Neue Methoden zur Behandlung der therapierefraktären Hypertonie Uta C. Hoppe

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1 Neue Methoden zur Behandlung der therapierefraktären Hypertonie Uta C. Hoppe Klinik III für Innere Medizin Universität zu Köln

2 Therapie-refraktäre arterielle Hypertonie - Nicht Erreichen der Ziel-RR-Werte - Ausschluß einer sekundären Hypertonie - Adäquate Lebensstiländerung - 3 Antihypertensiva (einschließlich Diuretikum) - Etwa 8% aller Hypertoniker

3 Nur 67% optimal behandelter Hypertoniker erreichen Ziel-RR Medikamentengebrauch und Blutdruckkontrolle in ALLHAT (33,357 Patienten) 1 Medikament 2 Medikamente 3+ Medikamente % kontrolliert < 140/90 mmhg 100 Patienten % Baseline 6 Mon 1 Jahr 3 Jahre 5 Jahre Cushman WC. J Clin Hypertens 2002;4:

4 8% optimal behandelter Hypertoniker haben systolische RR-Werte 160 mmhg 35% 30% 25% Anteil (%) 20% 15% 10% 5% 0% Systolischer Blutdruck (mmhg) Cushman WC. J Clin Hypertens 2002;4:393

5 Generalisiertes Gesundheitsproblem Hypertonie Chronische Nierenerkrankung DM Herzinsuffizienz Symptome Chron. sympathische Aktivierung

6 Sympathoadrenerges System Afferent Renal Sympathetics Efferent Sympathetic Activation Vasoconstriction HR Contractility The kidney is a source of central sympathetic drive in hypertension, heart failure, chronic kidney disease, and ESRD RBF/GFR Renin Na + /Volume Patients cannot develop and/or maintain elevated BP without renal involvement

7 Zentrale sympathische Aktivität bei Hypertonie MSNA Messung 80 Muscle Sympathetic Nerve Activity (MSNA) sympathische Aktivität pro Minute * p<0.05 Normotensiv Hochnormal Weißkitteleffekt * * Borderline Htn Essential Htn Stage1 * Essential Htn Stage2/3 * Essential Htn mit LVH Smith et al. AJH 2004; 17:

8 Korrelation zwischen zentraler Sympath. Aktivität (MSNA) & LV-Hypertrophie N=24 N=25 N=24 Burns et al. Circulation. 2007;115:

9 Baroreflex-Hypertonie-Therapie: Mechanismus Zentral: Signal erhöhter RR Gegenregulation (autonome Nerven, neurohumoral) - Vasodilatation - Herzfrequenz-Senkung - Regulation Flüssigkeitsbilanz

10 Carotis-Blutdruck-Sensor

11 Baroreflex-Hypertonie-Therapie: Mechanismus Baroreflex- Stimul.-Sonden Implantierbarer Pulsgenerator

12 Baroreflex-Hypertonie-Therapie Systolischer Blutdruck (mmhg) ohne Device mit Device Tag Nacht Tageszeit

13 Blutdruck-Reduktion durch Baroreflex-Aktivierung 0 Systolisch (Baseline = 189 mmhg) Diastolisch (Baseline = 118 mmhg) Herzfrequenz (Baseline = 81 BPM) Change in mmhg or BPM All P values < N= Monate 12 Monate 24 Monate Scheffers et al. J Hypertens 2007;25(Suppl 2):S141

14 Lage-abhängige RR-/HF-Regulation erhalten mmhg Systolischer Blutdruck Vor-Implantation Supine 1 Min 3 Min 5 Min Supine 2 BPM * * * 3 Monate Herzfrequenz * * * Vor-Implantation mmhg Diastolischer Blutdruck * * * * 3 Monate * * Vor-Implantation 3 Monate *p < 0.05 n = 34 Rothstein et al, J Clinical Hypertension 2007; 9(suppl A):A39

15 Device-Therapie bei diastolischer HI DEBuT and Rheos Feasibility Trials Mean ± SD Baseline Δ at 12 Mo Septal Wall Thickness (mm)* 13.2 ± ± 1.9 LV PW Thickness (mm)* 12.6 ± ± 1.1 LV Mass (g)* ± ± 43.7 Relative Wall Thickness* 0.50 ± ± 0.06 Left Atrial Dimension (mm) 44.1 ± ± 7.6 Anti-HTN Medications (#) 4.3 ± ± 0.8** *As determined by core laboratory at U of MI **p 0.01 p < p < 0.001

16 Renale Nerven als therapeutisches Target Entspringen von T10-L1 Laufen entlang A. renales zu Nieren Finden sich primär in Adventitia Vessel Lumen Media Adventitia Renal Nerves

17 Effekt einer renalen Denervierung Präklinische Evidenz Katheter-Denervierung vergleichbar mit chirurg. Vorgehen p< Gewebe Norepinephrine (pg/mg) p= unbehandelte Kontrolle (n = 24 Nieren) Katheter Denervierung (n = 33 Nieren) chirurgische Denervierung (n = 4 Nieren)

18 Präklinische Erfahrung Sicherheit Schweinemodel mit Angiographie, Pathologie, Histologie & klinischer Evaluation nach 7, 30, 60 & 180 Tagen Intaktes Endothel nach 7 Tagen Vaskuläre Architektur & Integrität erhalten während gesamtem follow-up Vaskuläre Heilung nach 30 Tagen Keine Nierenarterien-Stenose bis 180 Tage

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20 Multiple Discrete Treatments maximize nerve coverage without applying circumferential energy in a single segment

21 RR-Verhalten nach renaler Sympathikusmodulation RR syst 160 mmhg, 3 Antihypertensiva, egfr (MDRD formula) of 45 ml/min/1.73m Systolisch Diastolisch Änderung des Blutdrucks (mmhg) Monat 1 (n = 41) Monat 3 (n = 36) Monat 6 (n = 21) Monat 9 (n = 16) Monat 12 (n = 4) Krum et al. Lancet. 2009;373:1275

22 Nierenfunktion nach renaler Sympathikusmodulation egfr (ml/min/1.73m 2 ) Δ egfr (%) vor Prozedur 6-Monate nach Prozedur 0 4 um 20% keine Veränderung um 20% Krum et al. Lancet. 2009;373:1275

23 Effekts der renalen Denervierung auf renale und totale Noradrenalin-Ausschüttung total renal NA spillover total body NA spillover NA Spillover (ng/min) mittlere Praxis-Blutdurck 161/ /90 Baseline - 47% p= d post bilat. Denervierung linke Niere rechte Niere NA Spillover (ng/min) Baseline -28% p= d post bilat. Denervierung Schlaich et al. NEJM 2009;361:932

24 Reduktion der systemischen sympath. Aktivität MSNA bei Pat. mit resistenter Hypertonie Baseline 1 M FU 12 M FU ECG 200 BP /107 mmhg 141/90 mmhg 127/81 mmhg MSNA 10 sec 56 bursts/min 41 bursts/min 19 bursts/min Improvement in cardiac baroreflex sensitivity after renal denervation (from 7.8 to 11.7msec/mmHg). Schlaich et al. NEJM 2009;361:932

25 FAZIT - Sympathoadrenerge Aktivierung spielt eine zentrale Rolle bei der Pathophysiologie der arteriellen Hypertonie - Neue Therapie-Optionen: 1. Carotis-Baroreflx-Modulation 2. renale Denervierung - Modulation des Sympathikotonus führt zu signifikanter & anhaltender RR-Senkung - Modulation des Sympathikotonus hat therapeutisches Potential bei der Herzinsuffizienz - Morbiditäts-Mortalitäts- (M&M) Studien stehen aus

26 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Uta C. Hoppe Klinik III für Innere Medizin, Universität zu Köln Tel.: Fax: