Dringlichkeitsbehandlung

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1 Krankenkasse bzw. Kstenträger Name, Vrname des Versicherten - vm Hausarzt auszufüllen - Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Akute thrakale Schmerzsymptmatik (zum Ausschluss einer kardialen Genese) Akute Herzrhythmusstörung Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz Akute fieberhafte Erkrankung mit V. a. kardiale Beteiligung Bitte flgende Unterlagen beifügen (sweit vrhanden): diagnserelevante Vrbefunde (Kpien und Arztbriefe) aktuelle Labrwerte (sweit vrhanden, z. B. Trpnin, Crea, Ges.Chl, LDL, HDL, TG, BZ, TSH, Kalium, ggf. INR) Medikamentenplan aktuelles 12-Kanal-Ruhe-EKG (Kpie) Faxantwrt: Termin am um. Uhrzeit - Facharzt Dkumentatinsbgen Dringlichkeit

2 Krankenkasse bzw. Kstenträger Name, Vrname des Versicherten - vm Facharzt auszufüllen - Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Dkumentatinsbgen Dringlichkeit Akute thrakale Schmerzsymptmatik (zum Ausschluss einer kardialen Genese) Trpnin (1)...(hh)...(min) ps. neg. (Uhrzeit Blutabnahme 1) Trpnin (2):....(hh)...(min) ps. neg. (Uhrzeit Blutabnahme 2) EKG (1): EKG (2):....(hh)...(min) (Uhrzeit). B. N-STEMI STEMI....(hh)...(min) (Uhrzeit). B. N-STEMI STEMI Arbeitsdiagnse: N-STEMI STEMI V. a. KHK stabil... Knsequenzen: statinäre Einweisung ambulante Weiterbetreuung Dkumentatinsbgen Dringlichkeit

3 Krankenkasse bzw. Kstenträger Name, Vrname des Versicherten - vm Facharzt auszufüllen - Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Dkumentatinsbgen Dringlichkeit Akute Herzrhythmusstörung EKG:am....() um...(hh)...(min) (Uhrzeit) 1.a) Grundrhythmus: Sinusrhythmus Typ. Vrhfflattern AV-Kntenrhythmus Vrhfflimmern Atyp. Vrhfflattern Kammerersatzrhythmus 1.b) HSM-Patient: HSM-Mde: VVI AAI DDD VDD regelrechte HSM-Funktin Hinweis auf HSM-Dysfunktin 2. Frequenz:... bpm zwischen... und... bpm (bei Vrhfflimmern) 3. Lagetyp: Indifferenztyp Linkstyp überdrehter Linkstyp Rechtstyp SI-Q III-Typ Sagittaltyp überdrehter Rechtstyp 4. Leitungszeiten: PQ: ms QRS: ms QT: ms AV-Überleitung nrmal AV-Blck I AV-Blck II. Grades (Typ Wenckebach) kmpletter AV-Blck AV-Blck II. Grades (Typ Mbitz) Intraventrikuläre Erregungsausbreitung nrmal inkmpletter RSB kmpletter RSB inkmpletter LSB kmpletter LSB bifaszikulärer Blck (RSB + LAH) 5. Präexzitatin: (Delta-Welle) nein ja 6. Erregungsrückbildung: 7. Akute Ischämiezeichen: nrmal pathlgisch - deszend ST-Senkung bis max.... mv in Abl.... aszend ST-Senkung bis max.... mv in Abl.... T-Negativierung in Abl. nein ja ST-Hebung in Abl. 8. Infarktnarbe: nein ja in Abl. 9. Hypertrphiezeichen: Zeichen der Linkshypertrphie Zeichen der nein Rechtshypertrphie Dkumentatinsbgen Dringlichkeit

4 10. Arrhythmie: SVES: nein ja VES: nein ja Isliert: Cuplet: Bigeminus: Schmale Kammerkmplextachykardie Breite Kammerkmplextachykardie ns VT: mnmrph plymrph 11.Beurteilung: Ech: LA..(mm) IVS-d. (mm) EF...(%) LV-dd.(mm) Mitralvitium Ausschluss Stense (MÖF) Stadium I (< 2,5 2 cm 2 ) Stadium II (< 2 1,5 cm 2 ) Stadium III (< 1,5 1 cm 2 ) Stadium IV (< 1,0 cm 2 ) MPG: (mmhg) Insuffizienz Artenvitium Ausschluss Stense (AÖF / AÖI) leicht (1,0-1,5 cm 2 ) PG: (mmhg) Insuffizienz leicht (PHT>400ms) mittel (0,75 1,0 cm 2 ) MPG: (mmhg) mittel (PHT<400ms) hchgradig (< 0,75 cm 2 ) hchgradig (PHT < 250ms). Arbeitsdiagnse: SA-Blck/Sinusbradykardie AV-Blck (II der III ) Brady-Tachykardiesyndrm typisches Vrhfflattern. Vrhfflimmern, nrmfrequent Vrhfflimmern, tachyarrhythmisch supraventrikuläre Reentrytachykardie breite Kammerkmplextachykardie Knsequenzen: statinäre Einweisung ambulante Weiterbetreuung Dkumentatinsbgen Dringlichkeit

5 Krankenkasse bzw. Kstenträger Name, Vrname des Versicherten - vm Facharzt auszufüllen - Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Dkumentatinsbgen Dringlichkeit Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz EKG: am....() um...(hh)...(min) (Uhrzeit) Gewichtszunahme: ja.. kg in. Tagen nein Feuchte RG s: ja nein Beinödeme: ja mäßig stark nein 1.a) Grundrhythmus: Sinusrhythmus Typ. Vrhfflattern AV-Kntenrhythmus Vrhfflimmern Atyp. Vrhfflattern Kammerersatzrhythmus 1.b) HSM-Patient: HSM-Mde: VVI AAI DDD VDD regelrechte HSM-Funktin Hinweis auf HSM-Dysfunktin 2. Frequenz:... bpm zwischen... und... bpm (bei Vrhfflimmern) 3. Lagetyp: Indifferenztyp Linkstyp überdrehter Linkstyp Rechtstyp SI-Q III-Typ Sagittaltyp überdrehter Rechtstyp 4. Leitungszeiten: PQ: ms QRS: ms QT: ms AV-Überleitung nrmal AV-Blck I AV-Blck II. Grades (Typ Wenckebach) kmpletter AV-Blck AV-Blck II. Grades (Typ Mbitz) Intraventrikuläre Erregungsausbreitung nrmal inkmpletter RSB kmpletter RSB inkmpletter LSB kmpletter LSB bifaszikulärer Blck (RSB + LAH) 5. Präexzitatin: (Delta-Welle) nein ja 6. Erregungsrückbildung: 7. Akute Ischämiezeichen: nrmal pathlgisch - deszend ST-Senkung bis max.... mv in Abl.... aszend ST-Senkung bis max.... mv in Abl.... T-Negativierung in Abl. nein ja ST-Hebung in Abl. 8. Infarktnarbe: nein ja in Abl. 9. Hypertrphiezeichen: Zeichen der Linkshypertrphie Zeichen der nein Rechtshypertrphie Dkumentatinsbgen Dringlichkeit

6 10. Arrhythmie: SVES: nein ja VES: nein ja Isliert: Cuplet: Bigeminus: Schmale Kammerkmplextachykardie Breite Kammerkmplextachykardie ns VT: mnmrph plymrph 11.Beurteilung: Ech: LA..(mm) IVS-d. (mm) EF...(%) LV-dd.(mm) Mitralvitium Ausschluss Stense (MÖF) Stadium I (< 2,5 2 cm 2 ) Stadium II (< 2 1,5 cm 2 ) Stadium III (< 1,5 1 cm 2 ) Stadium IV (< 1,0 cm 2 ) MPG: (mmhg) Insuffizienz Artenvitium Ausschluss Stense (AÖF / AÖI) leicht (1,0-1,5 cm 2 ) PG: (mmhg) Insuffizienz leicht (PHT>400ms) mittel (0,75 1,0 cm 2 ) MPG: (mmhg) mittel (PHT<400ms) hchgradig (< 0,75 cm 2 ) hchgradig (PHT < 250ms). Arbeitsdiagnse: beginnende Linksherzdekmpensatin. Knsequenzen: statinäre Einweisung beginnende Rechtsherzdekmpensatin ambulante Weiterbetreuung Dkumentatinsbgen Dringlichkeit

7 Krankenkasse bzw. Kstenträger Name, Vrname des Versicherten - vm Facharzt auszufüllen - Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Dkumentatinsbgen Dringlichkeit Akute fieberhafte Erkrankung mit V. a. kardiale Beteiligung EKG:am....() um...(hh)...(min) (Uhrzeit) 1.a) Grundrhythmus: Sinusrhythmus Typ. Vrhfflattern AV-Kntenrhythmus Vrhfflimmern Atyp. Vrhfflattern Kammerersatzrhythmus 1.b) HSM-Patient: HSM-Mde: VVI AAI DDD VDD regelrechte HSM-Funktin Hinweis auf HSM-Dysfunktin 2. Frequenz:... bpm zwischen... und... bpm (bei Vrhfflimmern) 3. Lagetyp: Indifferenztyp Linkstyp überdrehter Linkstyp Rechtstyp SI-Q III-Typ Sagittaltyp überdrehter Rechtstyp 4. Leitungszeiten: PQ: ms QRS: ms QT: ms AV-Überleitung nrmal AV-Blck I AV-Blck II. Grades (Typ Wenckebach) kmpletter AV-Blck AV-Blck II. Grades (Typ Mbitz) Intraventrikuläre Erregungsausbreitung nrmal inkmpletter RSB kmpletter RSB inkmpletter LSB kmpletter LSB bifaszikulärer Blck (RSB + LAH) 5. Präexzitatin: (Delta-Welle) nein ja 6. Erregungsrückbildung: 7. Akute Ischämiezeichen: nrmal pathlgisch - deszend ST-Senkung bis max.... mv in Abl.... aszend ST-Senkung bis max.... mv in Abl.... T-Negativierung in Abl. nein ja ST-Hebung in Abl. 8. Infarktnarbe: nein ja in Abl. 9. Hypertrphiezeichen: Zeichen der Linkshypertrphie Zeichen der nein Rechtshypertrphie Dkumentatinsbgen Dringlichkeit

8 10. Arrhythmie: SVES: nein ja VES: nein ja Isliert: Cuplet: Bigeminus: Schmale Kammerkmplextachykardie Breite Kammerkmplextachykardie ns VT: mnmrph plymrph 11.Beurteilung: Ech: LA..(mm) IVS-d. (mm) EF...(%) LV-dd.(mm) Mitralvitium Ausschluss Stense (MÖF) Stadium I (< 2,5 2 cm 2 ) Stadium II (< 2 1,5 cm 2 ) Stadium III (< 1,5 1 cm 2 ) Stadium IV (< 1,0 cm 2 ) MPG: (mmhg) Insuffizienz Artenvitium Ausschluss Stense (AÖF / AÖI) leicht (1,0-1,5 cm 2 ) PG: (mmhg) Insuffizienz leicht (PHT>400ms) mittel (0,75 1,0 cm 2 ) MPG: (mmhg) mittel (PHT<400ms) hchgradig (< 0,75 cm 2 ) hchgradig (PHT < 250ms) Perikarderguss: ja nein. Arbeitsdiagnse: kein Anhalt für Karditis V. a. My-/Perikarditis Knsequenzen: statinäre Einweisung V. a. Endkarditis. ambulante Weiterbetreuung Dkumentatinsbgen Dringlichkeit