Parenterale Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie aus pädiatrischer Sicht

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1 Parenterale Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie aus pädiatrischer Sicht Siegfried Waldegger Kindernephrologie Innsbruck Department für Kinder- und Jugendheilkunde

2 Hintergrund Die parenterale Volumensubstitution gehört zu den häufigsten Therapiemaßnahmen in der Pädiatrie Unsicherheiten in der Festlegung der adäquaten Dosis und Zusammensetzung der zu verabreichenden Flüssigkeit ergeben sich aus der Komplexität der klinischen Situation: Exsikkose- Grad, Erhaltungsbedarf, aktuelle Serum- Elektrolyte, Kommerziell erhältliche Infusionslösungen werden den pädiatrischen Ansprüchen nicht immer gerecht

3 Aus dem klinischen Alltag Sandro Z., 21 Monate Seit 24h anhaltendes Erbrechen, vor 12h 1x Diarrhoe Ambulante Vorstellung vor 20h: Guter AZ, Gewicht 11.0 kg Aktuelle Vorstellung: Kind wirkt schlapp, klagt über Durst, Tachypnoe; Hautturgor und periphere Rekapillarisierungszeit normal; RR eher hoch Aktuelles Gewicht 10.7 kg

4 Aus dem klinischen Alltag BGA 18:00 23:00 06:00 ph pco mm Hg HCO mmol/l BE mmol/l Na mmol/l K mmol/l Ca mmol/l Cl mmol/l Anionen Gap mmol/l Glukose mg/dl

5 Abschätzung der Dosis / 24h Infusionsmenge = Volumendefizit + Erhaltungsbedarf + laufende Verluste

6 Volumendefizit? Gewichtsverlust ca. 3% schlapp normale Rekap. normaler Hautturgor? RR eher hoch Tachypnoe BE -16

7 Abschätzung des Defizites Eltern überschätzen tendenziell das Ausmaß des Flüssigkeitsmangels Graham et al.: My child can t keep anything down! (Pediatr Emerg Care 2010) Kliniker erkennen zuverlässig schwere Exsikkose und Schock Mildere Exsikkose-Grade sind schwierig einzuordnen Gängige Laborparameter und apparative Diagnostik helfen nicht weiter

8 Clinical Dehydration Scale Friedman et al., J Pediatr Kinder mit GE zwischen 1-36 Monate Ausmaß des Flüssigkeitsdefizites wurde als Differenz zwischen prä- und post- Rehydrierungsgewichten definiert 12 klinische Parameter wurden einzeln und in Kombination in Hinblick auf ihren prädiktiven Wert bezüglich des Ausmaßes des Flüssigkeitsdefizites evaluiert

9 Clinical Dehydration Scale Friedman et al., J Pediatr 2004

10 Clinical Dehydration Scale Friedman et al., J Pediatr 2004 Cutoff > 0.60

11 Clinical Dehydration Scale (CDS) Friedman et al., J Pediatr 2004 general appearance normal thirsty, restless or lethargic but irritable when touched drowsy, limp, cold, sweaty; comatose or not Eyes normal slightly sunken very sunken Mucous membranes (buccal mucosa, tongue; not lips) moist sticky dry Tears tears decreased tears absent tears 1-4: leichte Exsikkose 5-8: moderate / schwere Exsikkose

12 Ausmaß des Volumendefizits und CDS Kinlin et al., Pediatr 2010 CDS did not correlate with percent weight gain in the 180 participants for whom discharge weight was available Prozentuale Gewichtszunahme (post- zu prä-rehydratation) in Relation zum CDS

13 CDS und Base Excess Kinlin et al., Pediatr 2010 Diarrhea episodes Percent weight gain Heart rate Vomiting episodes Serum ph Serum bicarbonate Length of stay Capillary refill time Respiratory rate Korrelation zwischen CDS und klinischen Markern

14 BE und Exsikkose Volumenhaushalt Säure-Basen-Haushalt Isoliertes Erbrechen führt zu einer metabolischen Alkalose (Protonenverlust z.bsp. bei Pylorusstenose) Isolierte Volumendepletion führt zu einer metabolischen Alkalose (sekundärer Hyperaldosteronismus z.bsp. bei renalem Salzverlust) Metabolische Azidose durch Bikarbonat- Verlust bei chronischer Diarrhoe

15 Aus dem klinischen Alltag BGA 18:00 23:00 06:00 ph pco mm Hg HCO mmol/l BE mmol/l Na mmol/l K mmol/l Ca mmol/l Cl mmol/l Anionen Gap mmol/l Glukose mg/dl

16 Aus dem klinischen Alltag iv Volumenboli BGA 18:00 23:00 06:00 ph pco mm Hg HCO mmol/l BE mmol/l Na mmol/l K mmol/l Ca mmol/l Cl mmol/l Anionen Gap mmol/l Glukose mg/dl

17 Aus dem klinischen Alltag BGA 18:00 23:00 06:00 ph pco mm Hg HCO mmol/l BE mmol/l Na mmol/l K mmol/l Ca mmol/l Cl mmol/l Anionen Gap mmol/l Glukose mg/dl

18 Bedeutung der Anionenlücke K + HCO 3 - Na + Cl - normale Anionen-Lücke: mmol/l metabolische Azidose mit vergrößerter AL z.bsp. Ketoazidose, Lactatazidose, Stoffwechseldefekte metabolische Azidose mit normaler AL z.bsp. Bikarbonat- Verlust, inadäquat hohe NaCl-Zufuhr, renal tubuläre Azidose

19 Wichtig! Eine metabolische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke bei Gastroenteritis ist meist Ausdruck des Kalorien-Defizites mit begleitender ketoazidotischer Stoffwechsellage. Eine metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke resultiert aus einem enteralen Bikarbonat-Verlust oder resultiert aus einer übermäßigen Substitution isotoner NaCl-Lösung.

20 Wichtig! Eine metabolische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke bei Gastroenteritis ist meist Ausdruck des Kalorien-Defizites mit begleitender ketoazidotischer Stoffwechsellage. Eine metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke resultiert aus einem enteralen Bikarbonat-Verlust oder resultiert aus einer übermäßigen Substitution isotoner NaCl-Lösung.

21 Die ideale Rehydratationslösung gleicht das Volumendefizit aus, ohne eine Elektrolytstörung zu verursachen gleicht die katabole Stoffwechsellage aus, ohne eine Hyperglykämie zu verursachen kann sowohl für rasche als auch langsame Rehydratationen eingesetzt werden ist stabil und lagerfähig

22 Die ideale Rehydratationslösung Ist bezogen auf die Elektrolyt- Zusammensetzung Plasma-isoton Vollelektrolytlösung

23 NaCl 0.9% [Na] 154 mm, [Cl] 154 mm; 308 mosm/l Plasma-isoton, aber nicht physiologisch, da zu hohe Cl-Konzentration Gut geeignet bei erhöhtem Cl-Bedarf (z.bsp. HCl- Verlust bei Pylorusstenose) Unproblematisch bei rascher Volume Resuscitation (20 ml/kg als Bolus) Verursacht und unterhält eine metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke

24 Ringer-Acetat (-Lactat) [Na] 130 mm, [Cl] 112 mm, [K] 5 mm, [Ca] 1 mm, [Acetat (Lactat)] 27 mm Plasmaisoton, adaptierte Cl-Konzentration Acetat wird rasch zu Bikarbonat metabolisiert (Lactat nur bei guter hepatischer Funktion) Verursacht keine hyperchlorämische Azidose Keine Glukose-Substitution, damit keine Besserung einer Ketoazidose

25 Die Innsbrucker Lösung - 1 Rehydratation [Na] 140 mm, [K] 20 mm, [Cl] 125 mm, [Acetat] 35 mm, Glukose 5%; Osmolarität 597 mosmol/l Berücksichtigt den Kalium-Bedarf bei GE; bei Niereninsuffizienz nicht geeignet! Reduzierter Cl-Gehalt wie bei Ringer-Lsg., damit reduziertes Risiko einer hyperchlorämischen Azidose 5% Glukose günstig bei Ketoazidose

26 Die Innsbrucker Lösung - 2 Erhaltungstherapie [Na] 140 mm, [K] 5 mm, [Cl] 110 mm, [Acetat] 35 mm, Glukose 5%; Osmolarität 560 mosmol/l Niedrige K-Konzentration, damit auch bei eingeschränkter Nierenfunktion geeignet Reduzierter Cl-Gehalt wie bei Ringer-Lsg., damit reduziertes Risiko einer hyperchlorämischen Azidose 5% Glukose günstig bei Ketoazidose

27 Die Innsbrucker Lösung - 2 Erhaltungstherapie [Na] 140 mm, [K] 5 mm, [Cl] 110 mm, [Acetat] 35 mm, Glukose 5%; Osmolarität 560 mosmol/l

28 Zurück zum klinischen Alltag Sandro Z., 21 Monate Seit 24h anhaltendes Erbrechen, vor 12h 1x Diarrhoe Ambulante Vorstellung vor 20h: Guter AZ, Gewicht 11.0 kg Aktuelle Vorstellung: Kind wirkt schlapp, klagt über Durst, Tachypnoe; Hautturgor und periphere Rekapillarisierungszeit normal; RR eher hoch Aktuelles Gewicht 10.7 kg BE -16 mm, vergrößerte AL; BZ 57 mg/dl

29 Das praktische Vorgehen Initialer Volumenbolus mit Rehydratations-Lsg über 1h; Dosis 20 ml/kg; entspricht 1g/kg Glukose, 0.4 mmol/kg K Ausgleich von Defizit + Erhaltungsbedarf + laufende Verluste in 24h Defizit ca. 5% KG: 500ml, Erhaltungsbedarf 1000 ml, laufende Verluste nur bei signifikanten Mengen 1500 ml Rehydratations-Lsg über 24h Entspricht 7.5 g/kg Glukose, 3 mmol/kg K

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