Verändert? Verstört? Verschlossen? Kindliche Traumatisierung erkennen und versorgen

Transkript

1 Verändert? Verstört? Verschlossen? Kindliche Traumatisierung erkennen und versorgen Torsten Lucas 1, Andreas Krüger 2 1 Kinderzentrum, Kinderpsychosomatik & Psychotherapie/Kinder- und Jugendpsychiatrie, Universitätsklinikum Lübeck; 2 Institut für Psychotraumatologie des Kindes- und Jugendalters (IPKJ), Traumapsychologische Schwerpunktpraxis Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Hamburg Verborgene kindliche Not erkennen und Hilfe organisieren Traumafolgestörungen bedingen schwerwiegende und vielfach lebenslange Folgen für die seelische, wie auch körperliche Gesundheit. Unerkannt resultieren lange Leidenswege sowie hohe Kosten im Gesundheitswesen. Symptome sind aber vielfach unspezifisch und werden oft nicht oder erst nach langen Latenzen erkannt und ätiopathogenetisch traumatischen Erfahrungen zugeordnet. Pädiaterinnen und Pädiater sehen diese Kinder. Ihnen kommt eine wichtige Aufgabe zu, bei der frühzeitigen Erkennung und Überweisung potenziell Betroffener an Spezialisten. Traumatheorie und Definition Eine traumatische Erfahrung wird nach Fischer und Riedesser [4] wie folgt definiert: Ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, welches mit dem Gefühl der Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt. Somit können das Urvertrauen des Kindes nachhaltig erschüttert werden und neurobiologische Veränderungen i. S. einer Trauma-Folgestörung resultieren. Dabei werden einmalige, katastrophale sogenannte Single-blow-Traumata von fortlaufenden kumulativen oder sequenziellen Traumatisierungen unterschieden. Weiterhin wurde im Vergleich zu Naturkatastrophen eine vermehrte Pathogenität für interpersonelle Traumata (Man-made-Disaster) belegt, und zwar umso stärker, je vertrauter die misshandelnde bzw. missbrauchende Person dem traumatisierten Kind ist. In der Regel hat ein Kind nach traumatogenen Erlebnissen noch keine Worte für das, was mit ihm los oder ihm widerfahren ist. Neurobiologisch belegbar verschlägt es einem vor Schreck die Sprache. Zunächst zeigt sich meist eine akute Belastungsreaktion, die nur kurz anhält. Der dann folgende Anpassungsprozess kann sehr unterschiedlich verlaufen und im ungünstigen Fall in eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) oder gar in eine anhaltende Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung münden. Hieraus resultiert für den Kinderarzt, der fast immer der primäre Ansprechpartner ist, die besondere diagnostische Herausforderung. Riskofaktoren für komplexe Traumatisierung, bei der es a) zu vielfachen traumatischen Erfahrungen kommt und b) primäre Trauma-Folgestörungen chronifizieren, sind das Aufwachsen mit Erfahrungen von Gewalt oder Vernachlässigung in der Stammfamilie oder im engen sozialen Umfeld. Dies gilt auch für Pflege- und Heimkinder, deren Sozialanamnesen meist lückenhaft und von Beziehungsabbrüchen geprägt sind. Einen besonders geschärften psychodiagnostischen Blick, der stets auch die differenzierte Interaktionsbeobachtung umfassen sollte, braucht es, um emotionalen Missbrauch und Deprivation, im Sinne einer fortlaufenden niederschwelligen Beziehungstraumatisierung, zu erkennen. Bei Familien mit Migrati- Auch bei unspezifischen Symptomen an eine potentielle Verursachung durch Trauma denken! Symptome von traumatisch bedingten Störungen sind häufig unspezifisch. Die Identifikation eines ursächlichen traumatischen Erlebnisses erfordert eine gezielte Anamnese und behutsame Exploration. Cave: Manche Traumata können erst im Rahmen einer Psychotherapie berichtet werden. Trauma-Folgestörungen bedürfen einer spezifischen Behandlung. Ohne spezifische Behandlung besteht die Gefahr potentiell gravierender Konsequenzen für die gesundheitliche, schulische und soziale Lebensperspektive der jungen Patienten. 174

2 onshintergrund sollte zusätzlich anamnestisch ein mögliches Kriegs-, Verfolgungs- oder Fluchterleben erfragt werden, das für die Kinder sogar dann äußerst relevant sein kann, wenn eine Traumatisierung der Eltern vor der Geburt der Kinder stattfand [14]. Trauma-Symptome zuordnen Die Reaktionsformen sind vielfältig, abhängig von Resilienzfaktoren des Kindes, der sozialen Umgebung und deren Unterstützung, dem Entwicklungsstand, der auslösenden Situation sowie vorbestehenden biografischen Belastungen und deren Bewältigung. Dies führt dazu, dass schwere seelische Not bei Kindern oft lange verkannt wird. Auch werden posttraumatische Symptome oft falsch eingeordnet, etwa indem sie isoliert und ohne Kontextbezug lediglich als Trotzverhalten, ADHS, Anpassungsstörung oder bei guten Leistungen und starker Selbstkontrolle mit wenigen außen sichtbaren Symptomen als gute, bereits vollzogene Anpassung eingeordnet werden. Mögliche Symptome nach traumatischer Erfahrung sind: Verstörtsein, Verschlossenheit, massive (Trennungs-) Ängste, Bauch- oder Kopfschmerzen, das regressive Zurückfallen auf frühere Gewohnheiten sowie Daumenlutschen oder die Suche nach körperlicher Nähe der Eltern, hohe Reizbarkeit, Übererregung, aber auch Vermeidung, Aggression, Einnässen oder gar Einkoten, Schlafstörungen, Alpträume, zwanghaftes Verhalten, emotionale Taubheit, Depression, Selbstverletzung und Suizidalität. Diese Symptome sind jeweils isoliert betrachtet unspezifisch und können nur dann einer Traumagenese zugeordnet werden, wenn diese eruierbar war. Nur wenige Symptome sind traumaspezifisch oder gar quasi pathognomisch und damit diagnostisch wegweisend. Hierzu gehören ausgeprägtes Dissoziieren (z. B. zwischenzeitliches Abtauchen in eine Art Dämmerzustand), insbesondere aber intrusive Nachhallerinnerungen (Flashbacks), in denen eine traumatische Sequenz innerlich oder reinszeniert intensiv wiedererlebt wird [11]. Zur besseren Illustration folgen 2 Fallbeispiele aus der klinischen Arbeit: 1. Fallbeispiel Die 14-jährige Jenny* wurde mehrfach Zeugin, aber auch selbst Opfer häuslicher Gewalt. Ihre Vorstellung erfolgte wegen wiederholter Impulse, sich zu suizidieren. Vorausgegangen waren nach der Misshandlung Konzentrationsstörungen mit schulischem Leistungsabfall, Schlafstörungen mit intrusiven Alpträumen sowie im Wachzustand Flashbacks, in denen sie erlittene Misshandlungsszenen mit sämtlichen körperlichen Symptomen einer akuten Panikreaktion erneut durchlebte. Hinzu kamen tiefe dissoziative Abwesenheitszustände, in denen Jenny emotional stark beeinträchtigt erschien und kaum erreichbar war. 2. Fallbeispiel Der 3-jährige Fabian* litt unter einem komplizierten hochfieberhaften bakteriellen Infekt mit anhaltendem Erbrechen und drohender Sepsis. Bei massiver, verzweifelter Abwehr des Jungen und wiederholten frustranen Versuchen, einen intravenösen Zugang zu legen, wurde das Kind einer Aufforderung der Behandler folgend von der Mutter und einer Schwester, seinen Widerstand brechend, durch Festhalten und Körpereinsatz vorübergehend fixiert. Im Anschluss entwickelte der Junge akute Schlafstörungen, zeitweise verbunden mit Rastlosigkeit, Schweißausbrüchen und Jammern im Schlaf sowie massive Trennungsängstlichkeit. Wann immer die Mutter sich ihm für einen Windelwechsel oder andere Pflegemaßnahme nähern wollte, reagierte er nun mit panischen Angstzuständen, sodass die Körperpflege nur noch durch den Vater erfolgen konnte. Einschlafen konnte Fabian nur noch in sitzender Position und erwachte sofort wieder panisch, sobald er zur Seite weg in liegende Position kippte. Diagnoserelevante Symptome lassen sich in 3 Gruppen einordnen (Tab. 1). Für Kliniker im Kontext der Kinder- Tab. 1: Auswahl möglicher Symptome bei kindlicher Traumatisierung nach traumatischem Ereignis bzw. traumatischer Sequenz: A Diagnoserelevant für eine Trauma-Folgestörung: 1) Hyperarousal: Schlafprobleme (Einschlaf-, Durchschlafstörungen), Konzentrationsstörungen, emotionale Labilität, motorische Unruhe, raptusartige Impulsdurchbrüche 2) Intrusive Erlebnisweisen: Flashbacks (retraumatisierende Nachhallerinnerungen aller Sinnesqualitäten), intrusive Alpträume, traumatische Reinszenierungen (reenactment) 3) Vermeidungsverhalten/dissoziative Störungszeichen: Vermeiden von Hinweisreizen (Triggern) für Flashbacks, tiefe Abwesenheitszustände, beim Fernsehen, am Computer, Ins-Leere- Starren B Unspezifisch, oft begleitend: Unangemessene Schuldgefühle, eingeschränktes Selbstbewusstsein, depressive Verstimmung, (sek.) Enuresis/Enkopresis, selbstverletzendes Verhalten, Suizidalität, unspezifische Essstörungen, Drogenkonsum (oft als Selbstmedikation bei o. g. Störungszeichen) u. a. * Namen fiktiv und Jugendmedizin oder -chirurgie, erscheint die Bereitschaft von hoher Bedeutung, sich stets aufs Neue das Ausmaß der psychischen Belastung betroffener Kinder und Familien bewusst zu machen, das sowohl die Mitteilung einer schwerwiegenden oder gar lebensbedrohlichen Diagnose als auch invasive somatisch-diagnostische oder therapeutische Prozeduren bedingen können. Gerade auch dann, wenn diese für die Perspektive einer somatischen Heilung oder zumindest eines Überlebens des Kindes notwendig und ohne Alternative sind, gilt es anzuerkennen, dass sie eine Traumatisierung bis hin zum Vollbild einer PTBS bedingen können. Wichtig ist es, ein Breaking-bad-news- Gespräch in möglichst hilfreicher Form zu führen, das Ausmaß invasiver Eingrif- 175

3 fe möglichst gering zu halten, vor allem aber, den Patienten samt Eltern auf diese bestmöglich vorzubereiten und sie dabei in einer Form zu begleiten, die Gefühle ohnmächtigen Ausgeliefertseins minimiert und eine altersgemäße Verarbeitung fördert. Eine psychische Traumatisierung samt Trauma-Folgestörung im engeren Sinne ist bei Wesensveränderungen stets zu bedenken. Bei Bedarf sollte der Pädiater oder Kinderchirurg hier, wann immer möglich, Spezialisten hinzuziehen. Soweit keine potentiell traumatogenen Erfahrungen bekannt sind, ergibt sich für PädiaterInnen eine besondere Herausforderung. Ziel ist es stets, erlittene Grenzverletzungen und Gewalt im zugewandten Dialog oder Spiel feinfühlig zu ergründen und dann Kind und Bezugspersonen strukturiert nach den 3 bezüglich Trauma diagnoserelevanten Symptomgruppen zu befragen. Klassifikation und Traumafolgen Die richtige Einordnung der Symptomfacetten bei Kindern mit traumatischer Erfahrung ist eine besondere Herausforderung. Angesichts der Diversität möglicher Symptome steht die sorgsame Differentialdiagnose im Vordergrund. Wird in der Gesamtschau das Vorliegen einer Traumatisierung bestätigt, so gilt es, den traumatisierenden Kontext des Entstehens auch bei unspezifischen Symptomen bzw. Diagnosen, wie Ausscheidungsstörungen, dringend zu berücksichtigen. In diesem Sinne kann ein komplex traumatisiertes Kind phasenweise oder parallel unter anderem Symptome einer Depression, ADHS, Somatisierungs-, Bindungsoder Ausscheidungsstörung, aber auch einer PTBS oder dissoziativen Störung zeigen. Bei Jugendlichen zeichnen sich gehäuft Störungen der Persönlichkeitsentwicklung ab. Angesichts solcher Komplexität bedarf es großer klinischer Erfahrung im Umgang mit Trauma-Folgestörungen, um entscheiden zu können, wie jeweils vorzugehen ist, und wann sich in der Gesamt- Tab. 2: Auswahl unspezifischer Diagnosen, die - in Verkennung der ätiopathogenetisch zentral stehenden kindlichen Traumatisierung - oft isoliert bzw. falsch vergeben werden schau ein sicherer Hinweis auf eine kindliche Traumatisierung ergibt [8, 11, 16]. Zum Spektrum der im Rahmen einer Traumatisierung oft gestellten unspezifischen Diagnosen siehe Tabelle 2. Tab. 3: Traumaspezifische Diagnosen bei Kindern und Jugendlichen Emotionale oder Angst-Störung, Störung des Sozialverhaltens, AD(H)S Depression, Sucht, selbstverletzendes Verhalten, Suizidalität Ausscheidungs-, Ess-, Anpassungs-, Bindungs-, Entwicklungsstörung Schlaf-, Fütter-, Regulationsstörung ADHS oder posttraumatisches Hyperarousal bei PTBS? So könnte ein Kind bei erster Betrachtung an den Symptomen eines ADHS leiden, wobei diese Störungszeichen in der Gesamtschau als posttraumatisches Hyperarousal im Rahmen einer PTBS zu werten sind. Dagegen erscheint es sinnvoll, eine sekundäre Enuresis oder Enkopresis traumatischer Ätiologie vor dem Hintergrund der PTBS zu sehen und beide zu diagnostizieren und zu behandeln. Traumaspezifische Diagnosen (Tab. 3) wurden zunächst für Erwachsene entwickelt und in der ICD-10 bislang auch wenig modifiziert [17]. Deren Kategorien erwiesen sich für Kinder als begrenzt geeignet. Diagnostische Kriterien werden nach traumatogenen Erlebnissen oft nicht erreicht, andere Störungszeichen treten hinzu. Im DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual der American Psychiatric Association) wurden u. a. Vorschlägen von Scheeringa et al. [15] folgend ergänzend typische Symptome von (Vorschul-)Kindern aufgenommen. Definitionen und Kriterien gängiger Klassifikationssysteme sind im Bereich komplexer Trauma-Folgestörungen bei jüngeren Kindern noch immer wenig zielführend und bedingen, dass diese bislang regelmäßig nicht diagnostiziert werden. Dies wird von Spezialisten kritisiert und führte zu Veränderungsvorschlägen wie dem Konzept der sog. Entwicklungs-Traumastörung (Developmental Trauma Disorder, DTD), n. van der Kolk, 2005 sowie van der Kolk, Py- Akute Belastungsreaktion (F 43.0, ICD-10, bis max. 3 Tage nach dem Ereignis anhaltende Störungszeichen) PTBS (Traumaspezifisch, F 43.1, ICD-10, für Kinder begrenzt geeignet; Weiterentwicklung mit ergänzenden typischen Symptomen von (Vorschul-) Kindern nach [15] wurden in DSM IV-TR aufgenommen.) Anhaltende Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung (F 62.0, ICD-10) (Diese Kategorie erscheint für Kinder weniger geeignet, da es sich hier angesichts einer noch in Entstehung befindlichen Persönlichkeit eher um das Risiko bezogen auf eine Persönlichkeitsentwicklungs- bzw. eine Entwicklungstraumastörung handelt.) Dissoziative Störungen (Belastungsspezifisch, F 44.xx ICD-10) Fazit: Vorrangig ist für den Pädiater das Erkennen kindlicher Traumatisierung samt Überweisung an den Spezialisten, nachrangig deren noch unzulängliche Klassifikation. Entwicklungstraumastörung (Developmental Trauma Disorder, DTD [6; 7] Auszug): Exposition gegenüber Trauma bzw. Vernachlässigung (A) Wiederholte Dysregulationsmuster als Antwort auf traumabezogene Situationen bzw. Trigger-Reize (B-D) Mindestens 2 PTBS-Symptome (E) Persistenz der DTD-Symptome B-E über mindestens 6 Monate (F) Beeinträchtigungen der Funktionalität bzw. der Teilhabe (G) 176

4 Wesentliches für die Praxis... Die seelische Traumatisierung von Kindern bleibt noch immer häufig unerkannt oder führt erst auf leidvollen Umwegen zur richtigen Diagnose und Behandlung. Als pathognomisch für Trauma-Folgestörungen gelten lediglich intrusive Erlebensweisen in Form sog. Flashbacks, stark hinweisend ist außerdem ausgeprägte Dissoziation. Eine kindliche Traumatisierung kann allerdings auch in Abwesenheit dieser Symptome vorliegen. Viele Symptome bei kindlicher Traumatisierung sind unspezifisch und lassen sich erst als Gesamtbild und nach sorgsamer Klärung der Frage nach möglichen traumatischen Erfahrungen schlüssig einordnen. Auch lebensbedrohliche körperliche Erkankungen sowie invasive Prozeduren medizinisch-somatischer Diagnostik und Behandlung bergen das Potential einer Traumatisierung. Für den Kinderarzt ist es essentiell, Signale kindlicher Not wahrzunehmen, über Basiskompetenzen zu verfügen und als Vertrauensperson der Familie frühzeitig die Brücke zum traumapsychologisch kompetenten Kinder- und Jugendpsychiater/Kindertherapeuten in Praxen, Ambulanzen, Beratungsstellen oder Sozialpädiatrischen Zentren zu bauen. Soweit traumapsychologische Betreuung nicht verfügbar ist, gilt das vorrangige Ziel einer bestmöglichen Stabilisierung der Betroffenen. Hierzu liegen unter dem Stichwort Hilfe zur Selbsthilfe Materialien vor [9, 10]. In Akut-Situationen sollte sofort in die Kinder- und Jugendpsychiatrie verwiesen/verlegt (Suizidalität/Fremdgefährdung) bzw. umgehend geprüft werden, ob das Kind aktuell ausreichend vor fortlaufender Traumatisierung geschützt oder aber sein Wohl gefährdet ist (Gefahr im Verzug: umgehende In-Obhutnahme durch das Jugendamt bzw. Sorgerechtsentzug durch das Familiengericht). noos et al., 2009 (6; 7), deren Aufnahme in DSM-V beantragt wurde (Tab. 3). Entwicklung, Resilienz, Bindung und Trauma Im Zentrum der Arbeit mit Kindern, vom Säuglingsalter bis zur Adoleszenz, steht der stetige intensive Entwicklungsprozess. Dieser bedingt abhängig von aktuellen Entwicklungsaufgaben, angeborenem Temperament und biografischen Vorerfahrungen einerseits die v. a. phasenweise erhöhte Vulnerabilität der Betroffenen. Insgesamt beinhaltet das Potential zu weiterer intensiver Entwicklung aber auch zahlreiche entwicklungsabhängige Ressourcen und die Möglichkeit, durchlebte Belastungen zu kompensieren, man könnte auch von einer Entwicklungsressourcologie sprechen [8]. Die Resilienzforschung identifiziert Schutzfaktoren, die eine günstige Verarbeitung potentiell traumatogener Erlebnisse bewirken oder fördern können. Ein solcher Faktor ist eine sichere Bindung. Soweit diese nicht besteht, ist das Entwicklungsrisiko erhöht [1, 5, 13]. Bei Kindern mit Aufmerksamkeitsstörungen und Störungen des Sozialverhaltens wird ein hoher Prozentsatz an Kindern gefunden, die sehr ungünstige Bindungsmuster, sogenannte desorganisierte Bindungsrepräsentanzen, aufweisen. Diese Bindungsmuster korrelieren mit traumatischen Erfahrungen im frühen Kindes- oder Säuglingsalter und begünstigen vermutlich vermehrte traumatische Erfahrungen im späteren Leben. Ausblick PädiaterInnen als Brückenbauer zum Spezialisten Noch unzureichend bekannt sind Forschungsergebnisse der Internisten Felitti und Anda [2, 3], die jenseits des Leids der Betroffenen eindrücklich die hohe lebenslange Belastung mit gravierender, nicht nur psychischer, sondern gerade auch somatischer Morbidität, bis hin zu erhöhter Mortalität, infolge kindlicher Traumatisierung belegen. Der Kinderarzt kann durch die Erlangung von Basiskompetenzen auch mit eingeschränkten zeitlichen Ressourcen zur guten Erstversorgung und spezifischen Weiterversorgung von Kindern nach traumatischen Erfahrungen beitragen [9]. Auch sind Maßnahmen der Hilfe zur Selbsthilfe bei jugendlichen Patienten anzuregen, wenn der jugendliche Patient empfohlenen psychotherapeutischen Maßnahmen zunächst abwartend gegen- Elbe & Krueger Verlag 2011 Abb. 1: Gehirn in Alarmbereitschaft Kindgerechte Psychoedukation über Gehirnfunktionen bei Trauma-Folgestörungen gehört zu den frühen Behandlungsmaßnahmen. 177

5 übersteht und die Akuität nicht zu Sofortmaßnahmen zwingt [10]. Im Bereich der Traumatherapie bedarf es einer besonderen Spezialisierung bei sozialen und psychotherapeutischen Hilfsangeboten [12]. Vordringliche Aufgabe für den Kinderarzt ist es, den Blick zu schärfen und bei Symptomen oder Anzeichen für mögliche traumatogene Belastungen genauso frühzeitig und konsequent zur differentialdiagnostischen Abklärung an spezialisierte Kinder- und Jugendpsychiater, psychologische oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zu überweisen, wie ein Appendizitisverdacht zur kinderchirurgischen Abklärung kommt. Wichtig ist dabei, dass der Kinderarzt als Vertrauter der Familie die Brücke zum kinderpsychiatrischen oder kinderpsychotherapeutischen Fachkollegen baut, damit die Familie jenseits ihrer Ängste vor Beschämung und Stigmatisierung dort auch ankommt und Hilfe findet. Dabei ist Grundlage der äußerst entlastenden Psychoedukation der Betroffenen eine kindgerechte Erläuterung möglicher neurobiologischer Folgen eines Traumas (Abb. 1) nach dem Motto: Ihr Kind ist nicht verrückt, die kindlichen Reaktionen sind normal, wenn auch besorgniserregend und behandlungsbedürftig. Verrückt ist nur das, was Ihr Kind erlebt hat! Literatur 1. Brisch KH, Hellbrügge T (Hrsg.) (2009) Bindung und Trauma Risiken und Schutzfaktoren für die Entwicklung von Kindern. Klett-Cotta, Stuttgart 2. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM et al. (1998) Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med 14 (4): Felitti V, Anda RF (2012) The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study Bridging the gap between childhood trauma and negative consequences in later life ( 4. Fischer G, Riedesser P (2009) Lehrbuch der Psychotraumatologie. 4. Auflage. Reinhardt, München/Basel 5. Klitzing K v (2009) Reaktive Bindungsstörungen. Manuale psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Springer, Heidelberg 6. Kolk BA van der (2005) Developmental Trauma Disorder. A new, rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatr Ann 5: Kolk BA van der, Pynoos RS, et al. (2009) Proposal to Include a Developmental Trauma Disorder Diagnosis for Children and Adolescents in DSM-V. ( 8. Krüger A, Reddemann L (2007) Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie für Kinder und Jugendliche PITT-KID Das Manual. Klett-Cotta, Stuttgart 9. Krüger A (2010) Erste Hilfe für traumatisierte Kinder. Patmos/ Walter, Mannheim 10. Krüger A (2011) Erste Hilfe für die Seele. Trauma-Selbsthilfe für junge Menschen. Elbe & Krueger, Hamburg ( 11. Landolt MA (2012) Psychotraumatologie des Kindesalters. Hogrefe, Göttingen 12. Landolt MA, Hensel T (Hrsg.) (2012) Traumatherapie bei Kindern und Jugendlichen. Hogrefe, Göttingen 13. Lucas T (2009) Wenn der Blitz einschlägt Trauma, Entwicklung und Resilienz. In: Frühe Hilfen Zugänge schaffen, Hilfen gestalten, Resilienzfaktoren nutzen. Die Kinderschutz-Zentren, Köln, Möller B, Paulus S, Adam H, Lucas T (2005) Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung von traumatisierten Flüchtlingskindern und ihren Familien im Spannungsfeld von Kulturwechsel, Psychotherapie und Ausländerrecht. In: Adam H, Möller B, Lucas T (Hrsg.) Flüchtlingskinder und ihre Familien in Beratung und Therapie. Psychosozial 102/IV, Göttingen 15. Scheeringa MS, Peebles CD, Cook CA, Zeanah CH (2001) Toward establishing procedural, criterion and discriminant validity for PTSD in early childhood. J Am Acad Child dolesc Psychiatry 40: Steil R, Rosner R (2009) Posttraumatische Belastungsstörung, Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Hogrefe. Göttingen 17. WHO (2011) ICD-10 F-Klassifikation Psychischer Störungen Korrespondenzadresse Dr. med. Torsten Lucas Leiter der Kinderpsychosomatik und Psychotherapie/Kinder- und Jugendpsychiatrie, Kinderzentrum Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Ratzeburger Allee Lübeck Tel.: 04 51/ Fax: 04 51/ torsten.lucas@uksh.de 178