Das neue Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung

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1 Das neue Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung (HPG Hospiz- und Palliativgesetz) Chancen und Risiken Dr. med. Oliver Herrmann Das neue Gesetz enthält viele Maßnahmen zur Förderung eines flächendeckenden Ausbaus der Hospiz- und Palliativversorgung Verankerung in der gesetzlichen Krankenversicherung und auch in der sozialen Pflegeversicherung Kooperationsverträge mit Haus- und Fachärzten sollen z.b. für Pflegeheime verpflichtend sein Kooperationen mit allen Hospiz- und Palliativangeboten müssen transparent gemacht werden WIE SOLL DAS ALLES UMGESETZT WERDEN??? ZU WELCHEN KOMPROMISSEN MÜSSEN ALLE BETEILIGTEN BEREIT SEIN??? WIE IST ES UM DIE AUS- UND WEITERBILDUNG BESTELLT???

2 Beispiel: keine Information, keine Patientenverfügung Ich komme als Notarzt um 4 Uhr nachts in ein Pflegeheim im Kinzigtal zu einer über 80 Jahre alten Frau. Sie ist nach einem Schlaganfall seit ungefähr fünf Jahren unfähig zu gehen und zu sprechen, konnte aber noch mit Hilfe selbst essen. Sie hat jetzt offensichtlich eine Lungenentzündung, der Blutdruck ist nicht mehr messbar, auf Ansprache bzw. beim Berühren stöhnt sie. Es gibt keine Patientenverfügung. Die Atmung ist erschwert. Für den Notarzt gilt die Lebenserhaltungspflicht (Zitat Prof. Kutzer, ehem. Richter am BGH) Das bedeutet: Infusion, Narkosebeginn, Legen eines Beatmungsschlauches, Beatmung, Intensivstation, Antibiotika, kreislaufunterstützende Medikamente Gibt es eine INDIKATION? PATIENTENWILLE? Therapieziel? Warum wird der Notarzt gerufen? Wer soll, muss oder darf entscheiden? Advance Care Planning - Vorsorgeplanung

3 Advance Care Planning - Vorsorgeplanung 2009: Patientenverfügungsgesetz 2015: Hospiz und Palliativgesetz : -> ganzheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase -> u.a. 132g SGB V Advance Care Planning - Vorsorgeplanung 132g Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase SGB V Fallbesprechung (1) Zugelassene Pflegeeinrichtungen im Sinne des 43 des Elften Buches und Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen können den Versicherten in den Einrichtungen eine gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase anbieten. Versicherte sollen über die medizinisch-pflegerische Versorgung und Betreuung in der letzten Lebensphase beraten werden, und ihnen sollen Hilfen und Angebote der Sterbebegleitung aufgezeigt werden. Im Rahmen einer Fallbesprechung soll nach den individuellen Bedürfnissen des Versicherten insbesondere auf medizinische Abläufe in der letzten Lebensphase und während des Sterbeprozesses eingegangen, sollen mögliche Notfallsituationen besprochen und geeignete einzelne Maßnahmen der palliativ-medizinischen, palliativ-pflegerischen und psychosozialen Versorgung dargestellt werden. Die Fallbesprechung kann bei wesentlicher Änderung des Versorgungs- oder Pflegebedarfs auch mehrfach angeboten werden. Brückenpflege SAPV, Hospizdienste Notfallplanung Krisenbogen

4 Advance Care Planning - Vorsorgeplanung 132g Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase SGB V (2) In die Fallbesprechung ist der den Versicherten behandelnde Hausarzt oder sonstige Leistungserbringer der vertragsärztlichen Versorgung nach 95 Absatz 1 Satz 1 einzubeziehen. Auf Wunsch des Versicherten sind Angehörige und weitere Vertrauenspersonen zu beteiligen. Für mögliche Notfallsituationen soll die erforderliche Übergabe des Versicherten an relevante Rettungsdienste und Krankenhäuser vorbereitet werden. Auch andere regionale Betreuungs- und Versorgungsangebote sollen einbezogen werden, um die umfassende medizinische, pflegerische, hospizliche und seelsorgerische Begleitung nach Maßgabe der individuellen Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase sicherzustellen. Die Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 1 können das Beratungsangebot selbst oder in Kooperation mit anderen regionalen Beratungsstellen durchführen. - Der Hausarzt spielt bei der Vorsorgeplanung eine wichtige Rolle - Die stationären Einrichtungen müssen sich auf Notfälle vorbereiten Advance Care Planning - Vorsorgeplanung 132g Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase SGB V (3) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart mit den Vereinigungen der Träger der in Absatz 1 Satz 1 genannten Einrichtungen auf Bundesebene erstmals bis zum 31. Dezember 2016 das Nähere über die Inhalte und Anforderungen der Versorgungsplanung... (4) Die Krankenkasse des Versicherten trägt die notwendigen Kosten für die nach Maßgabe der Vereinbarung nach Absatz 3 erbrachten Leistungen der Einrichtung nach Absatz 1 Satz 1. Die Kosten sind für Leistungseinheiten zu tragen, die die Zahl der benötigten qualifizierten Mitarbeiter und die Zahl der durchgeführten Beratungen berücksichtigen. Das Nähere zu den erstattungsfähigen Kosten und zu der Höhe der Kostentragung ist in der Vereinbarung nach Absatz 3 zu regeln.

5 Advance Care Planning - Vorsorgeplanung Möglichkeiten der Vorsorge Patientenverfügung = verbindliche Willenserklärung Vorsorgevollmacht = Vertrauensperson als Stellvertreter Betreuungsverfügung = Bestellung eines Betreuers Gesundheitliche Vorausplanung (Advance Care Planning) - strategische Verlaufsbegleitung im Dialog - vorausschauende Versorgungsplanung z.b. Notfallkrisenbogen z.b. Behandlungsvereinbarungen bei Menschen mit psychischen Erkrankungen - umfassende Versorgungsplanung z.b. aktuelle Verlegungsmappe - gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase z.b. Versicherte über die regional bestehenden Angebote zu informieren Advance Care Planning - Vorsorgeplanung Elemente von Advance Care Planning aufsuchendes Gesprächsangebot qualifizierte Unterstützung => Schulung professionelle Dokumentation: - Patientenverfügung - Vorsorgevollmacht - Notfallbogen Archivierung, Zugriff und Transfer Aktualisierung und Konkretisierung im Verlauf Beachtung und Befolgung durch Dritte kontinuierliche Qualitätssicherung

6 Advance Care Planning- Vorsorgeplanung

7 Das Gesetz im Einzelnen 27 SGB V Krankenbehandlung -> zur Krankenbehandlung gehört zukünftig auch die palliative Versorgung 39a Abs. 2 SGB V ambulante Hospizdienste -> zu Gunsten der ambulanten Hospizdienste werden verschiedene Hemmnisse beseitigt: Neben Personalkosten werden nun auch Sachkosten berücksichtigt Die Förderung durch die Krankenkassen erfolgt zeitnäher Das Verhältnis von ehren- und hauptamtlichen Mitarbeitern soll den aktuellen Versorgungsanforderungen entsprechen Die ambulante Hospizarbeit soll in vollstationären Pflegeeinrichtungen stärker berücksichtigt werden Krankenhäuser können ambulante Hospizdienste mit Sterbebegleitungen in ihren Einrichtungen beauftragen Das Gesetz im Einzelnen 39a Abs. 2 SGB V ambulante Hospizdienste - > zu Gunsten der ambulanten Hospizdienste werden verschiedene Hemmnisse beseitigt: Pflegeeinrichtungen nach 72 des Elften Buches sollen mit ambulanten Hospizdiensten zusammenarbeiten Die Förderhöhen wurden von 11% auf 13% der monatlichen Bezugsgröße nach 18 Abs. 1 SGB IV erhöht, um eine zusätzliche Sachkostenförderung zu ermöglichen und den finanziellen Spielraum der ambulanten Hospizdienste zu erhöhen

8 Das Gesetz im Einzelnen Stationäre Hospize/ 39a Abs. 1 SGB V Die finanzielle Ausstattung für Erwachsene wird verbessert Die Kostenträger tragen künftig 95% der Kosten (Erwachsene) Einheitliche Standards zu Umfang und Qualität der zuschussfähigen Leistungen werden gefordert Die Selbstverwaltung hat die Rahmenvereinbarungen alle 4 Jahre zu überprüfen und weiter zu entwickeln Für Kinderhospize wird es eine eigene Rahmenvereinbarung geben Durch Änderungsantrag: es ist zu regeln, in welchen Fällen Bewohner einer stationären Pflegeeinrichtung in ein stationäres Hospiz wechseln können Das Gesetz im Einzelnen Hospiz- und Palliativberatung durch die Krankenkassen/ 39b SGB V neu Versicherte erhalten einen Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die gesetzlichen KK bei der Auswahl und Inanspruchnahme von Leistungen der Palliativ- und Hospizversorgung Erstellung einer Übersicht über regionale Angebote Hilfe bei der Kontaktaufnahme / auch für Angehörige Information über die Beratungsinhalte an die Leistungserbringer und Einrichtungen Information der Versicherten über Möglichkeiten der persönlichen Vorsorge für die letzte Lebensphase (insbesondere PV, VV, BV)

9 Das Gesetz im Einzelnen Vertragsärzte/ 87 SGB V Zusätzliche vergütete Leistungen zur Steigerung der Qualität der Versorgung und zur Förderung der Kooperationen mit den an der Versorgung Beteiligten -> konkret: die ärztliche Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen wird dadurch verbessert, dass diese zukünftig Kooperationsvereinbarungen mit ärztlichen Leistungserbringern abschließen sollen Zugleich wird die Teilnahme von Vertragsärzten an solchen Kooperationsverträgen finanziell durch eine entsprechende Vergütung gefördert -> für die Pflegeeinrichtungen gibt es aber keinen Vergütungszuschlag Das Gesetz im Einzelnen SAPV ( 37b SGB V/ 132d SGB V) Schiedsverfahren für entsprechende Versorgungsverträge in ländlichen Regionen für raschen weiteren Ausbau der SAPV dort Zudem wird klargestellt, dass allgemeine und spezialisierte ambulante Palliativversorgung auch in selektivverträglichen Versorgungsformen und gemeinsam vereinbart werden können Alle 3 Jahre (erstmals zum ) sollen die Spitzenverbände der KK dem Bundesministerium für Gesundheit über die Entwicklung der SAPV berichten

10 Das Gesetz im Einzelnen Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase ( 132g SGB V neu) in vollstationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der Eingliederungshilfe Haben wir schon besprochen! Das Gesetz im Einzelnen Stationäre Pflege ( 28, 75, 114 und 115 SGB XI und 119b SGB V) 28 neu Absatz 5 Pflege schließt Sterbebegleitung mit ein; Leistungen anderer Sozialleistungsträger bleiben unberührt 75 sind Rahmenverträge des Landes, die um die Sterbebegleitung erweitert werden 114 Informationspflichten zur Zusammenarbeit mit Hospiz- und Palliativnetzen 115 deren Veröffentlichung ist durch die Landesverbände der Pflegekassen sicherzustellen 119b Vergütung der vertragsärztlichen Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen analog zur Versorgung durch Zahnärzte!

11 Kritikpunkte Kritik an zu geringer Personalausstattung: Das Gesetz reicht für eine echte Weiterentwicklung der palliativen Begleitung in stationären Einrichtungen nicht aus Pflegeheime und Krankenhäuser benötigen eine koordinierende palliativ ausgebildete Fachkraft Es droht eine Zwei-Klassen Gesellschaft in der Versorgung von Menschen in der letzten Lebensphase (viele in Pflegeheimen, einige wenige in den Hospizen die mehr als doppelt soviel Personal zur Begleitung Sterbender bereitstellen können) Für eine gerechte Verteilung reichen die etwa 2000 Hospizbetten in Deutschland nicht aus Die Ausbildung sowohl von Ärzten wie auch von Pflegepersonal ist nur zu einem geringst möglichen Teil auf palliative Betreuung ausgerichtet, in der Ausbildung zur MFA kommt der Begriff Palliativmedizin oder palliative care erst gar nicht vor Für Kooperationen erhalten lediglich Ärzte Zuschläge, warum nicht auch die Heime? Kritikpunkte Extrem enttäuschend ist, dass es im Gesetz keine Regelung zur Finanzierung von Palliative Care für stationäre Pflegeeinrichtungen gibt Dies blendet wieder einmal die Realität und den Personalbedarf für eine gute und hochwertige palliative Pflege speziell in den stationären Pflegeeinrichtungen aus Es wird so auch weiterhin eine hochwertige palliative Pflege mit guten Rahmenbedingungen in den viel zu wenigen Hospizen geben und eine palliative Pflege mit Unterfinanzierung und schlechterer Personalausstattung in den stationären Pflegeeinrichtungen Hier zementiert der Gesetzgeber faktisch ein Sterben in unterschiedlichen Versorgungsniveaus und führt eine Leistungsausweitung im SGB XI ohne entsprechende Refinanzierung ein

12 Kritikpunkte Es besteht große Sorge, dass das Zulassen von Selektivverträgen und anderen Formen des Wettbewerbs bei der SAPV trotz formulierter Qualitätsansprüche dazu führen wird, dass die Krankenkassen ihre Marktmacht als Kostenträger zu einer möglichst billigen Umsetzung dieser spezialisierten Versorgungsform nutzen werden. So haben wir bereits heute Regionen in Deutschland, in denen trotz bestehender Verträge zur SAPV und Verfügbarkeit von spezialisiertem Personal aufgrund der vereinbarten Finanzierungsgrundlagen in der Realität keine spezialisierte palliative Versorgungsleistung zur Verfügung gestellt werden kann, weil die multiprofessionelle interdisziplinäre sektorenübergreifende Arbeit schlicht und einfach nicht finanziert ist. Kritikpunkte Am Beispiel von Westfalen-Lippe, in dem die kassenärztliche Vereinigung und die Kostenträger abweichend vom 37b SGB V eine - nahezu perfekte - allgemeine ambulante Palliativversorgung umgesetzt haben, kann eindeutig belegt werden, dass gute allgemeine Palliativversorgung innerhalb der Regelversorgung vielen Menschen ermöglicht, bis zum Tod zu Hause bleiben zu können. Doch dies ist weder Indiz noch Modell dafür, dass eine solche teamlose, rein hausärztlich orientierte SAPV im Kostenwettbewerb bundesweit qualitativ für Patienten mit hochkomplexer Symptombelastung besser erbracht werden könnte als die Leistungserbringung durch multiprofessionelle und damit teurere SAPV-Teams. Deshalb wird, sofern die angedachte wettbewerbliche Regelung für die SAPV zur gesetzlichen Realität würde, dies - wenn auch unbeabsichtigt - zwangsläufig zum Mörderparagraf der bestehenden multiprofessionellen SAPV-Teams mutieren.

13 Kritikpunkte Die Verträge zur SAPV, also zur spezialisierten ambulanten palliativen Versorgung dürfen also keinem Wettbewerb unterliegen. Ein Wettbewerb um Menschen, die im Sterben liegen, ist unethisch und widerspricht jedem menschlichen Empfinden, was am Lebensende Not tut Die Beratung zur Vorsorge durch die Krankenkassen darf nicht bedeuten, dass sich die Versicherten nicht auch an Caritas, Diakonie oder andere Stellen wenden darf, zu denen er vertrauen hat Die Gesundheitliche Versorgungsplanung nach 132g SGB V neu kann nicht, wie vom Gesetzgeber gefordert mit 1 Stelle auf 400 Bewohner/innen umgesetzt werden, realistisch wäre 1,5-2 Stellen auf 100 Bewohner/-innen, umso mehr, da die Liegezeiten in den Heimen immer kürzer werden Die erweiterten Mitteilungspflichten in den 114 und 115 SGB XI werden nicht zu einer Verbesserung der Versorgung selbst führen Die erhöhte Leistungserwartung der Versicherten darf nicht zu einer weiteren finanziellen Belastung der Pflegebedürftigen führen Kritikpunkte Das Sterben darf aus meiner Sicht generell nicht unter den Aspekten einer betriebswirtschaftlichen Kosten-Nutzen-Rechnung gesehen werden. Das neue HPG darf nicht nur als eine weitere bezahlte, multiprofessionell getragene Dienstleistung gesehen werden. Wirtschaftliche Interessen dürfen nicht der letzte wirkliche Sterbebegleiter sein, eine gelebte und gute palliative Praxis muss dieser trostlosen Grunderfahrung unseres Gesundheits -Systems widersprechen! Das Finanzierungssystem unserer Kliniken ist derart gestaltet, dass unrentable Langlieger, auch auf den Palliativstationen, in Pflegeheime und Hospize abgeschoben werde müssen. Die ursprüngliche Hospizidee erinnert gegen jede Ökonomisierung daran, dass es immer wieder etwas gibt, das nicht geplant, normiert oder verrechnet werden kann! Angesichts der letzten Dinge, vor die jeder von uns einmal gestellt wird, werden Gespräche, Gedanken, Begegnungen wichtig, die manches Mal unbezahlbar sind, nicht dokumentiert werden können, ja nicht einmal messbar sind Manches Mal stehen wir einfach auch fassungslos vor dem Mysterium der menschlichen Existenz, wo unsere Haltung des Machenkönnens an seine Grenzen stößt.

14 Kritikpunkte Die weit überwiegende Mehrheit der Deutschen hat keine Vorstellung von der Arbeit und den Möglichkeiten hospizlich-palliativer Versorgung. Es ist zu begrüßen, wenn nun die Pflicht zu gezielter Information der Versicherten in das Gesetz aufgenommen wird. Dies bedeutet aber nicht, dass diese Informationen von Versicherten überhaupt abgefragt würden, denn man wird sich nur darüber genauer informieren wollen, wovon man überhaupt schon gehört hat. Wichtig ist deshalb eine breit angelegte Informationskampagne, die auch die gesellschaftlich relevanten Gruppen in Art und Sprache tatsächlich erreicht. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung hat durch Aktionen wie Gib AIDS keine Chance oder Organpate werden bereits gezeigt, wie mit erheblichem Aufwand sachliche Informationen gut verständlich aufbereitet in Werbekampagnen umgesetzt werden können.