Jugendstiftung des Lions Club Werdenberg

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1 pro futura Jugendstiftung des Lions Club Werdenberg Zweck: Die Stiftung bezweckt die Erbringung von finanziellen und andern Leistungen an Personen bis 25 Jahre, insbesondere mit Wohnsitz im St. Galler Rheintal, im Fürstentum Liechtenstein oder in Vorarlberg, die durch materielle Probleme in ihrer persönlichen und/oder sozialen Entwicklung übermässig eingeschränkt sind. Die Leistungen erfolgen in Ergänzung zu Eigenleistungen, Leistungen der öffentlichen Hand und Dritter, insbesondere Versicherungen und anderen Organisationen. Die Stiftung kann auch Projekte der allgemeinen Jugendförderung im gleichen geografischen Raum unterstützen. Grabs, 20. September 2004 Anmeldung für ein Beitragsgesuch 1. Personalangaben a) Personalien des Gesuchssteller/der Gesuchsstellerin Name, Vorname... Geburtsdatum... Heimatort... Zivilstand... Kinder... im gleichen Haushalt lebend: ja nein Adresse... PLZ/Ort... Telefon/Natel... b) Personalien des Ehepartners (bei verheirateten Personen) Name, Vorname... Geburtsdatum... 1

2 c) Personalien des Inhabers der elterlichen Sorge des/der Gesuchstellers/-stellerin Name, Vorname... Geburtsdatum... Beruf... im gleichen Haushalt lebend: ja nein 2. Bisheriger Bildungsweg Schulen Primar von... bis... Sekundar / Real von... bis von... bis von... bis... Lehre als... von... bis... Weiterbildung... von... bis... Bisherige berufliche Tätigkeiten (in Stichworten) 3. Grund, wofür Sie finanzielle Unterstützung beantragen Ausbildung Weiterbildung andere:... Bei Aus- / oder Weiterbildung: Beginn der Ausbildung:... Dauer:... Vorgesehener Abschluss:... 2

3 Name der (Privat-)Schule:... Adresse:... PLZ / Ort... Telefon: Erläutern Sie kurz, warum Sie die zu finanzierende Tätigkeit anstreben / die zu finanzierende Anschaffung benötigen 5. Was sind Ihre Zukunftsprojekte? 6. Finanzielle Situation Eltern Gesuchsteller/in a) Bruttoeinkommen (jährlich): b) steuerbares Reinvermögen: Gibt es in Ihrer Familie / Verwandtschaft Personen, die Sie finanziell unterstützen könnten? ja nein Haben Sie Geschwister? ja nein Name, Vorname Geb. Datum Tätigkeit oder Ausbildung

4 7. Detaillierte finanzielle Verhältnisse Monatliche Einnahmen Nettolohn des/der Gesuchsstellers/in CHF... Nettolohn des Partners CHF... Einkommen aus Arbeitslosengeld CHF... Wirtschaftliche Sozialhilfe CHF... Alimente CHF... Renten CHF... Andere Einnahmen (welche)... CHF... Total CHF... Monatliche Ausgaben Lebensunterhalt für... Personen CHF... Wohnungsmiete inkl. Nebenkosten CHF... Krankenkassenprämien CHF... Arzt, Selbstbehalte, Zahnarzt, Therapie CHF... Telefon, Radio, TV CHF... Verkehrsausgaben CHF... Kleider, Wäsche, Schuhe CHF... Taschengeld CHF... Versicherungen CHF... Alimente CHF... laufende Steuern CHF... andere feste Verpflichtungen CHF... Total CHF... Schulden Kleinkredit getätigt für:... Kreditsumme CHF... Laufzeit... monatl. Rückzahlung CHF... Steuerschulden: Steuerjahr... Betrag CHF... Haben Sie Betreibungen ja nein / Lohnpfändungen ja nein Andere Schulden / offene Rechnungen Vermögen Bank- oder Postcheckguthaben CHF... Eigenheim (Versicherungswert) CHF... Immobilien (Versicherungswert) CHF... Total CHF... 4

5 8. Finanzierungsplan Ausgaben: Schulgeld und Gebühren CHF... Kost und Logis CHF... Mittagessen auswärts CHF... Schulmaterial und Fachbücher CHF... Reisespesen CHF... Andere... CHF... Total Ausgaben CHF... Einnahmen: Eigene Mittel CHF... Einkommen aus Ferienbzw. Teilzeitarbeit CHF... Beiträge von Eltern und Verwandten CHF... anderweitige Beiträge (Stipendien, Darlehen) CHF... Total Einkommen CHF Referenzen Wer kann als Referenzperson angefragt werden? Name / Vorname... Adresse... Telefonnummer... Funktion... Der/die Unterzeichnete bestätigt, dass er/sie alle Fragen wahrheitsgetreu beantwortet hat und legitimiert hiermit den Stiftungsrat der Jugendstiftung pro futura auch Auskünfte bei im Gesuch aufgeführten Stellen einzuholen. Ort, Datum Unterschrift des Gesuchstellers/ der Gesuchsstellerin bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters... 5

6 Wichtiger Hinweis: Dem vollständig ausgefüllten Formular sind die erforderlichen Unterlagen beizulegen, zudem: Lebenslauf Begleitbrief mit Begründung Letzter definitiver Steuerausweis Aktueller Lohnausweis Schul- / Ausbildungsbestätigung Einreichen an den Stiftungsratspräsidenten: Herr Ulrich Tinner, Lukashausstrasse 1, 9472 Grabs Beschluss der Stiftungsräte/-rätinnen der Jugendstiftung Pro Futura Das Gesuch wird gutgeheissen / abgelehnt. Bemerkungen: Ort, Datum Der Stiftungsratspräsident