Basiswissen Schmerztherapie für Pflegekräfte

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1 Basiswissen Schmerztherapie für Pflegekräfte

2 Definition Schmerz Was ist Schmerz? Gliederung Schmerzweiterleitung & Hemmung Nervenfasern & Nozizeptoren Konsequenzen Langandauernder Schmerzen Postoperative Schmerztherapie Tumorschmerztherapie WHO- Stufenschema zum Tumorschmerz

3 Definition Definition der deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes: Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer aktuellen oder potenziellen Gewebsschädigung einhergeht.

4 Was ist Schmerz? 1. Der Reiz wirkt auf einen Sinnesrezeptor und erregt diesen. 2. Der Sinnesrezeptor übersetzt den Reiz in ein elektrisches Signal Aktionspotential 3. Die Signale passieren verschiedene Filter auf der Ebene des Rückenmarks und des Hirnstamms. 4. Die relevanten Signale werden in der Großhirnrinde bewusst wahrgenommen.

5 Schmerzweiterleitung Berührung, Druck, Temperatur und Schmerz werden durch periphere Nervenfasern ermittelt. Diese werden entsprechend ihrer Funktion, ihren Durchmesser und dem Vorhandensein einer Myelinscheide (diese bedingt die Leitungsgeschwindigkeit des Aktionspotentials) unterschieden.

6 Aδ - / C-Fasern

7 Klassifikation peripherer sensorischer Nervenfasern Faser Funktion Durchmesser (µm) myelinisiert m/ s Aα Motorik, Reflexe, Aβ Berührung, Druck Aγ Aδ B C Muskeltonus, Reflexerregbarkeit Schmerz, Temperatur Präganglionäre Sympathikusfasern Schmerz, Temperatur <2-0,5 1,5

8 Nozizeptoren Nervenendigungen der schmerzleitenden sensorischen Nervenfasern Anatomisch werden 2 Arten unterschieden: schnell leitende Aδ - Fasern, die den hellen, stechenden Schmerz, den so genannte Ersten Schmerz weitergeben langsam leitende C- Fasern, die den dumpfen, tieferen Schmerz, den so genannten Zweiten Schmerz weiterleiten

9 Aktivierung & Sensibilisierung von Nozizeptoren Stimulation der Nozizeptoren erfolgt durch die Umwandlung eines Schmerzreizes in ein elektrisches Potential (Aktionspotential Ionenverschiebung an der Nervenmembran). Hier muss eine bestimmte Schwelle erreicht werden, damit die Schmerzweiterleitung erfolgt.

10 Diese Schmerzschwelle ist veränderlich. Die Nozizeptoren werden durch thermische, chemische und mechanische Reize sensibilisiert. Bei einer Entzündung und anderen pathologischen Gewebsveränderungen werden die Nozizeptoren durch körpereigene Stoffe wie Bradykinin, Serotonin?, Prostaglandine (Modulatoren) empfindsamer und aufnahmefähiger und führen zu einer vermehrten Schmerzhaftigkeit.

11 Endogene Hemmung Es gibt neben der Sensibilisierung auch das Gegenteil: die endogene Hemmung des Reizes. Die wichtigste wird durch periphere Opioidrezeptoren vermittelt. Über diese Rezeptoren können sowohl körpereigene Endorphine als auch therapeutisch applizierte Opioide Sensibiliserungsprozesse verhindern. Die Opioidrezeptoren befinden sich im zentralen und peripherem Nervengewebe.

12 Merke: Der Ruhezustand einer nozizeptiven Nervenendigung ergibt sich aus dem Gleichgewicht zwischen aktivierenden und hemmenden Substanzen und Einflüssen in dem sie umgebenden Gewebe.

13 Physiologische Konsequenzen lang andauernder Schmerzen Beeinträchtigung der Lebensqualität Eingeschränkte Atemfunktion Sympathische Kreislaufstimulation Beinvenenthrombosen / Lungenembolien Eingeschränkte Magen - & Darmmotilität Erniedrigte Urinausscheidung Erhöhter Metabolismus Immunsuppression Gefahr der Entstehung von chronischen Schmerzsymptomen

14 Eine schlechte Schmerztherapie führt zu unnötigen Krankenhausaufenthalten und verspäteter Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess. Dies hat ernsthafte sozioökonomische Konsequenzen, die wir alle tragen müssen.

15 Postoperative Schmerztherapie Ziele einer optimalen Schmerztherapie sind: Das Wohlbefinden des Patienten Die Verminderung der perioperativen Morbidität Die Prophylaxe chronischer postoperativer Schmerzsyndrome Die Ermöglichung frühfunktioneller Übungsbehandlungen Die Sicherheit des Patienten

16 Positive Nebenwirkung Der Patient wird durch eine organisierte und strukturierte analgetische Versorgung unsere Klinik positiv bewerten und sein Umfeld entsprechend bei der Auswahl der Klinik beeinflussen.

17 Nichtmedikamentöse Schmerztherapie Kälte/ Wärme Lagerungen Entspannung / Imaginationen TENS

18 Medikamentöse Schmerztherapie Opioide Nichtopioide Co- Analgetika

19 Analgesie via Katheterverfahren Peridualkatheter - thorakal - lumbal Periphere Regionalanästhesie - obere Extremitäten - untere Extremitäten

20 Applikationsweg Prinzipiell sind i.m. Injektionen zur postoperativen Schmerztherapie obsolet. Postoperative Schmerztherapie wird im AWR oder auf der Intensivstation vor allem i.v. gegeben Sobald bei Patient eine gastrointestinale Aufnahme sicher gestellt ist, sollte eine frühzeitige orale analgetische Versorgung begonnen werden (kurzwirksame oder retardierte Substanzen).

21 Im Rahmen einer schriftlichen Vereinbarung sollte festgelegt werden, inwieweit Pflegende Schmerzmittel i.v. im Rahmen einer ärztlichen Delegation verabreichen dürfen! Die regionale Schmerztherapie wird wie gewohnt von der Anästhesie versorgt.

22 Merke postoperativ gilt: Schmerzintensität wird in Ruhe als auch unter Belastung gemessen. Bei Mobilisation, Husten, etc.

23 Tumorschmerztherapie 2/3 der Tumorerkrankten haben bei Erstdiagnose noch keine Schmerzen, jedoch im Endstadium hat die große Mehrzahl dieser Patienten starke Schmerzen! Nach dem WHO-Stufenschema könnte man bei 80% - 90% der Betroffenen eine ausreichende Kontrolle der Schmerzen über eine lange Zeit mit einer Medikamentengabe oral oder transdermal erreichen.

24 Häufige Mechanismen tumorbedingter Schmerzen Knochenmetastasen mit Knocheninstabilität Druckschädigung oder Infiltration von Nervensträngen durch Tumorwachstum Einwachsen von Tumor in das umliegende Gewebe Verlegung von Hohlorganen führt z.b. zu Koliken Reizung der Nozizeptoren durch Ischämie im Tumor Entzündung als Reaktion auf den Tumor Freisetzung von Mediatoren (Botenstoffen) aus dem Tumor, die die Nozizeptoren sensibilisieren

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26 Allgemeine Regeln für das WHO- Schema Medikamente nach einem festen Zeitplan geben Langwirksame Medikamente werden bevorzugt (Retardpräperate) Dosis des Opioids bestimmt sich nach dem Schmerz (jeder Pat. Braucht seine eigene Dosis) Bei Durchbruchschmerzen wird ein schnellwirksames Opioid gegeben Nebenwirkungen (Übelkeit, Obsipation) werden mitbehandelt Erfolg der Behandlung wird regelmäßig überprüft ggf. erfolgt eine Anpassung der Dosis

27 Durchbruchschmerzen Pat. hat die Möglichkeit eine Zusatzdosis in nicht- retardierter Form einzunehmen Zusatzdosis sollte ca. 1/6 der Tagesdosis sein erlaubte Einnahmeintervalle für Zusatzeinnahmen sollten nicht zu lange gewählt werden

28 Medikamente in der Schmerztherapie Peripher wirksame Analgetika Umfassen den Formenkreis der NSAR (Nichtsteroidale Antirheumatika) Hemmung der Prostaglandinsynthese Wegen der Wirkung auf die Nierenfunktion kritisch zu betrachten, können bei intakter Nierenfunktion jedoch gegeben werden Substanzen mit geringer Wirkung auf Nierenfunktion sind ideal

29 Peripher wirksame Analgetika Diclofenac (Voltaren ) Ibuprofen (Imbun ) Metamizol (Novalgin ) Paracetamol (ben-u-ron )

30 Periphere Analgetika Diclofenac (Voltaren ) Applikationsweg: p. o./rektal/i. m. Dosierung: 0,5 1 mg/kg KG p. o./rektal Wirkungseintritt: 1 h p. o./rektal Wirkdauer: 8 h Besonderheiten: langsamer Wirkungseintritt, abhängig von der Galenik. Parenterale Gabe nur unter strenger Indikationsstellung! Bronchospasmen und Ulcera ventriculi möglich. Lange Wirkdauer.

31 Periphere Analgetika Ibuprofen (Imbun ) Applikationsweg: p. o./rektal/i. m. Dosierung: 4 6 mg/kg KG p. o./rektal Wirkungseintritt: min p. o. Wirkdauer 3 5 h Besonderheiten: hat von allen NSAR das günstigste Nebenwirkungsprofil, daher für die Langzeittherapie geeignet. Tageshöchstdosis 1200 mg

32 Periphere Analgetika Metamizol (Novalgin ) Applikationsweg: p. o./rektal/i. m./i. v. Dosierung: 8 16 mg/kg KG p. o./rektal für alle Alterstufen. Parenteral für Erwachsene mg/kg KG. Tageshöchstdosis 5 g. Wirkungseintritt: 30 min p. o. Wirkdauer: 2 4 h Besonderheiten: langsame i. v. Gabe (5 min) wegen möglicher hypotensiver Reaktionen. Sehr selten (1: ) allergische Agranulozytose

33 Periphere Analgetika Paracetamol (ben-u-ron ) Applikationsweg: p. o./rektal Dosierung: 15 mg/kg KG p. o./rektal Wirkungseintritt: min p. o./rektal Wirkdauer: 2 4 h Besonderheiten: keine Bronchospasmen, keine Ulcera ventriculi, Dosen >8 g/24 h können zu Leberzellnekrosen führen

34 Medikamente in der Schmerztherapie Zentral wirksame Analgetika sind ausschließlich durch die Gruppe der Opioide besetzt höchste analgetische Potenz Einsatz durch Nebenwirkungen wie Atemdepression oder Suchtpotential nicht unkritisch, allerdings ist der Einsatz wegen möglicher Bedenken zu Unrecht eingeschränkt

35 Zentral wirksame Analgetika Die meisten Substanzen unterliegen der Btm- Verordnung Bei adäquatem Einsatz sind % der Patienten nicht schmerzfrei Durch die Kombination mit Nonopioiden kann der Opioidverbrauch um bis 46 % reduziert werden

36 Zentral wirksame Analgetika Typische erwünschte Wirkungen Supraspinale, spinale und periphere Analgesie Euphorie Hustendämpfung Abschirmung vor Stressreaktionen

37 Zentral wirksame Analgetika Typische unerwünschte Wirkungen Dysphorie Übelkeit, Erbrechen, Spasmen der glatten Muskulatur, Opstipation, Harnverhalt Zentrale Sympathikolyse: RR-Abfall, Bradykardie Atemdepression, Sedierung Abhängigkeitsgefahr

38 Gebräuchliche Opioide Stark wirksam Piritramid (Dipidolor ) Morphin Oxycodon (Oxygesic ) Schwach wirksam Tramadol (Tramal ) Tilidin (Valoron )

39 Stark wirksame Opioide Piritramid (Dipidolor ) Applikationsweg: i. v./i. m. Dosierung: 0,1 0,2 mg/kg KG i. v./i. m. Wirkungseintritt: 15 min i. v., min i. m. Wirkdauer: 4 6 h

40 Stark wirksame Opioide Morphin (u. a. Sevredol ) Applikationsweg: i. v./i. m./s. c./p. o./rektal Dosierung: 0,1 mg/kg KG i. v./s. c./i. m. Wirkungseintritt: min i. m./s. c., 5 10 min i. v. Wirkdauer: 4 5 h Besonderheiten: Histaminliberator (Bronchospasmus, Pruritus)

41 Stark wirksame Opioide Oxycodon (Oxygesic ) Oxygesic Retard-Tabletten zu 5 mg/10 mg/20 mg/40 mg/80 mg Dosierung: Standard 2x20 mg/d, Mindestabstand 8 Stunden; bei reduziertem Allgemeinzustand, Alter über 70 Jahre oder Körpergewicht < 40 kg 2x10 mg. Wirkungseintritt: Wirkeintritt innerhalb einer Stunde Die orale Verfügbarkeit ist hoch, ca. 85%, die Wirkstärke von Oxycodon:Morphin verhält sich wie 2:1, d. h. 20 mg Oxycodon entspricht 40 mg Morphin! Wirkdauer: 12 Stunden selten 8 Stunden

42 Schwach wirksame Opioide Tramadol (Tramal ) Applikationsweg: i. v./i. m./s. c./p. o./rektal Dosierung: 1 mg/kg KG i. v./i. m./s. c./p. o., 2 mg/kg KG rektal Wirkungseintritt: min i. v./i. m. Wirkdauer: 2 4 h Besonderheiten: häufig Erbrechen und Übelkeit, geringe Obstipation, geringe Atem- und Kreislaufdepression. Ceiling-effect ab 400 mg/24 h

43 Grundsätze der Behandlung Behandeln Sie konsequent! Initial unter massivem Einsatz bis zur Schmerzkontrolle! Inkonsequente Therapie birgt die Gefahr unüberschaubarer Kumulation Verordnen Sie nach festem Zeitschema und vermeiden Sie bei Dauerschmerz eine Verordnung nach Bedarf

44 Therapiekonzept für Erwachsene Intraoperativ (außer beim Vorliegen von Kontraindikationen) Metamizol (Novalgin ) 1-2,5 g Aufwachraum Opioide Piritramid (Dipidolor ) 3,75 7,5 mg i. v., Wiederholung bis zur Schmerzfreiheit

45 Therapiekonzept für Erwachsene Zusatzmedikation bei nicht ausreichender Analgesie Paracetamol 1g Suppositorium Diclofenac (z. B. Voltaren ) 100 mg Suppositorium

46 Therapiekonzept für Erwachsene Adjuvantien Stufenschema bei Übelkeit, Erbrechen 1. Wahl: Ondansetron 4 mg i.v. 2. Wahl: Dexametason (Fortecortin ) 4 mg i. v. 3. Wahl: Dimenhydrinat (Vomex A ) 62 mg in 100 ml NaCl 0,9% über 15 min

47 Therapiekonzept für Erwachsene Verordnung nach Verlegung auf die allgemeine Pflegestation Oxygesic (5) mg p.o alle 12 Std. (WHO 3) Tramadol (Tramal long ) 100 mg p.o. alle 12 Std. oder Valoron ret. 100 mg p.o. alle 12 Std. (WHO 2) + Novalgin 1g KI/p.o. alle 6 Std (WHO 1) Paracetamol mg alle 6 Std. (WHO1)

48 Schmerztherapie und eingeschränkte Nierenfunktion NSAR Diclofenac und Ibuprofen wie alle NSAR meiden Paracetamol, Metamizol nach neuester Studienlage besser meiden Opioide Dosisreduktion (alle Opioide werden renal eliminiert, Kumulationsgefahr). Kurzwirkende Substanzen wie Morphin bevorzugen, geringe Mengen geben und Wirkdauer ermitteln.

49 Vorgehen bei vermuteter oder gesicherter Atemdepression (Sedierungsgrad 3 und Atemfrequenz < 8/min): Opiatzufuhr sofort stoppen Sofortige Versorgung des Patienten mit Sauerstoff per Maske oder Nasensonde Patienten zum Atmen auffordern ( Kommandoatmung ) Sofort Anästhesie informieren: Piepser oder bei Bewusstlosigkeit und (drohendem) Atemstillstand Naloxon bereithalten

50 Merke! Die Kombination eines starken mit einem schwach wirksamen Opioids ist unsinnig! Der partiell antagonistische Effekt von mittelstark wirksamen Opioiden kann analgetische Gesamtwirkung sogar deutlich abschwächen. Außerdem ist der Unterschied in der Wirkstärke zu groß und man erkauft sich nur zusätzliche Nebenwirkungen!

51 Grundsatz Die von Anästhesisten direkt nach der OP festgelegte Schmerztherapie ist gültig bis zu ihrer Aufhebung oder Modifikation durch den Anästhesisten oder Stationsarzt bzw. Operateur. Die postoperative Verordnung wird spätestens bei der Visite am ersten postoperativen Tag überprüft und ggf. nach den Leitlinien angepasst

52 Die Dosis macht das Gift!