Der akute Thoraxschmerz. M. Pauschinger Med. Klinik 8 Kardiologie Klinikum Nürnberg

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1 Der akute Thoraxschmerz M. Pauschinger Med. Klinik 8 Kardiologie Klinikum Nürnberg

2 Ursachen für akuten Thoraxschmerz Häufigkeiten akuter Thoraxschmerz in Notaufnahme: 1. 20% akuter Myokardinfarkt oder instabile Angina pectoris. 2. ca. 3% andere lebensbedrohliche Erkrankungen z.b. Lungenembolie, Aortendissektion. 3. Übrige Patienten ohne Entlassungdiagnose bzw. nicht kardiovaskuläre Ursache des Thoraxschmerzes.

3 Anteil akuter Koronarsyndrome am Einsatzaufkommen des Notarztdienstes 77 % Akuter HI 12,7 % 10,3 % Angina pectoris/ kein HI Andere Indikation

4 Ursachen für akuten Thoraxschmerz 1. Akutes Koronarsyndrom 2. Aortendissektion 3. Lungenembolie 4. Boerhaave Syndrom 5. Andere Ursachen

5 Definition Akutes Koronarsyndrom Akuter Brustschmerz EKG Akuter ST-Streckenhebungsinfarkt* = STEMI Kein ST-Streckenhebungsinfarkt** Trop T/I positiv = NSTEMI Trop T/I negativ (Instab.) AP (* und Pat. mit LSB und nitrorefr. Symptomatik) ** ST-Senkung dokumentiert KHK

6 Klinik der stabilen Angina pectoris Typische Beschwerdesymptomatik: - Schmerzen hinter dem Brustbein mit Ausstrahlung in den Hals, Arm, Rücken - Belastungsabhängigkeit - Kältesensibilität - Besserung auf Nitro aber: bis zu 70 % der Patienten haben ischämische Episoden ohne Angina pectoris, besonders Typ II Diabetiker

7 Klinik der instabilen Angina pectoris Zunahme der Häufigkeit und Intensität der Angina pectoris, Auftreten in Ruhe, abnehmendes Ansprechen auf Nitro Erstmaliges Auftreten von Angina pectoris in Ruhe oder bei Belastung Übergang der instabilen Angina pectoris in akuten Myokardinfarkt in ca. 30 %

8 Klinik des akuten Myokardinfarktes heftige Angina pectoris, die länger als 20 min anhält (jedoch nur in ca. 80 % der Patienten), Nitro negativ vegetative Symptomatik mit Blässe, Erbrechen, RR-Abfall, Bradykardie, Tachykardie und pulmonale Stauung positiver Troponin-T-Test CK-Anstieg (CKMB)

9 Schmerzlokalisation bei AKS retrosternal epigastrisch Schultern interscapulär/wirbelsäule Arme (Schwächegefühl) Nacken Kiefer Häufig atypische Beschwerden bei Frauen, Diabetes mellitus und in höherem Alter

10 Schmerzlokalisation bei AKS

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13 Therapiestrategie des STEMI Akuter Brustschmerz EKG Akuter ST-Streckenhebungsinfarkt* = STEMI (* und Pat. mit LSB und Nitro refr. Symptomatik)

14 Therapiestrategie des STEMI Analgesie: Morphin i.v. (Class I) O2-nasal Betablocker p.o. (Class I) Cave: Herzinsuff., low output, drohender kardiogener Schock, AV-Blockierungen, pulmonale Erkrankungen (z.b. Asthma) ASS 500mg iv, Clopidogrel 300mg p.o., Heparin 5000 E Bolus (Perfusor 1050 E/h) Diuretika / Katecholamine abh. von klinischer Situation Revaskularisierung! <90 Minuten zwischen Erstkontakt und ballon-time Anamnesedauer <12 Stunden (Klasse IA) PCI

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17 Absolute Senkung der 35-Tage-Sterblichkeit in Abhängigkeit des Zeitintervalls Symptombeginn-Therapie 80 Absoluter Nutzen pro 1000 behandelte Patienten Zeitverzögerung in Stunden Boersma et al, Lancet 1998

18 Therapiestrategie des NSTEMI Keine ST-Hebung = NSTEMI Risikostratifizierung Urgent Sofort Anhaltende AP Rez. AP und EKG- Veränderungen Herzinsuffizienz oder hämodyn. Instabilität Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen Klasse IC Indikation Early elective <72 Std Erhöhtes Troponin Wechselnde EKG- Veränderungen Diabetes mellitus Niereninsuff. (GFR<60) Eingeschränkte EF (<40%) Frühe post Infarkt AP PCI <6 Monate Z.n. ACVB Klasse IA Indikation Elective Nach Belastungstest Je nach Belastungstest bei neg. Troponin (2x negativ!)

19 Ursachen für akuten Thoraxschmerz 1. Akuter Myokardinfarkt/instabile Angina pectoris 2. Aortendissektion 3. Lungenembolie 4. Boerhaave Syndrom 5. Andere Ursachen

20 Alarm: Akuter Brustschmerz Pat. männlich, 64 Jahre alt. Heftige thorakale Schmerzen (Vernichtungsschmerz). Langjährige arterielle Hypertonie bekannt Zustand: kaltschweißig, grau, peripher Blutdruck 160/60 mmhg, Tachykardie 113/Min. Sättigung unter 4l O 2 ca. 99%.

21 Aortendissektion Svensson Klasse I (Standford A)

22 Stanford Klassifikation der Aortendissektionen

23 Differentialdiagnose Myokardinfarkt - Aortendissektion Aortendissektion -Hypertonieanamnese -klin. Schockbild bei erhöhtem RR -Schlagartiger Schmerzbeginn -Schmerzmaximum dorsal/interscapulär -Je nach Lokalisation und Ausdehnung - Schmerz bis Lumbalregion - Neurologische Ausfälle - RR/Pulsdifferenz re/li - Aorteninsuffizienz -Keine Ischämiezeichen im EKG -Kein Ansprechen auf Nitro Myokardinfarkt -Cresendo Symptomatik -Zeichen der instabilen Angina pectoris in der unmittelbaren Vorgeschichte -Infarkttyp. EKG-Zeichen -( Besserung durch Nitro)

24 Ursachen für Thoraxschmerz 1. Akuter Myokardinfarkt/instabile Angina pectoris 2. Aortendissektion 3. Lungenembolie 4. Boerhaave Syndrom 5. Andere Ursachen

25 Alarm: Heftiger Brustschmerz Pat. männlich, 57 Jahre alt. Von heftigem Brustschmerz und Luftnot geplagt. Zustand: kaltschweißig, grau, peripher Blutdruck 100/60 mmhg, Tachykardie 113/Min. Sättigung unter 4l O 2 ca. 85%.

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29 Diagnostik Labordiagnostik 1. D-Dimere Dimere (Sensitivität t nahezu 100%) 2. Kardiale Biomarker (Troponin, BNP)

30 Kardiale Biomarker 1. Troponin I oder T lassen sich bei 11-50% der Patienten mit Lungenembolie nachweisen und sind bedeutsam für f Therapieentscheidung 2. NT-proBNP prognostisch relevanter Marker für f Risikostratifizierung (<1000pg/ml Mortalität t 0%)

31 Kardiale Biomarker NT-proBNP Troponin T Analyse von 124 konsekutiven Patienten mit LAE hinsichtlich der Relevanz von NT-proBNP bzw. Troponin T 1. NT-proBNP <1000pg/ml Mortalität 0% 2. Troponin T ebenso wichtiger Diskriminator Konstantinides et al. Circulation 2005

32 Diagnostik Beurteilung der rechtsventrikulären ren Funktion

33 Parameter RV-Dilatation Hypokinesie der freien RV-Wand Paradoxe Septumbewegung Pulmonalarterielle Hypertonie mittels Dopplerecho Offenes Foramen ovale (Risiko paradoxer Embolien) Diagnostik -Echokardiographische Zeichen der RV-Dysfunktion- Erstbeschreibung Kasper et al. Am Heart J 1986 Wolfe et al. Am Heart J 1994 Cheriex et al. Br Heart J 1992 Come et al. JACC 1987 Kasper et al. Lancet 1992 Bestätigung des prognostischen Wertes Grifoni et al. Circulation 2000 Goldhaber et al. Lancet 1999 Grifoni et al. Circulation 2000 Grifoni et al. Circulation 2000 Konstantinides et al. Am J Cardiol 1998

34 Diagnostik -Echokardiographische Zeichen der RV-Dysfunktion- RV vor Lysetherapie RV nach Lysetherapie Goldhaber et al. New Engl J Med 2002

35 Ursachen für Thoraxschmerz 1. Akuter Myokardinfarkt/instabile Angina pectoris 2. Aortendissektion 3. Lungenembolie 4. Boerhaave Syndrom 5. Andere Ursachen

36 Kasuistik 59-jähriger Pat., nach dem Abendessen aus Ruhe heraus Erbrechen, linksthorakaler Vernichtungsschmerz, in Rücken, Hals und Oberschenkel ausstrahlend, Atemnot, kaltschweißige Haut, leichter Druckschmerz im Oberbauch, Beschwerden seit 1 Stunde RR 140/100, Puls 88/Min., Cor auskultat. o.b., Pulmo: keine feuchten RG s

37 EKG I V 1 II V 2 III V 3 avr V 4 avl V 5 avf V 6

38 Rö-Thorax bei Aufnahme (liegend)

39 CT-Thorax Lungenfenster:???

40 Diagnose Boerhaave-Syndrom Spontane Ruptur meist des distalen Oesophagus nach starker Druckerhöhung (z.b. heftiges Erbrechen)

41 Differentialdiagnose Akuter Brustschmerz Kardial - Akutes Koronarsyndrom - Perikarditis Vaskulär - Aortendissektion - Lungenembolie - Pulmonalarterielle Hypertonie Pulmonal - Pleuritis und oder Pneumonie - Tracheobronchitis - Spontanpneumothorax Gastrointestinal - Ösophagealer Reflux - Ulcus ventriculi / duodeni - Gallenblasenerkrankung - Pankreatitis - Boerhaave Syndrom Muskuloskeletal - Interkostalneuralgie - Zervikaler Bandscheibenvorfall Infektiös - Herpes zoster Psychologisch - Panikattacke

42 Zusammenfassung Der akute Thoraxschmerz ist eines der häufigsten Leitsymptome in der Notfallmedizin. Exakte Erhebung von Anamnese, genaues Erfassen der Symptomatik und gründliche körperliche Untersuchung ist der Schlüssel zur Diagnose in den meisten Fällen. Das 12-Ableitungs-EKG ist und bleibt das wichtigste technische Untersuchungsinstrument.

43 Vielen Dank!

44 ...unklare Brustschmerzen Prinzipielle Unterscheidung zwischen Akuten Brustschmerzen verusus Chronischen Brustschmerzen

45 ...unklare Brustschmerzen Prinzipielle Unterscheidung zwischen Akuten Brustschmerzen verusus Chronischen Brustschmerzen