Name, Vorname: Geburtsname: Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort): Geburtsdatum / -ort: Staatsangehörigkeit: Telefon-Nummer:

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1 Persönliche Angaben: Name, Vorname: Geburtsname: Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort): Geburtsdatum / -ort: Staatsangehörigkeit: Telefon-Nummer: Handy-Nummer: Fax-Nummer: Familienstand:... ledig verheiratet, seit:. geschieden, seit:. getrennt lebend, seit:.. verwitwet, seit:. Ehe- oder Lebenspartner/in: Name, Vorname: Geburtsdatum / -ort: Staatsangehörigkeit: Kinder (im Haushalt lebend): jeweils Name, Vorname, Geburtsdatum und Staatsangehörigkeit angeben:.... 1

2 Kinder (nicht im Haushalt lebend): jeweils Name, Vorname, Geburtsdatum, Staatsangehörigkeit, Sorgeberechtigte/r angeben:.... Unterhaltsverpflichtungen gegenüber: Kindern ja nein (falls ja) Betrag: Früheren Ehepartnern ja nein (falls ja) Betrag: Laufende regelmäßige Zahlungen ja nein (falls ja) Betrag:... Rückstände: ja nein (falls ja) Betrag: Berufstätigkeit: Ausbildung als: Haupttätigkeit Nebentätigkeit Festvertrag (Firma, Tätigkeit): Zeitvertrag (Firma, Tätigkeit): Arbeitslos seit:... Selbständigkeit (aktuell oder beendet): ja nein (falls ja) als:.. (falls ja) Zeitraum: von bis 2

3 Konten: Girokonto: ja nein (falls ja) bei:... Umgewandelt in P-Konto: ja nein Konto überzogen: ja nein (falls ja) Betrag: Kontopfändung: ja nein (falls ja) von: Guthabenkonto: ja nein (falls ja) bei:. (Bitte Kontoauszüge der letzten drei Monate zum nächsten Termin mitbringen) Vermögen: Vermögensgegenstände vorhanden ja nein (z. B. Auto, Immobilien, Lebensversicherung, Bausparvertrag, Rentenversicherung, privater Sparvertrag, etc. ) (falls ja) Bezeichnung:... Immobilie (Wohnung, Haus, Grundstück) ja nein - Auch im Ausland Ich hatte früher eine Immobilie: ja nein Mietkaution: ja nein (falls ja) Betrag: Schulden: Schuldenart: Strafverfahren Kredit Privatschulden Schmerzensgeld Strom Handy Unterhalt Kontoüberziehung Mietrückstände Sonstiges: 3

4 Höhe der Gesamtverschuldung: ca.... Abgabe der Vermögensauskunft ja nein (früher eidesstattliche Versicherung): (falls ja) Datum:.. Verschuldung des Partners: ja nein (falls ja) Betrag: ca. (falls ja) Anzahl Gläubiger: Früheres Insolvenzverfahren: ja nein (falls ja) Datum: Grund der Verschuldung (z. B. Krankheit, Arbeitslosigkeit, Heirat, Wohnungseinrichtung, etc.) Sonstige Bemerkungen: Waren Sie bereits in einer ja nein Schuldnerberatung? (falls ja) bei:... (falls ja) Zeitraum: von...bis. Ich bin ausdrücklich und freiwillig damit einverstanden, dass meine Daten zur Eintragung in der Warteliste erfasst und verarbeitet werden (d. h. unter Umständen Abgleich mit den Wartelisten der Schuldnerberatungsstellen des Landratsamtes Ludwigsburg und der Diakonischen Bezirksstelle Vaihingen/Enz). Ich bin ausdrücklich und freiwillig damit einverstanden, dass die für die Basisstatistik zur Überschuldung privater Haushalte relevanten Daten anonym an das Bundesamt für Statistik gemeldet werden. Im Falle meines schriftlichen Widerrufs erlischt die Einwilligung. Ich versichere die Richtigkeit und die Vollständigkeit meiner Angaben. Ort, Datum Unterschrift:... 4

5 Name: M onatlicher Haushaltsplan Datum: Bei Kosten die nicht monatlich anfallen, sondern z. B. vierteljährlich oder jährlich, errechnen Sie bitte den jeweiligen monatlichen Anteil und tragen diese Summe ein. Einkommen Feste Ausgaben Lohn/Gehalt (ohne Weihnachtsgeld, Wohnungs Größe qm Urlaubsgeld und Überstunden Kaltmiete Lohn/Gehalt (Ehe-)Partner Heizung Nebenverdienst Nebenkosten Nebenverdienst (Ehe-)Partner Strom Krankengeld Müll Übergangsgeld Garage Arbeitslosengeld I GEZ/Kabel Arbeitslosengeld II Telefon/Handy/Internet Sozialhilfe/Grundsicherung Rente Kfz- + Fahrtkosten Rente (Ehe-)Partner Versicherung Pflegegeld Steuer Kindergeld Benzin Wohngeld/Lastenzuschuss Wartung/Pflege Erziehungsgeld Automobilclub Unterhalt öffentl.verkehrsmittel/ Beihilfe Monatskarten BAföG/Berufsausbildungsbeihilfe Betreuungsgeld Versicherungen (ohne KfZ) Privat-Haftpflicht Gesamteinkommen Hausrat Lebensversicherung(en) Unfall Wieviel Geld geben Sie aus für: Rechtsschutz Altersvorsorge (Riester-Rente) Lebensunterhalt Sonstige (Lebensmittel, Hygieneartikel usw.) Sonstige Ausgaben Extras (Rauchen, Ausgehen usw.) Unterhalt für Reparaturen Kindergarten/-hort Bekleidung Beiträge (Vereine/Gewerkschaft) Abonnements Summe veränderliche Ausgaben Kontogebühren/Sollzinsen Geldstrafe/Bußgeld Taschengeld Sparen/VWL/Bausparen Sonstige Summe feste Ausgaben Gesamteinkommen abzüglich Gesamtausgaben = 5

6 Schuldenübersicht Name:.. Datum: Gläubiger / Gläubiger- Gesamtforderung / Vereinbarung Anschrift Aktenzeichen (z. B. Ratenzahlung, (aktueller Stand) Stundung, etc.)

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8 (Sollte die Gläubigerübersicht nicht ausreichen um alle Gläubiger anzuführen, so führen Sie die Darstellung bitte auf der Rückseite fort bzw. fügen Sie bitte ein weiteres Blatt ein). 8