Das erbliche KRK S3-Leitlinie Dr. med. Karsten Schulmann. Klinik für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie & Onkologie

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1 Das erbliche KRK S3-Leitlinie 2012 Dr. med. Karsten Schulmann Klinik für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie & Onkologie

2 S3-Leitlinie KRK 2012 TK III: Risikogruppen Sporadisches kolorektales Karzinom Hereditäre Kolorektale Karzinome HNPCC-/Lynch-Syndrom Adenomatöse Polyosis-Syndrome FAP / atten. FAP MYH-assoziierte Polyposis Nicht-Adenomatöse Polyposis-Sydrome Chronisch entzu ndliche Darmerkrankungen TK III wurde 2008 nicht aktualisiert => Empfehlungen aus 2004

3 Familiäres KRK Vorsorgeempfehlungen Verwandte 1 von Patienten mit KRK* sollten in einem Lebensalter, das 10 Jahre vor dem Alterszeitpunkt des Auftretens des Karzinoms beim Indexpatienten liegt, erstmals komplett koloskopiert werden, spätestens im Alter von Jahren. (S3 2008: 50. LJ) Die Koloskopie sollte bei polypenfreiem Darm in der initialen Koloskopie mindestens alle 10 Jahre wiederholt werden. GCP, starker Konsens * Gleiche Empfehlung für Adenome von 50. LJ

4 Colonoscopy in FDRs aged 40-50y of CRC patients Risk Group Control Group n=228 n=220 P Polyp 36.4% 20.9% <0.001 Adenoma 18.9% 8.2% =0.001 Adv. Adenoma 5.3% 2.3% n.s. Proximal Local. 52% 29% High prevalence of adenomas in FDR aged 40-50y Early Screening is indicated Menges et al. IntJ Colorectal Dis 2006

5 Colonoscopy-based screening in FDR: risk of advanced adenomas STUDY RELATIVES/ CONTROLS* OR 95 % CI Pariente / Menges / Byeon / Armelao 2008 (abstract) 634/ *Asymptomatic, average-risk individuals

6 Familiäres KRK: Amsterdam-Kriterien positiv und MSS Zeigen 2 KRK aus der Familie eine MSS, sollte ab dem 25. LJ in Intervallen von 3 5 Jahren koloskopiert werden. Ist nur 1 KRK aus der Familie untersucht worden und weist eine MSS auf, sollten zusätzlich Früherkennungsuntersuchungen auf Endometrium- und Magenkarzinom ebenfalls in Intervallen von 3 5 Jahren durchgeführt werden. S3 2008: AMS+ => Vorsorge wie HNPCC unabh. von MSI GCP, starker Konsens

7 Familiäres KRK Bethesda positiv, Amsterdam negativ Wenn kein Tumorgewebe zur Untersuchung auf HNPCC-typische Auffälligkeiten zur Verfügung steht, sollte das Intervall 3 Jahre nicht überschreiten. (GCP; Konsens) => Restrisiko HNPCC / Lynch-Syndrom: 25% Wenn das Tumorgewebe eine Mikrosatelliten-Stabilität (MSS) oder eine niedriggradige MSI-L zeigt, sollte das Intervall 3-5 Jahre betragen. (GCP; Konsens) bislang unbekannte erbliche Tumordisposition nicht sicher ausgeschlossen S3 2008: keine Empfehlung

8 S3-Leitlinie KRK 2012 TK III: Risikogruppen Sporadisches kolorektales Karzinom Hereditäre Kolorektale Karzinome HNPCC-/Lynch-Syndrom Adenomatöse Polyosis-Syndrome FAP / atten. FAP MYH-assoziierte Polyposis Nicht-Adenomatöse Polyposis-Sydrome Chronisch entzu ndliche Darmerkrankungen

9 HNPCC / Lynch-Syndrom (Molekular-) Pathologie 95% 5% Bisher keine BRAF-Mutation bei Lynch-Syndrom KRK S3 2008: keine Empfehlung

10 Surveillance Colonoscopy: Stage Distribution of interval cancers Stadium Baseline Kolo f/u Kolo Symtomgetriggerte Dx n.s. 5 (6%) 1 (4%) 2 (5%) 2 (12%) 0 7 (8%) 2 (7%) 5 (12%) - I 43 (49%) 14 (50%) 25 (58%) 4 (24%) II 18 (20%) 1 (4%) 9 (21%) 8 (47%) III 14 (16%) 10 (36%) 2 (5%) 2 (12%) IV 1 (1%) (6%) gesamt Engel et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2009 *

11 Surveillance Colonoscopy: Stage Distribution of interval cancers % all CRCs 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 Engel (Germany) Järvinen (Finland) Vasen (Netherlands) 1 Jahr 3 Jahre 2 Jahre 20,0 10,0 0,0 n.s. 0 I II III IV UICC Stage Engel et al, CGH 2010 Järvinen et al, JCO 2009 Vasen et al, Gastro 2010

12 Lynch-Syndrom Kumulatives Risiko für Dünndarm-, Magen-CA N=1295 Mutationsträger SBC 7.8% (95%CI: 3.9% %) GC 6.8% (95%CI: 3.4% %) GC/SBC 13.2% (95%CI: 8.8% %) Schulmann et al., GUT 2008 Nur 10% der Magenkarzinome mit pos. FA für Magen-CA Goecke et al., JCO 2005

13 HNPCC / Lynch-Syndrom Früherkennungsuntersuchungen Ab 25. LJ, jährlich: Körperliche Untersuchung Komplette Koloskopie Gynäkologische Untersuchung incl. TVUS Ab 35. LJ, jährlich: Endometriumbiopsie (ab 35. LJ) Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ab 35. LJ) Änderungen zu 2008: Abdomen-Sonographie nicht mehr routinemäßig empfohlen NEU: Endometriumbiopsie NEU: ÖGD ab 35, unabhängig von Familienanamnese

14 HNPCC / Lynch-Syndrom Chemoprävention, Chirurgie Chemoprävention: soll nicht durchgeführt werden Prophylaktische (Prokto-) Kolektomie: soll nicht durchgeführt werden Subtotale Kolektomie bei Karzinom: sollte nicht generell durchgeführt, aber individuell besprochen werden. Prophylaktische Hysterektomie ± Ovarektomie: Mit 40 Jahren bzw. 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie; sollte besprochen werden. (Schmeler et al. NEJM 2006)

15 Lynch-Syndrom Chemoprävention: CAPP2-Studie N=937, 861 auswertbar (2x 2 Design => ASS 600 mg, nicht resorbierbare Stärke 30g) Primärer Endpunkt: Entdeckung KRK >2 Jahre ASS Burn et al., Lancet Oncology 2011

16 Lynch-Syndrom Chemoprävention: CAPP2-Studie N=937, 861 auswertbar (2x 2 Design => ASS 600 mg, nicht resorbierbare Stärke 30g) Primärer Endpunkt: Entdeckung KRK Cave: 600 mg 100 mg CAPP3 geplant (Dosisfindungsstudie) >2 Jahre ASS Burn et al., Lancet Oncology 2011

17 Lynch-Syndrom Prophylaktische HE ± AE P<0.001 P<0.09 Schmeler et al. N Engl J Med 2006

18 S3-Leitlinie KRK 2012 TK III: Risikogruppen Sporadisches kolorektales Karzinom Hereditäre Kolorektale Karzinome HNPCC-/Lynch-Syndrom Adenomatöse Polyosis-Syndrome FAP / atten. FAP MYH-assoziierte Polyposis Nicht-Adenomatöse Polyposis-Sydrome Chronisch entzu ndliche Darmerkrankungen

19 MUTYH-assoziierter Polyposis (MAP) Genetische Untersuchung MYH-Testung soll durchgeführt werden, bei (attenuierter) FAP ohne krankheitsverursachende APC-Mutation 2-stufige Diagnostik: APC - => MYH + in 20% Prädiktive Testung Geschwister: Ausschluß beider MUTYH-Mutationen des Indexpatienten => Vorsorge Allgemeinbevölkerung heterozygote Anlageträger => Vorsorge wie für Verwandte 1 eines Patienten mit sporadischem KRK S3 2008: keine Empfehlung

20 MUTYH-assoziierte Polyposis (MAP) Vorsorge für biallele Mutationsträger Jährliche Koloskopie ab LJ Therapie abhängig von Alter, Polypenzahl und Histologie endoskopisch beherrschbare Polyposis => Kolektomie ÖGD + Duodenoskopie: ab LJ, mind. alle 3 Jahre Vorsorgeuntersuchungen für extraintestinale Tumoren Empfehlung zur Chemoprävention (fehlende Daten) S3 2008: keine Empfehlung

21 Familiäres KRK: Zusammenfassung differenzierte Empfehlungen ja nach Risikoprofil HNPCC / Lynch-Syndrom: Molekularpathologischer Algorithmus ÖGD + Endometriumbiopsie ab 35. LJ Optional prophylaktische HE ± AE bds. ca. 40. LJ MYH Erstmals Empfehlungen zu Diagnostik und Management

22 Dr. med. Karsten Schulmann Klinik für Innere Medizin Schwerpunkt Hämatologie & Onkologie Klinikum Arnsberg St. Johannes-Hospital