Über das Metabolische Syndrom

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1 Medizin Rebekka Deißer Über das Metabolische Syndrom Studienarbeit

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3 Das Metabolische Syndrom Die Grundlage zur Ausarbeitung dieses Beitrages stellt der fiktive Fall von Herrn Bergmann, eines 52-jährigen, etwa 110 kg schweren und 1,66 m großen Mannes, dar. Herr Bergmann stellt sich erstmals in einer neuen Arztpraxis vor, nachdem ihm von einem Apotheker geraten wurde einen Arzt zu konsultieren. Bei einem Gesundheits-Check-Up im Rahmen der Gesundheitswoche einer Apotheke wurde von dem Apotheker bei Herrn Bergmann ein Blutzuckerwert von 12 mmol/l, ein Blutdruck von 150/100 mmhg und ein Cholesterin-Wert von 7 mmol/l ermittelt. Herr Bergmann verstand nicht, warum er deshalb einen Arzt aufsuchen sollte, da er sich subjektiv allgemein wohl fühlt, befolgte jedoch den Rat des Apothekers. Der Arzt stellte daraufhin bei Herrn Bergmann anamnestisch eine Polyurie und Polydipsie fest. Weitere Untersuchungen ergaben einen Bauchumfang von 120 cm und einen Nüchternblutzucker von 7,5 mmol/l. Da die aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung erworbenen Kenntnisse aus Sicht des Arztes eine Behandlungsnotwendigkeit zur Folge haben, bittet er Herrn Bergmann zur Wiedervorstellung in einer Woche, wenn die Laborwerte ausgewertet sind. Des Weiteren sieht der Arzt einen Zusammenhang zwischen den Befunden des Blutzuckers, des Blutdruckes und der Hyperlipoproteinämie. Solche Zusammenhänge zwischen metabolischen und kardiovaskulären Zuständen sind schon seit Anfang der 20er Jahre bekannt, der Begriff Metabolisches Syndrom tauchte jedoch erst in den 80er Jahren auf und ist außerdem als Syndrom X, Reaven-Syndrom i, Tödliches Quartett, Insulinresistenz-Syndrom oder Wohlstands-Syndrom bekannt. ii Erst in den letzten Jahren fand man heraus, dass dabei Fett eine zentrale Rolle spielt und es wurden mehrere Definitionen entwickelt, welche weitestgehend übereinstimmen, sich jedoch in Details, z.b. einzelner Grenzwerte, unterscheiden. Die bekanntesten Definitionen des metabolischen Syndroms sind die der World Health Organisation (WHO) von 2001 und die des National Cholesterol Education Programm (NCEP). Aufgrund der Vielzahl an Definitionen hat die International Diabetes Föderation (IDF) schließlich eine weltweit einheitliche und praxistaugliche Definition entwickelt, die es ermöglicht Menschen mit einem Metabolischen Syndrom sowohl einfach und schnell zu identifizieren als auch so früh wie möglich mit einer geeigneten Behandlung zuzuführen. iii Nach der neuen IDF-Definition (2005) liegt ein Metabolisches Syndrom vor, wenn der Bauchumfang bei Männern mehr als 94 cm bzw. bei Frauen mehr als 80 cm beträgt und mindestens zwei weitere der folgenden Störungen bzw. Bedingungen vorliegen: erhöhte Triglyzeridwerte (mindestens 150 mg/dl bzw. 1,7 mmol/l) bzw. eine bereits eingeleitete Behandlung zur Absenkung der Triglyzeride. zu niedriges HDL-Cholesterin (Männer: weniger als 40 mg/dl bzw. 1,03 mmol/l; Frauen: 1

4 weniger als 50 mg/dl bzw. 1,29 mmol/l) bzw. eine bereits eingeleitete Therapie zur Anhebung des HDL-Cholesterins. Bluthochdruck (systolisch mehr als 130 mmhg oder diastolisch mehr als 85 mmhg) bzw. eine bereits behandelte Hypertonie. erhöhte Nüchtern-Blutglukosespiegel (mehr als 100 mg/dl bzw. 5,6 mmol/l) oder ein bereits diagnostizierter Typ 2 Diabetes. iv Diese Aspekte stellen gleichzeitig Risikofaktoren für eine Erhöhung der kardiovaskulären Mortalität um das 2,6-bis 4,2-fache und der Gesamtmortalität um das 1,9- bis 3,3-fache dar v und entwickeln sich alle aus einer Insulin-Resistenz heraus, welche aufgrund eines dauerhaft erhöhten Fettangebotes im Blut entsteht. vi Die Zellen, insbesondere die Muskelzellen, ernähren sich dann hauptsächlich von den freien Fettsäuren und reagieren zunehmend weniger auf Insulin. Das führt dazu, dass immer mehr Insulin produziert werden muss, um alle Zellen ausreichend zu versorgen und es entsteht eine chronischen Hyperinsulinämie. vii Da hohe Insulinspiegel den Appetit steigern und somit wiederum der Adipositas Vorschub leisten, hat hiermit ein Teufelskreis begonnen, ohne dessen Unterbrechung es zu schwerwiegenden Folgen kommen kann. Letztendlich kommt es bei Erschöpfung der insulinproduzierenden Zellen zu einem Insulinmangel viii und zur Manifestation eines Diabetes mellitus Typ II, welcher oftmals auch als klassische Erkrankung des metabolischen Syndroms bezeichnet wird. Er kann dem Metabolischen Syndrom entweder als Leitkrankheit vorausgehen oder aber, was häufiger der Fall ist, im Gefolge anderer Erkrankungen des metabolischen Syndroms auftreten. In über 90% der Fälle bei Typ-II-Diabetes lässt sich mindestens eine der zum metabolischen Syndrom gehörenden Krankheiten nachweisen. ix Das Metabolische Syndrom wird daher auch als prädiabetische Phase gesehen. Das bedeutet jedoch nicht, dass alle Menschen, die am Metabolischen Syndrom leiden zwangsläufig auch diabetisch werden müssen, wenn z.b. ein milderer Verlauf der Krankheit vorliegt oder neuste präventivmedizinischer Maßnahmen Erfolg aufweisen. x Möglicherweise führen dauerhaft erhöhte Konzentrationen an freien Fettsäuren außerdem zu einer gesteigerten hepatischen Glukoseproduktion und damit zu einer beschleunigten Entwicklung der Insulinresistenz. Die Störungen im Sinne des metabolischen Syndroms schließen sich dann in Form der Dislipoproteinämie, einer Kombination aus erhöhten Triglyceriden und erniedrigtem HDL-Cholesterin 7, der Hyperglykämie, und der Hypertonie an. Diese ist auf einen pathologischen Einfluss des Insulins auf die Sympathikusaktivität, den 10 xi Mineralhaushalt und die glatte Gefäßmuskulatur zurückzuführen. Die Zusammenhänge der einzelnen Aspekte des metabolischen Syndroms beschreiben somit ein sehr komplexes Krankheitsbild (siehe Abb.1 xii ), welches pathophysiologisch auf die Insulinresistenz zurückzuführen ist 8 und durch eine ebenso komplexe Therapie abgefangen werden muss. Die Therapie schließt an eine Reihe von diagnostischen Untersuchungen an, welche sich schon zum Teil 2

5 von der o.g. Definition des Metabolischen Syndroms nach der IDF ableiten lassen. Dazu gehören die Bestimmung des BMI, der Waist-to-hip-ratio, des Blutdrucks, evtl. auch eines 24h Blutdruckprofils, bei dem die RR-Senkung zwischen 23 Uhr und 5 Uhr nicht mehr als 15% - 20% betragen sollte. Die Basisuntersuchungen setzten sich des weiteren aus der Bestimmung des Nüchternblutzuckerwertes (nü>6,7mmol/l), der Harnsäure (>480µmol/l), Fibrinogen (>300mg/dl), ALAT und Albumin (>20mg/24h im Urin) zusammen. Weitere paraklinische Untersuchungen beinhalten ein Echokardiogramm (EKG), Duplexsonographie der Karotiden und Kardiosonographie, Bestimmung des intraabdominellen Fetts im CT, evtl. Messung der Knochendichte und des Augenfundus. Liegen laut Familienanamnese androide Fettsucht oder Diabetes vor, so sollte auch ein oraler Glukosetoleranztest (75g Glukose 2hpp>11,1mmol/l) mit Bestimmung von Proinsulin als wichtiger Prädiktor für das Diabetesrisiko erfolgen. Weitere mögliche Laborparameter sind: Insulin (>+1s), freies Testosteron (>+1s), Dihydroepiandrosteron- Sulfat (>+1s), Triglyceride (>2,3mmol/l), Cholesterol (>6,5mmol/l), HDL-Cholesterol (<0,9mmol/l), Von Willerbrand-Faktor (>+1s), sowie Bestimmung von Faktor VII und Plasminogenaktivatorinhibitor (PAI). xiii 9 Liegt nach o.g. Diagnostik auch nur der Verdacht auf ein Metabolisches Syndrom vor, genügt dies aufgrund der Komplexität des metabolischen Syndrom schon als Indikation für therapeutische und prophylaktische Maßnahmen. Die Therapie des metabolischen Syndroms entspricht weitestgehend der Basistherapie des Diabetes mellitus Typ II und setzt sich aus Reduktionskost, täglicher körperlicher Aktivität mit Muskelaufbau und Fettabbau (ca min bei mittlerer Belastungsstufe), Nikotinkarenz, sowie Vermeidung von diabetogenen Pharmaka und ausschließlicher Verwendung von hochkardioselektiven Beta-Blockern zusammen. xiv Im einzelnen bedeutet dies, dass die Gewichtsreduktion durch Reduktionsdiat und täglicher körperlicher Aktivität alle genannten Komorbiditaten und Komplikationen verbessert, jedoch sind nicht alle Folgeerkrankungen der Adipositas reversibel. Besonders im Hinblick auf kardiovaskuläre Risiken tritt eine Verbesserung ein, denn schon eine Gewichtsreduktion von 10% führt zu einer Reduktion des Herzinfarktrisikos um ca. 20%. Des weiteren kann somit die Progression zum manifesten Diabetes mellitus Typ II um 30-50% reduziert werden. In Extremfällen ist auch ein chirurgisches Verfahren zur Gewichtsreduktion, z.b. Magen-By-Pass, möglich. Das Nikotin stellt einen hohen vaskulären Risikofaktor dar und muss deshalb vermieden werden. Beta-Blocker können den Glukosestoffwechsel verschlechtern. Es sollte daher genau abgesägt werden wie notwendig eine Beta-Blocker-Therapie im jeweiligen Fall ist. 5 In jedem Fall bleibt jedoch körperliche Aktivität und eine kalorienarme Ernährung mit viel Obst, Gemüse und Ballaststoffen die vorrangigsten Maßnahmen zur Bekämpfung des Metabolischen Syndroms. xv Bei nicht eingeleiteter, verspäteter oder nicht korrekt durchgeführter Therapie kann es aufgrund der 3