadurch die Bakterienausscheidung verlängert werden kann. Mittel der Wahl Ciprofloxacin.

13 Bei bis zu 25% aller antibiotisch behandelten Patienten tritt eine Diarrhoe auf Antibiotika assoziierte Diarrhoe Pseudomembranöse Colitis Antibiotika assoziierte Colitis

14 Bei bis zu 25% aller antibiotisch behandelten Patienten tritt eine Diarrhoe auf Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe Antibiotika assoziierte Diarrhoe Pseudomembranöse Colitis Antibiotika assoziierte Colitis

15 Bei bis zu 25% aller antibiotisch behandelten Patienten tritt eine Diarrhoe auf Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe Antibiotika assoziierte Diarrhoe Pseudomembranöse Colitis Antibiotika assoziierte Colitis 20-25% C. diff. assoziiert > 90% C. diff. assoziiert Die zusätzlichen Kosten durch die intensivere Betreuung und verlängerte Krankenhausaufenthalte von CDAD-Patienten wird für Europa auf ca. 3 Milliarden /Jahr geschätzt

16 Clostridium difficile grampositives, anaerobes Stäbchenbakterium Bestandteil der Stuhlflora: Kinder bis 50%, Erwachsene bis 4% CDAD häufig nach: Clindamycin, Aminopenicillin, Cephalosporin, Fluorchinolon CDAD gelegentlich nach: Makrolid, Trimethoprim, Sulfonamid CDAD selten nach Aminoglycosid, Tertracyclin, Metronidazol, Vancomycin Diarrhoe meistens 5-10 Tage nach Beginn der Antibiose, auch Wochen nach Antibiose! C. difficile Toxin A und B werden in ihrer Expression durch einen positiven (TcdR) und negativen Regulator (TcdC) gesteuert. Risikofaktoren: höheres Lebensalter, Pflegebedürfitgkeit, längerer Krankenhausaufenthalt, längere Antibiotikatherapie

17 Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe - Diagnostik - Klinik/Endoskopie Toxintest im Stuhl/ELISA (Sensitivität %, Spezifität 97%) Stuhlkultur

18 Stuhlkulturen - Diagnostische Ausbeute Kosten für eine positive Stuhlprobe $ (Koplan et al., Lancet 1980) R. L. Guerrant et al; Clin Infect Dis 2001; 32:

19 Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe - Diagnostik - Klinik/Endoskopie Toxintest im Stuhl/ELISA (Sensitivität %, Spezifität 97%) Stuhlkultur 3-Tage Regel: Auftreten einer Diarrhoe mehr als 3 Tage nach Krankenhausaufnahme (= nosokomiale Diarrhoe) erfordert keine Stuhlkultur auf pathogene Keime PCR

20 Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe - Therapie - Asymptomatische Keimträger/Erkrankte mit milder Symptomatik: keine spezifische Therapie Absetzen des mutmaßlich auslösenden Antibiotikums, ggf. symptomatische Therapie Indikationen für eine antibiotische Therapie: Hinweise für das Vorliegen einer Kolitis (Fieber, Leukozytose, ggf. endoskopischer Befund) Schwere Diarrhoe Persistierende Diarrhoe nach Absetzen des auslösenden Antibiotikums Notwendigkeit einer fortgesetzten Antibiotikatherapie

21 Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe - Therapie - In 20-25% Rezidive! Bei Unverträglichkeit,, Gravidität, Stillen: Vancomycin oral 4 x 125 mg für 10 Tage Bei Unverträglichkeit,, Gravidität, Stillen: Vancomycin oral 4 x 125 mg für 10 Tage

22 Ann Int Med 2006; 145: Seit einigen Jahren vermehrt Ausbrüche mit hochvirulentem C. difficile-stamm 5-20 fache CDAD-Inzidenz, 3-5 fache Morbidität und Letalität Ursache: gesteigerte Toxinproduktion als Folge einer 18 bp Deletion im Gen für TcdC, zusätzliches binäres Toxin. Bezeichnung des neuen Stammes: Ribotyp 027, Toxin III und PFGE NAP1 Folge des gestiegenen Fluorchinolon-Einsatzes durch Selektionsvorteil des Chinolon-resistenten 027-Stammes?

23 Meldekriterien für den Verdacht auf Infektion mit dem Ribotyp 027 bei Clostridium difficile assoziierter Diarrhoe Krankenhausaufnahme wegen ambulant erworbener C. difficile positiver Diarrhoe

24 T. J. Louie et al; Clin Infect Dis 2006; 43:

25 Management der akuten Gastroenteritis Vielen Dank! Norovirus-PCR R. L. Guerrant et al; Clin Infect Dis 2001; 32: