Therapie mit Opiaten bei chronischen nicht-tumor Schmerzen

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1 Therapie mit Opiaten bei chronischen nicht-tumor Schmerzen Priv.-Doz. Dr. med. C.G. Haase Arzt für Neurologie und klinische Pharmakologie Recklinghausen, den

2 Weißbuch-Eur. Pain Group 2005

3 Weißbuch-Eur. Pain Group 2005

4 WHO Stufenschema

5 Flupirtin spasmolytisch akut/chron. Schmerz (Muskelverspann.;Kopfschm.; Tumorschm., (Katadolon)S long mg ret 24h analgetisch Dysmenorrhoe, nach Operat. u. Verletzungen Celecoxib mg 8-12h CYP2D6-Inhibition Etoricoxib mg 24h Hemmer d. Humanen-Sulfotransferase-Aktivität

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7 Opiate: essentieller Bestandteil der Therapie starker Schmerzen Vorurteile: Opiate machen süchtig Opiate führen zu körperlichen Schäden Opiate führen zu psychischen Schäden Opiate sedieren Opiate wirken atemdepressiv Opiate machen soziale Kontakte unmöglich nach Opiaten gibt es keine Therapiereserve mehr durch Gewöhnung geht die Dosissteigerung WHO empfohlene, "richtige" Applikation von Opioiden: die orale Retardapplikation

8 Nebenwirkungen Obstipation, Nausea und Emesis von Beginn an konsequent prophylaktisch mitbehandelt sedierend nur zu Beginn oder Überdosierung Schmerz schützt vor Atemdepression nur bei hoher Opiatüberdosierung schneller intravenöser Applikation bei Kombination mit anderen Sedativa bei "falscher" Applikationsreihenfolge=> WHO-Stufen Weitere UAW: Hirndrucksteigernd, Koliken, Wehenhemmend

9 ** 24h osmotisch-kontrollierte Freisetzung* **Targin :Kombination Oxycodon&Naloxon wg/gg Obstipation *Jurnista (Janssen-Cilag)

10 Basisanalgesie entsprechend WHO 2+3: Nichtopioid plus retardierten Opioid Zusätzl. ggf. schnell- und kurzwirksames Opioid zur Kupierung von Schmerzspitzen Niedrigpotente: Codein, Tramadol, Dihydrocodein, Dextropropoxyphen, Tilidin hochpotente/btm-opioide: Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl Buprenorphin, Methadon, Pethidin, Pentazocin Reine Agonisten: Morphin, Fentanyl, Piritramid Partielle-Agonistenantagonisten: Buprenorphin Reine Antagonisten: Naloxon => Keine parallele Verabreichung verschieden wirkender Opioide wegen z.t. Antagonismus

11 "richtige" Applikation: orale Retardapplikation; transdermalen/retard => kein schneller Plasmaanstieg; wenig psychomimetischen Effekten (Sucht) Opiatgewöhnung durch Rezeptoradaptation: moderate Dosissteigerung Kloke, DNP, 2004

12 Niedrigpotente Opioide -Ceilingeffekt analgetische Wirkung nimmt ab, die Nebenwirkungen hingegen nehmen unverhältnismäßig zu -maximale Tagesdosis: 600mg für Tramadol, Codein, Tilidin, Dextropropoxyphen 360mg für Dihydrocodein (DHC)

13 Hochpotente Opioide Buprenorphin: ab 2 bis 4 mg TD: Ceilingeffekt reine Opiatagonisten (Morphin, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl, Piritramid) haben eine nach oben hin offenen Wirkdosis

14 orale Therapie der ersten Wahl Morphin Vorteil: viele verschiedene Applikationsformen - oral (Tropfen/Tablette/Kapsel/Granulat), rectal, s.c., transdermal, i.m., iv, peridural, intrathekal, intraventrikulär individuelle Ansprechbarkeit kann sehr unterschiedlich sein Beginn bei mittelstarken bis starken Schmerzen mit mg oralem Retardmorphin alle 12 Stunden bei Bedarf 10 mg nichtretardiertes Oralmorphin Dosisanpassung an Hand der Bedarfsmedikationen, ggf. achtstündlich 30 mg oder zwölfstündlich 60 mg orales Retardmorphin Steigerung der Dosis um 50% gesteigert.

15 Oxycodon Bessere und stabilere Bioverfügbarkeit als das Morphin schneller Wirkeintritt nach ca. 1 Stunde bei 12 Stunden Wirkdauer. Dosierungsäquivalenz: Oxycodon : Morphin = 0,5 : 1 wirkt neuropathischem Schmerz besser als andere Opiate, weniger Übelkeit, Erbrechen oder Obstipation Hydromorphon bessere Verträglichkeit weniger opiatbedingte Nebenwirkungen. Dosierungsäquivalenz: Hydromorphon : Morphin = 1 : 7,5 Die Kapsel kann bei Bedarf (Schluckstörungen) geöffnet und via Magensonde verabreicht werden.

16 Fentanyl-TTS für Patienten mit Schluckstörungen oder unerträglichen, gastrointestinalen Nebenwirkungen transdermal alle 72 Stunden Bedarfsmedikation zur Kupierung von Schmerzspitzen zusätzlich auch ein schnellwirksames nicht-retardiertes Morphinpräparat Neigung zur Obstipation, Nausea und Emesis unter der TTS-Therapie deutlich geringer Steady state nach ca. 12 Stunden, entsprechend nach Pflasterentfernung (Hautdepot) Das Pflaster darf nicht zerschnitten werden Äquivalenzdosis: 90 mg Morphin oral in 24 Stunden entsprechen einer Fentanyl-Pflastergröße von 10 cm 2 oder 25 µg Fentanyl/h.

17 Adjuvante Therapie Nausea und Emesis Bei Therapiebeginn >30% Nausea und Emesis Toleranz innerhalb einiger Wochen, bis dahin Antiemetika (Metoclopramid, Domperidon, auch Haloperidol, Droperidol sowie Dexamethason), sonst Wechsel von Opiat-oder Applikationsform Obstipation Kontrolle der Obstipation und Laxantiengabe Oft therapielimitierend cave abdominelle, ileus-artigen Schmerzen Therapie: ballaststoffreiche Ernährung und reichliche Flüssigkeitszufuhr, ggf. flankierend Laxantien wie Magrocol (Movicol ) Lactulose Sirup, Bisacodyl, Sennaextrakte, Gastrographin oral, im Einzelfall auch Klysma, Einlauf oder manuell

18 Kloke, DNP, 2004