Johann Perné. Abklärung erhöhter Leberwerte

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1 Abklärung erhöhter Leberwerte Pathologische Leberwerte die im Rahmen einer Laboruntersuchung auffallen sind ein häufiger Befund. Zum Routine-Untersuchungsspektrum gehören AST (GOT), ALT (GPT), γ-gt, AP 1 und Bilirubin. Routinemäßige Anwendung finden sie beim Screening auf Lebererkrankungen, der Überwachung von Medikamenten-Nebenwirkungen und für das Therapieansprechen bei Lebererkrankungen. Milde Erhöhungen (<2-3fach) von nur einem Wert bei symptomlosen Patienten können als benigne betrachtet werden und müssen vor allem nicht zu einer kompletten Abklärung führen. Umgekehrt ist auch möglich, dass Lebererkrankungen nicht zu einer Erhöhung der Leberparameter führen (Hepatitis C, AIH 2, NAFLD 3 ) AST (GOT) und ALT (GPT) Diese beiden Aminotransferasen transferieren α-aminogruppen von Aspartat bzw. Alanin. Während die ALT ein leberspezifisches Enzym ist, kommt die AST auch im Herz- und Skelettmuskel, in Nieren, Gehirn, Pankreas, Lungen sowie Erythro- und Leukozyten vor. Daher kann eine AST-Erhöhung nur in Zusammenschau mit anderen Parametern beurteilt werden. Die Aminotransferasen sind sowohl interindividuell als auch intraindividuell schwankend. Intermittierend ALT-Erhöhungen sind keine Seltenheit; sie stehen allerdings auch in Zusammenhang mit regelmäßigem Alkoholkonsum. AP und γ-gt Sowohl die AP als auch die γ-gt sind nicht leberspezifisch sondern kommen auch in anderen Geweben und Organen vor. Die kombinierte Erhöhung der beiden Werte spricht für eine hepatobiliäre Ursache. Die γ-gt wird bei Alkoholkonsum induziert und ist erhöht nachweisbar, allerdings führen auch viele Medikamente (vor allem Barbiturate und Pheytoin) zu einer Enzyminduktion. Bilirubin Ursachen für Erhöhungen sind vermehrte Produktion (unkonjugiertes Bilirubin bei: Hämolyse, ineffektive Erythropoese) oder verminderte Aufnahme, Konjugation (unkonjugierte Hyperbilirubinämie bei: M. Gilbert, Criggler-Najjar Syndrom, medikamentös induziert) oder verminderte Exkretion. 1 Alkalische Phosphatase 2 Autoimmunhepatitis 3 Nonalcoholic fatty liver disease DDr. Seite 1 von 7

2 Am Beginn der Abklärung erhöhter Leberwerte steht die spezifische Anamnese. Fragen nach - Medikamenteneinnahme (NSAR, Antibiotika, Lipidsenker, Antiepileptika, und auch nicht rezeptpflichtige Medikamente) - Exposition zu chemischen Substanzen aller Art, Gebrauch von pflanzlichen Heilmitteln (chinesische Tees etc.) - Alkohokonsum - Begleitsymptomen wie Ikterus, Muskel- und Gelenksschmerzen, Ekzemen, Verdauung, Übelkeit - Potentiellen Ansteckungsquellen wie Tätowierungen, i.v. Drogenabusus, sexuelle Aktivität, Reiseanamnese, Bluttransfusionen oder Kontakt mit ikterischen Patienten - Familienananmnese (hereditäre Ursachen) Anamnese Medikamente v.a. NSAR, Antibiotika, Lipidsenker, Antiepileptika, Tuberkulostatika Expositionsanamnese Chemische Substanzen Alkoholkonsum Potentielle Ansteckungsquellen für infektiöse Ursachen Bluttransfusionen, Tätowierungen, sexuelle Aktivität, Reiseanamnese, i.v. Drogenabusus, Kontakt zu ikterischen Patienten Begleitsymptome Ikterus, Ekzeme, Muskel- / Gelenksschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Fieber, Juckreiz, Urin- /Stuhlveränderungen Familienanamnese Hereditäre Ursachen: Hämochromatose, Morbus Wilson, α1-antitrypsinmangel DDr. Seite 2 von 7

3 Die häufigsten Ursachen für erhöhte Leberwerte sind Steatosen und Steatohepatitiden nicht-alkoholischen und alkoholischen Ursprungs. Chronischer Alkoholabusus ist nicht nur eine häufig vorkommende Ursache, sondern wird auch häufig verschwiegen. Bisher gibt es keinen absolut spezifischen Parameter für chronischen Alkoholkonsum. Hilfreich und wegweisend sind Kombinationen aus AST/ALT-Ratio (>1), γ-gt, MCV (Blutbild), CDT 4. CDT liegt mit hoher Prävalenz in erhöhter Konzentration vor, wenn ein Alkoholkonsum von 50-80g/Tag an mindestens 7 aufeinanderfolgenden Tagen vorliegt. Unter Abstinenz fällt CDT mit einer Halbwertszeit von 14 Tagen wieder in den Referenzbereich ab. 4 Carbohydrate deficient transferrin DDr. Seite 3 von 7

4 Erhöhung von AST ALT Anamnese physikalische Untersuchung Labor (Ultraschall, ERCP, CT) Nicht-alkoholischer Leberschaden Metabolisches Syndrom /Diabetes Blutzucker, HbA1c, Triglyceride, Cholesterin Virale Hepatitis Hepatitis A, B, C- Serologie Virusnukleinsäurenachweis - PCR EBV-, CMV-Serologie Alkoholischer Leberschaden γ-gt, MCV, CDT Ferritin, Transferrinsättigung Mutationsanalyse HFE- Gen Hämochromatose Autoimmunerkrankung Autoimmunhepatitis: ANA, ASMA, LKM Primär biliäre Zirrhose: AMA, Sp100, gp210 Primär sklerosierende Cholangitis : ANA, ASMA, panca Morbus Wilson Coeruleoplasmin, Kupfer im Harn Zöliakie TTG, EMA TSH Schilddrüsenerkrankung α1-antitrypsinmangel α1at-genotypisierung DDr. Seite 4 von 7

5 Cholestase Erhöhung von γgt Alkalische Phosphatase Anamnese physikalische Untersuchung Labor (Ultraschalll, ERCP, CT) Intrahepatische Cholestase Medikamentös, Alkohol, Drogen Virale Hepatitis Hepatitis A, B, C- Serologie EBV-, CMV-Serologie Autoimmunerkrankung Primär biliäre Zirrhose: AMA, Sp100, gp210 Primär sklerosierende Cholangitis : ANA, ASMA, panca Extrahepatische Cholestase Chole(docho)lithiasis Pankreaskopftumor Primär biliäre Zirrhose Chronische Pankreatitis AIDS-Cholangiopathie DDr. Seite 5 von 7

6 Ikterus Definition. Unter Ikterus versteht man die Gelbfärbung von Geweben und Körperflüssigkeiten durch vermehrt vorhandenes Bilirubin. Eine Verfärbung der Skleren ist ab einer Serumkonzentration von 2,0-2,5 mg/dl erkennbar, ab 3,0-4,0 mg/dl ist auch eine Verfärbung der Haut sichtbar. Pathophysiologie. Der größte Teil des Bilirubins (80%) entsteht im retikuloendothelialen System durch den Abbau von Hämoglobin aus gealterten Erythrozyten. Der kleinere Anteil stammt aus dem Abbau von Myoglobin, Zytochromen, Häm-enthaltende Enzyme und freiem Häm. So entstehen täglich ca. 300mg Bilirubin. Im Blut wird Bilirubin an Albumin gebunden. Nach Aufnahme in die Hepatozyten wird es enzymatisch mit Glukuronsäure konjugiert und damit wasserlöslich gemacht. Die Ausscheidung des Bilirubins in die Gallenkanalikuli ist der limitierende Schritt im Bilirubinstoffwechsel während die enzymatische Glukuronidierung eine hohe Reservekapazität aufweist. Nach der Ausscheidung über die Galle wird es im terminalen Ileum und im Kolon durch bakterielle Enzyme in Urobilinogen umgewandelt, das weiter zu Urobilin und Sterkobilin oxidiert wird. Ein Teil des Urobilinogen wird resorbiert (=enterohepatischer Kreislauf). DDr. Seite 6 von 7

7 Ikterus - Bilirubin Labor (Ultraschalll, ERCP, CT) Bilirubin, γgt, AP, GOT, GPT, Urinbefund, Indirektes Bilirubin Hämolyse LDH, Retikulozyten, Haptoglobin Coombs-Test Hämatome Medikamente Direktes Bilirubin Gilbert-Meulengracht-Syndrom Criggler-Najjar-Syndrom Infektiöse Hepatitis Hep. A, B, C, D, E EBV, CMV, Parvo B19, Leptospirose, Q-Fieber Autoimmune Ursachen Autoantikörper Dubin-Johnson-Syndrom Rotor-Syndrom Toxische und medikamentöse Hepatopathien Leberzirrhose CHE, Albumin, Gerinnung Hepatovenöse Ursachen Intrahepatische Cholestase (obstruktiv/ nicht-obstruktiv) Extrahepatische Cholestase Quellenangabe 1. Giannini, EG; Testa, R; Savarino, V.: Liver enzyme alterations: a guide for clinicians; CMAJ, 2005;172(3) Lothar, T: Labor und Diagnose. 8.Auflage.Frankfurt/Main 2012, S , Ferri, F: Diagnostikscout. 1. Auflage U&S DDr. Seite 7 von 7