Osteoporose. ein Problem beim Dialysepatient?

Transkript

1 Berliner Dialyse Seminar 2011 Osteoporose ein Problem beim Dialysepatient? W. Grotz

2 Osteoporose bei Dialyse? Histologie: Typ 3b-

3 Dialyse: Knochendichte vermindert Frakturrate erhöht Knochendichte [ T-Wert ] GFR 0-0,5-1 -1,5-2 -2, ,41-2,78 Frakturrate USRDS Dialysepatienten 6542 Schenkelhalsfrakturen 5,0 4,0 3,0 1,0 4,40 4,44 Schenkelhalsfraktur Jahre früher als bei Nierengesunden 2,0-3,5-3,23 0,0 Frauen Männer Miller et al. JBMR 2005; 20: Alem et al. Kidney International 2000

4 Ist das Osteoporose? Relatives Frakturrisiko gegenüber Normalbevölkerung hohe Frakturrate 4,40 4,44 Frauen Männer niedrige Knochendichte

5 Dialyse: Knochendichte ~ Mortalität 77 Dialysepatienten 3,5 Jahre Beobachtung 269 männliche Dialysepatienten 5 Jahre Beobachtung kumulatives Überleben normale Knochendichte Osteoporose Osteopenie kumulatives Überleben ohne Knochenmasseverlust mit Knochenmasseverlust Tage Monate Knochendichte war stärkerer Risikofaktor als Alter. Taal et al. Kidney International 2003 Nicht PTH, nicht Phosphat, nicht AP sondern Knochendichteverlust, Diabetes, Alter und Albumin waren die Prädiktoren für Überleben. Kohno et al. Calcif Tissue Int 2009

6 Knochen Nieren Gefäß Achse Nieren Arteriosklerose Osteoporose Atherosklerose Knochenentkalkung Gefäßverkalkung Wirbelkörperfraktur ~ Alter ~ Zeit an Dialyse ~ Mediaverkalkung OR 6,5 193 Dialysepatienten über 2 Jahre Mediaverkalkung ~ Alter ~ Zeit an Dialyse ~ Wirbelkörperfraktur Rodriguez-Garcia et al. NDT 2009; 24:

7 Osteoporose Osteoporose ist eine Erkrankung mit niedriger Knochendichte erhöhter Fragilität und Ausschluss anderer Knochenerkrankungen

8 Dialyse - Fraktur durch Osteoporose? renale Osteopathie = Mischform aus Osteomalazie adynamer Osteopathie Fibroosteoklasie Knochendichte ungeeignet zur Differenzierung Osteoporose

9 Therapie Nierengesund CKD 3 CKD 4 Dialyse Hormone n = 23, 29 Raloxifen n = 50, 47 Bisphosphonat n = 9, 13, 31, 11 Denosumab Parathormon n = 7 Strontium 220

10 HRT beim Dialysepatient 23 prämenopausale Dialysepatientinnen mit niedrigem Serumöstradiol Kontrolle E 50 mg, P 0,25 mg Knochendichte [ T-SD Norm ] Estradiol pg/ml Prolaktin U/l Wohlbefinden Menstruation Selbstrespekt 0 Monate 12 0 Monate 12 Matuszkiewicz-Rowinska et al. NDT 1999

11 Raloxifen beim Dialysepatient Östrogenrezeptorstimulator = Agonist am Knochen, nicht feminisierend Knochendichte [ T-SD Norm ] -2,4-2,45-2,5-2,55-2,6 50 postmenopausale Dialysepatienten mit Osteoporose 60 mg /Tag, randomisiert, plazebo-kontrolliert * p < 0, [ Monat ] Placebo Raloxifen Hernandez et al. Kidney International 2003

12 Raloxifeneffekt ~ Parathormon delta BMD / baseline [ % ] 47 postmenopausale Dialysepatienten 3x 60 mg/woche versus Kontrolle 0 1 Jahr delta BMD / baseline [ % ] delta BMD / baseline [ % ] PTH < 250 ng/ml PTH > 250 ng/ml Eriguchi et al. Clin Nephrology 2009; 72:

13 Testosteron beim Dialysepatient n = 29 Dialysepatienten 100 mg Nandrolon im 1/Woche 6 Monate 35 - Hämoglobinanstieg n = 18 Dialysepatienten (Pharmakokinetik) Testoderm TTS = 2x5 mg Testosteron/24 h wie bei hypogonadalen Patienten Hämatokrit [ % ] bei Dialysepatient: Erfahrungen aus Vor-Epo Zeit: verbessert nicht erektile Dysfunktion Hämoglobinanstieg höhere Leistungsfähigkeit mehr Muskelmasse keine Knochendichtedaten keine Frakturdaten 15 - EPO EPO+N Lee et al. Korean J Int Med 2002; 17: 167 Johansen et al. JAMA 1999; 281: 1275

14 Bisphosphonat bei Niereninsuffizienz Metaanalyse aus 9 Studien zur oralen Risedronattherapie (n=4496) 30 Frakturrate [ % ] % 35 % 50 % Placebo Verum Placebo Verum Placebo Verum GFR ml/min Miller et al. JBMR 2005; 20:

15 Komplikation: HPT oder adynamer Knochen 1x15 mg iv. Pamidronat beim Dialysepatient n=13 niereninsuffiziente Patienten Alendronat, Risedronat für 4-60 Monate Osteoidvolumen [ % ] 15 Osteomalazie adyname Knochenerkrankung Hyperparathyreoidismus normal Lu et al. Am J Kidney Dis bone formation rate [µm²/mm²/tag ] Amerling et al. Blood Purification 2010

16 Bisphosphonat beim Dialysepatient 9 Dialysepatienten mit Hypercalcämie 5 x mg Clodronat iv 1600 mg / Tag Clodronat oral N < 150 pmol/l Hamdy et al. Nephron 1990; 56: 6-12

17 Bisphosphonat beim Dialysepatient n = 13 Dialysepatienten mit Hypercalcämie Pamidronat 60 mg/alle 2 Monate für 1 Jahr n = 11 mit Osteoporose Ibandronat 2 mg alle 4 Wochen + 33% T-Score p < 0,01 Ibandronat PTH Anstieg, 6-fache Steigerung der Calzitrioldosis zunächst PTH Anstieg, dann Abfall unter Ausgangswert Monate Torregrosa et al. Kidney Int 2003; 63 (Suppl ) 0 48 Woche Bergner et al. J Nephrol 2008; 21: 510

18 Denosumab neue Wirbelkörperfrakturen [ % ] CKD 5 Adynam? HPT? 0 0 CKD 4 CKD 3 Nierengesund Dialyse Jamal SA et al. FREEDOM

19 Parathormon-Therapie beim Dialysepatient n = 10 Dialysepatienten mit adynamer Osteopathie 20 µg Teriparatid für 6 Monate Knochendichte Parathormon steigert Knochendichte keine Änderung der adynamen Osteopathie Abbruch n=3 0 6 [ Monat ] Cejka et al. Kidney Blood Press Res 2010; 33: 221

20 Osteoporose ein Problem beim Dialysepatient? n = 2125 nach Schenkelhalsfraktur 1x5 mg Zoledronat /Jahr RRR 35% für Fraktur D-Hormon 1µg/d Mortalität RRR 28% Lyles et al. NEJM 2007; 357: 1799

21 Zusammenfassung I: Osteoporose beim Dialysepatient Dialysepatienten haben eine erhöhte Knochenfragilität und eine erniedrigte Knochendichte. Ob die Osteoporose die alleinige Ursache der erhöhten Knochenfragilität des Dialysepatienten ist, kann nicht eindeutig beantwortet werden. Die erhöhte Fragilität geht einher mit: + verminderter Lebensqualität + erhöhter Mortalität + vermehrter Gefäßverkalkung Bislang gibt es keine gesicherten Therapiekonzepte.

22 Zusammenfassung II: Osteoporose beim Dialysepatient Nieren Arteriosklerose Osteoporose Atherosklerose Knochenentkalkung Ausgaben [Mio $ / Jahr ] Herz Schenkelhals Becken Wirbelkörper $ Gefäßverkalkung Ausgaben [Mio $ / Jahr ] Herz Gefäße $ Sche

23