Körperliche Aktivität in der Rehabilitation von onkologischen Patienten

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1 Fernando Dimeo 1 Eckhard Thiel 2 Dieter Böning 1 M E D I Z I N Körperliche Aktivität in der Rehabilitation von onkologischen Patienten Die Rolle des aeroben Trainings Die Abgeschlagenheit und die Einschränkung der Leistungsfähigkeit sind zwei der häufigsten Probleme onkologischer Patienten. Häufig ist aufgrund dieser Symptome eine Wiederaufnahme des normalen Alltaglebens nach Abschluß der Behandlung nicht möglich. Um die Müdigkeit zu verringern, wird den Patienten empfohlen, die körperliche Aktivität weitgehend zu reduzieren und Anstrengungen zu vermeiden. Jedoch kann das Ergebnis dieser Maßnahmen paradox sein: Da Bewegungsmangel einen starken Muskelabbau bewirkt, werden die normalen Physical Activity in the Rehabilitation of Cancer Patients: the Role of Aerobic Exercise Fatigue and impairment of physical performance are common and sometimes serious problems of cancer patients. Particularly in the recovery phase immediately after treatment, low physical performance imposes limitations on basic daily activities. To avoid fatigue caused by physical effort, patients are often advised to rest and to limit their daily activities. However, these well-meaning recommendations can cause paradoxical results. Physical ZUSAMMENFASSUNG Aktivitäten für die Patienten immer anstrengender. Neue Untersuchungen belegen, daß diesen Symptomen durch ein Ausdauertrainingsprogramm in kurzer Zeit erfolgreich entgegengewirkt werden kann. Gleichzeitig zeigen diese Studien, daß die positiven Effekte dieser Therapie nicht nur auf die körperliche Leistungsfähigkeit begrenzt sind. Schlüsselwörter: Krebs, Knochenmarktransplantation, periphere Blutstammzelltransplantation, Rehabilitation, Ausdauertraining SUMMARY inactivity induces muscular wasting. Therefore, prolonged rest can produce further loss of performance. Recent studies have shown that an aerobic training programme can reduce the severity of these symptoms in a short time. Furthermore, the effects of aerobic training are not limited to an improvement of physical performance. Key words: Cancer, bone marrow transplantation, peripheral blood stem cell transplantation, rehabilitation, aerobic exercise Die Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit und die ausgeprägte Ermüdung sind häufige und gravierende Probleme der onkologischen Patienten. Diese Symptome werden sowohl von der Erkrankung selbst als auch von der Behandlung verursacht. Das Phänomen, im englischen Sprachraum als fatigue benannt, wird bei über 0 Prozent der onkologischen Patienten nach konventioneller Chemotherapie und Bestrahlung beobachtet (,, 20, 2). Häufig schränken diese Symptome Arbeits- und Freizeitaktivitäten so stark ein, daß eine Wiederaufnahme des normalen Alltagslebens nach Abschluß der Behandlung verzögert und erschwert wird. Für viele Patienten werden alltägliche Tätigkeiten wie Treppensteigen oder sogar Spazierengehen zu erschöpfenden Belastungen. Die ausgeprägte Einschränkung der Leistungsfähigkeit hat schwere psychische Folgen: Mehrere Studien haben gezeigt, daß sie eine Zunahme körperlicher Beschwerden sowie Depressionen und eine Verminderung der Lebensqualität bewirkt (1, 12, 1). Bei vielen Patienten wird die Erschöpfung zu einem langfristigen Problem: Unabhängig von der Art der Erkrankung und noch mehrere Jahre nach Abschluß der Behandlung gab ein Drittel der onkologischen Patienten eine gegenüber der Zeit vor der Krankheit nicht völlig wiederhergestellte, unbefriedigende Leistungsfähigkeit an (3, 4,, 1, 1, 30). Für die Patienten können die sozialen und finanziellen Folgen dieses Problems verheerend sein: Aufgrund des reduzierten Allgemeinzustandes ist 1 Institut für Sportmedizin (Ärztlicher Leiter: Prof. Dr. med. Dieter Böning), Freie Universität, Berlin 2 Medizinische Klinik III (Hämatologie, Onkologie und Transfusionsmedizin) (Direktor: Prof. Dr. Eckhard Thiel), Freie Universität, Berlin noch ein Jahr nach Abschluß der Knochenmarktransplantation mehr als ein Drittel der Patienten nicht imstande, Erwerbstätigkeiten nachzugehen (1, 30). Ursachen des Problems Mehrere Faktoren wie zum Beispiel Anämie, Abnahme der Muskelmasse, Behandlung mit Schlafmitteln oder Antihystaminika, biochemische Änderungen infolge der Chemo- und Radiotherapie können eine Reduktion der Leistungsfähigkeit bei Tumorpatienten bewirken. Jedoch erklären diese die Persistenz des Problems mehrere Jahre nach Abschluß der Behandlung, sogar bei Patienten in kompletter Remission, nicht. Versuche, die Intensität dieser Symptome pharmakologisch zu reduzieren, brachten keine nennenswerten Erfolge (, 21, 2). Die Erschöpfung und die reduzierte körperli- A-1340 (3) Deutsches Ärzteblatt, Heft 20, 21. Mai 1

2 che Leistungsfähigkeit werden häufig als unvermeidliche Folge von Erkrankung und Behandlung angenommen. Um die Müdigkeit zu verringern, wird den Patienten dementsprechend empfohlen, die körperliche Aktivität weitgehend zu reduzieren und Anstrengungen zu vermeiden. Jedoch kann das Ergebnis dieser Maßnahmen paradox sein. Die Patienten reduzieren die körperliche Aktivität Grafik 1 auf ein Minimum, so daß ein anhaltender Zustand von Woche 1 Bewegungsmangel entsteht. Woche 2 Dieser Bewegungsmangel bewirkt einen starken Muskelabbau; demzufolge werden Woche 4 Woche 3 die normalen Aktivitäten für die Patienten immer anstrengender. Diese Situation wurde Woche Woche mit Hilfe spiroergometrischer Untersuchungen objektiviert: Bei Tumorpatienten mit chronischer Erschöpfung wurden bei geringen Belastungen (Gehen bei einer Geschwindigkeit von km/h) Herzfrequenzen von 10/min und mehr festgestellt (11). Für diese Patienten entsteht dann ein Circulus vitiosus: Verminderte körperliche Aktivität aufgrund der raschen Erschöpfbarkeit und weitere Abnahme der Leistungsfähigkeit durch Bewegungsmangel. Dadurch läßt sich die Chronifizierung des Problems erklären (, 32). Für die erfolgreiche Behandlung dieses Problems erscheint daher ein neuer Ansatz erforderlich: Nicht Ruhe, sondern richtig dosierte körperliche Aktivität hilft den Patienten, wieder leistungsfähig zu werden! Durch passive Anwendungen (zum Beispiel Balneotherapie und Massage) wird kein Leistungszuwachs erzielt. Auch die spontane Alltagsaktivität sowie sehr ausgedehnte Belastungen (zum Beispiel lange langsame Spaziergänge) erreichen die Intensität nicht, die für eine Zunahme der Leistungsfähigkeit notwendig ist (2). Aus diesem Grund werden seit mehr als zehn Jahren bundesweit Sportgruppen für Patienten in der Krebsnachsorge angeboten. Ziele der Übungen sind eine Verbesserung einzelner eingeschränkter Funktionen (zum Beispiel Bewegung des Armes nach radikaler Mastektomie) sowie eine physische, psychische und soziale Stabilisierung Zeit/Minuten Training Erholung Gestaltung des ambulanten Trainingsprogramms auf dem Laufband; die Dauer der Belastungen wird jede Woche erhöht, die Anzahl der Belastungen reduziert (). Jedoch wird durch diese Anwendungen nur eine geringe Zunahme der allgemeinen Leistungsfähigkeit erreicht. Ferner sind die Sportgruppen in der Krebsnachsorge überwiegend für Frauen nach Mammakarzinom in kompletter Remission konzipiert (24): Es gibt derzeit keine ähnlichen Initiativen für männliche Patienten beziehungsweise Patienten mit anderen onkologischen Erkrankungen (zum Beispiel hämatologischen Neoplasien, Zustand nach Knochenmarktransplantation). Behandlung von Erschöpfung Einen neuen Ansatz in der Behandlung der krankheitsbedingten Leistungseinbuße stellt das aerobe Training dar. Dieser Begriff bezeichnet körperliche Aktivitäten, die drei Voraussetzungen erfüllen: Große Muskelgruppen werden rhythmisch bewegt, die Belastungsintensität liegt zwischen 0 und 0 Prozent der maximalen Belastbarkeit, so daß die Energiebereitstellung über den aeroben Stoffwechsel erfolgt, und die Belastung streckt sich über eine ausgedehnte Zeit. Aerobe Sportarten sind unter anderem Laufen und Jogging, schnelles Gehen (neuerdings Walking genannt), Schwimmen, Radfahren und Rudern. Aerobes Training ist fester Bestandteil der Rehabilitationsprogramme für Patienten mit verschiedenen Erkrankungen (koronare Herzkrankheit, Stoffwechselstörungen, Adipositas, Niereninsuffizienz). Diese Anwendung wird für onkologische Patienten noch nicht allgemein akzeptiert. Die Unsicherheit von Patienten und Ärzten und ihre Angst vor Überanstrengungen stellen nach wie vor ein schwer zu überwindendes Hindernis für eine frühzeitige und erfolgreiche Rehabilitation dar. Jedoch wurden mittlerweile die positiven Effekte eines aeroben Trainingsprogrammes auf die Leistungsfähigkeit von Krebspatienten bereits in mehreren klinischen Studien belegt. Diese Studien wurden in der Abteilung Präventive und Rehabilitative Sportmedizin der Universität Freiburg (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. J. Keul) unter Leitung eines der Autoren der vorliegenden Arbeit durchgeführt. Patienten nach Knochenmarktransplantation An der ersten dieser Studien nahm eine Gruppe von 20 Patienten mit hämatologischen Neoplasien teil (). Die Patienten litten an Leukämien (n=1) oder Lymphomen (n=3) und befanden sich im Zustand nach Knochenmarktransplantation. Das Training begann am Tag der Entlassung aus der Transplantationseinheit (30 Tage nach Knochenmarktransplantation), als die Patienten eine Thrombozytenanzahl von mehr als 20 /l und eine Leukozytenanzahl von mehr als 1, /l erreicht hatten. Das Training wurde täglich über sechs Wochen von Montag bis Freitag durchgeführt und bestand aus Gehen auf einem Laufband bei einer Geschwindigkeit entsprechend 0 Prozent der maximalen Herzfrequenz, berechnet (220 Alter). Während der ersten Woche führten die Patienten täglich fünf dreiminütige Belastungen durch. Um eine optimale Anpassung zu gewährleisten, wurden die Belastungsdauer allmählich erhöht und die Anzahl der Belastungen reduziert, so daß die Patienten in der zweiten Woche viermal fünf Minuten, in der dritten Woche dreimal acht Minuten, in der vierten Woche dreimal zehn Minuten und in der fünften Woche zweimal fünfzehn Deutsches Ärzteblatt, Heft 20, 21. Mai 1 (3) A-1341

3 Minuten täglich trainierten. Zwischen den Belastungen gingen die Patienten bei der Hälfte der Geschwindigkeit über drei Minuten weiter (Grafik 1). Patienten, die nur mit einer Geschwindigkeit von 4 km/h oder weniger trainierten, saßen während der Pausen. Erst in der sechsten Woche wurde das Training über dreißig Minuten ohne Unterbrechung durchgeführt. Herzfrequenz und Laktatkonzentration im Ohrläppchenblut wurden während des Trainings in regelmäßigen Abständen kontrolliert. Um eine optimale Belastungsintensität zu gewährleisten, wurde im Laufe des Programms die Geschwindigkeit entsprechend der individuellen Verbesserung der Leistungsfähigkeit erhöht. Während des Trainingsprogramms nahmen die maximale Leistungsfähigkeit und die maximale Gehstrecke signifikant zu (p 0,001, Grafik 2). Die Leistungsfähigkeit aller Patienten war am Ende des sechswöchigen Programms hoch genug, um alle alltäglichen Aktivitäten durchzuführen. Manche Patienten, die am Anfang des Programms nicht länger als 10 m ohne Pause gehen konnte, legten sechs Wochen später mehr als 3,2 km ununterbrochen zurück. Dieser Befund steht in starkem Kontrast zur Literatur, die berichtet, daß für eine Wiederherstellung der körperlichen Leistungsfähigkeit nach Knochenmarktransplantation im Durchschnitt mehr als ein Jahr notwendig sei (2). Patienten mit soliden Tumoren Erste positive Ergebnisse ergab auch eine Pilotstudie bei Patienten mit soliden Tumoren (n=22) und Lymphomen (n=14) nach Hochdosis-Chemotherapie (13). Das Training begann am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus. Die Patienten in der Trainingsgruppe trainierten nach dem oben beschriebenen Programm sechs Wochen, während die Patienten in der Kontrollgruppe nur die normalen, alltäglichen Aktivitäten durchführten. Die maximale Leistungsfähigkeit beider Gruppen wurde bei der Entlassung und nach sieben Wochen mittels einer Laufbandergometrie untersucht. In diesem Zeitraum war die Zunahme der maximalen Leistungsfähigkeit bei den Patienten in Grafik 2 km/h 4 3 Geschwindigkeit Vor Nach Gehstrecke der Trainingsgruppe signifikant höher als bei der Kontrollgruppe (Grafik 3). Gleichzeitig gaben bei der Untersuchung sieben Wochen nach Entlassung vier Patienten in der Kontrollgruppe (2 Prozent), aber kein Patient in der Trainingsgruppe an, aufgrund von Erschöpfung nicht alle alltäglichen Aktivitäten, wie Treppensteigen oder Einkaufen, bewältigen zu können. Ein weiterer Befund belegt den Wert des aeroben Trainings bei diesen Patienten: Die Hämoglobinkonzentration war sieben Wochen nach Entlassung bei der Trainingsgruppe signifikant höher als bei den Kontrollen. Dieser Befund kann überraschend erscheinen, jedoch wurde er auch in mehreren Studien mit Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz, die an einem Trainingsprogramm teilnahmen, erhoben (1, 1). Die Ursache dieses Phänomens liegt wahrscheinlich an einer erhöhten Produktion und Freisetzung von verschiedenen Hormonen und Zytokinen (wie zum Beispiel Wachstumshormonen und Erythropoetin) nach Ausdauerbelastungen (22, 23). Patienten mit chronischer Erschöpfung In einer weiteren Studie wurden die Effekte eines aeroben Trainingsprogramms an einem kleinen Kollektiv von Patienten mit chronischer Erschöpfung untersucht (11). Die Symptome waren bei allen Patienten während der Chemotherapie aufgetreten und hatten sich nach Abschluß km 4,0 3, 3,0 2, 2,0 1, 1,0 0, Maximale Leistungsfähigkeit (als Geschwindigkeit bei der Laufbandergometrie) und maximale Gehstrecke vor und nach dem Trainingsprogramm bei Patienten nach Knochenmarktransplantation (p für beide 0,001) () der Behandlung nicht gebessert. Einige dieser Patienten hatten aufgrund des anhaltenden Schwächezustandes Studium oder Beruf aufgeben müssen. Auch bei diesen Patienten wurde in kurzer Zeit eine deutliche Zunahme der Leistungsfähigkeit festgestellt, die sich in einer klaren Besserung des Erschöpfungssyndroms widerspiegelte. Diese Änderung war für die Patienten von entscheidender Bedeutung: Nach eigenen Angaben konnten sie nach dem Trainingsprogramm wieder studieren, arbeiten und Aktivitäten nachgehen (zum Beispiel Spazierengehen, Einkaufen oder mit den Kindern spielen ), die vorher aufgrund der Abgeschlagenheit unmöglich waren. Diese ersten positiven Ergebnisse werden derzeit in einer größeren kontrollierten, randomisierten Studie überprüft. Training während des stationären Aufenthaltes Die oben genannten Studien lieferten klare Beweise über die positive Wirkung eines aeroben Trainingsprogramms unmittelbar nach der Chemotherapie. Jedoch ist der optimale Zeitpunkt für den Beginn des Rehabilitationssports eine noch offene Frage. Aufgrund der Angst vor Komplikationen wird den Tumorpatienten in vielen Fällen noch mehrere Monate nach Abschluß der Behandlung von körperlichen Anstrengungen abgeraten. Infolgedessen leiden die Patienten lange Zeit unter Bewegungsmangel mit all seinen negativen Folgen. Aus diesem Grund wurden in einer kontrollierten, randomisierten Studie die Effekte des aeroben Trainings unmittelbar nach der Chemotherapie untersucht (). Siebzig Patienten mit soliden Tumoren (Mammakarzinom, Seminom, Bronchialkarzinom und Sarkom) nahmen an der Studie teil. Alle Patienten wurden mit einer Hochdosis-Chemotherapie nach demselben Chemotherapieschema behandelt. Die Patienten in der Trainingsgruppe (n = 33) führten ein tägliches Trainingsprogramm, be- A-1342 (3) Deutsches Ärzteblatt, Heft 20, 21. Mai 1

4 stehend aus Radfahren auf einem Bettergometer, durch. Das Training wurde am Tag nach Abschluß der Hochdosis-Chemotherapie begonnen und während des gesamten Aufenthaltes (Isolierung) durchgeführt. Die Patienten trainierten eine Minute bei einer Intensität entsprechend einer Herzfrequenz von mindestens 0 Prozent der kardialen Reserve, berechnet als 220 minus Alter minus Ruhefrequenz. Diese Belastung wurde fünfzehnmal mit einminütigen Ruhepausen zwischen den Belastungen wiederholt, so daß sich das Training täglich über eine Zeit von 30 Minuten erstreckte. Die Belastung lag zwischen 20 und 40 Watt und die Tretgeschwindigkeit zwischen 40 und 0 Zyklen/Minute. Während Infekten oder Fieber wurde das Training unterbrochen und nach Abklingen der Symptome wieder aufgenommen, so daß die Patienten in der Trainingsgruppe das Trainingsprogramm während 0 Prozent der Tage des Krankenhausaufenthaltes durchführten. Die restlichen Grafik 3 3 Patienten nahmen an der km/h Studie als Kontrolle teil. Die Leistungsfähigkeit beider Gruppen war bei der Aufnahme nicht unterschiedlich. Der Verlust an Leistungsfähigkeit während der Behandlung war bei den trainierenden Patienten um fast ein Drittel reduziert, so daß die Leistungsfähigkeit der Trainingsgruppe bei der Entlassung signifikant höher als bei den Kontrollen war. Die Effekte des Trainingsprogrammes waren nicht nur auf die Leistungsfähigkeit begrenzt: Die Dauer 4 Training Kontrolle LF vor LF nach HB vor HB nach g/dl Maximale Leistungsfähigkeit (LF) und Hämoglobinkonzentration (Hb) bei trainierten und untrainierten Patienten bei Entlassung und nach Wochen (p für die Unterschiede nach dem Trainingsprogramm 0,0) (13) der Knochenmarkregeneration (Neutropenie 0, /l und Thrombopenie 0 /l) war bei der Trainingsgruppe signifikant kürzer als bei der Kontrollgruppe (Grafik 4). Ein weiterer positiver Effekt des Trainingsprogrammes war der unterschiedliche Verbrauch von Schmerzmitteln in beiden Gruppen. Acht Patienten in der Trainingsgruppe (2 Prozent), aber nur ein Patient in der Kontrollgruppe (3 Prozent) benötigten keine Schmerzmittel während des stationären Aufenthaltes. Auch war die Anzahl von Patienten, die Opiate benötigten, in der Kontrollgruppe substantiell höher ( Patienten, 2 Prozent) als in der Trainingsgruppe (4 Patienten, 12 Prozent). Eine Erklärung für diese Beobachtung bietet die Erhöhung der Schmerzschwelle nach körperlicher Aktivität (1, 2); die vorgeschlagenen Mechanismen dieses Phänomens sind eine Aktivierung von zentralen schmerzhemmenden Zentren und eine erhöhte Produktion von Endorphinen (14). Infolge der geringeren Komplikationen und des besseren Allgemeinzustandes konnten die trainierten Patienten früher entlassen werden, so daß die Dauer des stationären Aufenthaltes für die Trainingsgruppe signifikant kürzer war als für die Kontrollgruppe. Die dargestellten Erfahrungen zeigen, daß ein aerobes Trainingsprogramm eine substantielle Zunahme der Leistungsfähigkeit bei onkologischen Patienten ohne erhöhtes Risiko von Komplikationen ermöglicht. Gleichzeitig bewirkte das Training eine deutliche Besserung des psychischen Zustandes der Patienten. Selbstwertgefühl und Selbständigkeit der Teilnehmer an dem Trainingsprogramm nahmen gleichzeitig mit der Verbesserung der Leistungsfähigkeit zu. Häufig beobachteten wir während des Trainingsprogrammes eine eindeutig positive Änderung der depressiven Stimmung der Patienten. Die Kontrolle der Herzfunktion am Ende der Studien ergaben keine pathologische Änderung bei den Teilnehmern des Trainingsprogramms. Diese Befunde belegen, daß das aerobe Training per se keine kardialen Komplikationen verursacht; onkologische Patienten mit normaler Herzfunktion können daher an einem Trainingsprogramm ohne Gefahr von kardialen Schädigungen teilnehmen. Aktuelle Aussichten Derzeit werden die Effekte des aeroben Trainings bei anderen Gruppen von onkologischen Patienten im Rahmen weiterer Studien untersucht. In der ersten von ihnen nehmen Patienten mit hämatologischen Neoplasien und soliden Tumoren unmittelbar nach Hochdosis-Chemotherapie an einem Trainingsprogramm auf dem Laufband teil. Die Patienten legen bereits am ersten Tag nach der autologen Stammzelltransplantation noch im Isolationszimmer eine Strecke zwischen 1,2 und 2 km zurück. Die ersten Erfahrungen sind ermutigend und haben gezeigt, daß geeignete Rehabilitationsmaßnahmen während dieser Zeit eine deutliche Zunahme der Leistungsfähigkeit bewirken, so daß mehrere Patienten bei der Entlassung eine für Alter und Geschlecht normale Leistungsfähigkeit erreichen. In einer weiteren Studie wird die Durchführbarkeit eines Trainingsprogrammes unmittelbar nach allogener Knochenmarktransplantation untersucht. Zuletzt befassen sich zwei weitere randomisierte, kontrollierte Studien mit den Effekten des aeroben Trainings bei Krebspatienten mit chronischer Erschöpfung und nach Lungenresektionen. Diese Untersuchungen werden Information über die kurzund mittelfristigen Effekte des aeroben Trainings auf die Leistungsfähigkeit, den psychischen Zustand, die Immunfunktion und die Lebensqualität von Patienten mit Tumorerkrankungen liefern. Schlußfolgerung und Hinweise für die Praxis Aerobes Training ist eine einfache und wirksame Intervention gegen die krankheits- und behandlungsbedingte Erschöpfung. Die im Folgenden dargestellten Erfahrungen stammen aus der Zusammenarbeit des Instituts für Sportmedizin und der Me- A-1344 (40) Deutsches Ärzteblatt, Heft 20, 21. Mai 1

5 /FÜR SIE REFERIERT Grafik 4 Tage Trainingsgruppe Kontrolle Neutropenie Thrombopenie Stationärer Aufenthalt Dauer (in Tagen) der Neutropenie 0, Zellen/l (p = 0,01), der Thrombopenie 0 Thrombozyten/l (p = 0,0) und des stationären Krankenhausaufenthaltes (p = 0,03) bei trainierten und untrainierten Patienten mit soliden Tumoren nach Hochdosis-Chemotherapie und peripherer Stammzelltransplantation () dizinischen Klinik III (Hämatologie, Onkologie und Transfusionsmedizin) im Universitätsklinikum Benjamin Franklin der Freien Universität Berlin. Für die Rehabilitation von onkologischen Patienten hat sich unserer Erfahrung nach das schnelle Gehen auf dem Laufband am besten bewährt, denn der ausgeprägte Muskelabbau mit entsprechender Schwäche der Oberschenkelmuskulatur macht für viele Tumorpatienten das Radfahren ungeeignet. Nur bei übergewichtigen oder orthopädisch vorgeschädigten Patienten ist das Training auf dem Fahrradergometer dem Laufbandtraining vorzuziehen. Bei Aufnahme in das Programm wird die individuelle Belastbarkeit mittels einer submaximalen Ergometrie mit kontinuierlicher EKG-Kontrolle festgestellt. Nach Ausschluß von Kontraindikationen und einer ersten Trainingseinheit unter ärztlicher Aufsicht wird das Training täglich auf der Station unter Betreuung von geschultem Personal fortgesetzt. Für Patienten nach Knochenmarktransplantation beginnt das Training bereits während der Neutropenie im Isolierungszimmer. Um die bestmöglichen Ergebnisse in kurzer Zeit zu erreichen, sollte das Programm entsprechend dem Prinzip des Intervalltrainings gestaltet werden: Die Patienten sollten Belastungen von kurzer Dauer (einer bis drei Minuten) bei einer Intensität entsprechend zirka 0 Prozent der maximalen Herzfrequenz durchführen; zwischen diesen Belastungen liegen Erholungspausen von einer bis drei Minuten, die eine Regeneration ermöglichen. Bei Patienten mit kardialen Erkrankungen sind diese Intensitäten dem Zustand des Patienten anzupassen. Es sind derzeit keine negativen kardialen oder immunologischen Effekte des aeroben Trainings bekannt; vielmehr weisen mehrere Untersuchungen auf die positive Auswirkung des Trainings auf das Immunsystem hin (2). Jedoch ist körperliche Aktivität in bestimmten klinischen Situationen (zum Beispiel Infekte, Fieber, Knochenmetastasen an den unteren Extremitäten oder am Stammskelett mit der Gefahr einer Kompression des Spinalkanals, mangelhafter Ernährungszustand) kontraindiziert. Ferner ist ein Trainingsprogramm in manchen Situationen (Epilepsie, Erkrankungen des Bewegungsapparates, Diabetes mellitus, bestimmte kardiovaskuläre Krankheiten und andere) nur bedingt möglich. Eine genaue Bestimmung der Hämatopoese ist unentbehrliche Voraussetzung vor dem Beginn eines Rehabilitationsprogramms. Um das Risiko von Blutungen zu verringern, werden die Patienten in das Trainingsprogramm erst aufgenommen, nachdem die Thrombozyten eine Anzahl von 20 /l erreicht haben. Pille und Rauchen: Risikofaktoren für M.-Crohn-Rezidive Der Morbus Crohn gehört zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, die besonders häufig zu rezidivieren pflegen. Die kanadischen Autoren untersuchten den Einfluß des Rauchens und oraler Kontrazeptiva auf die Rezidivneigung bei 12 Patienten, von denen 1 (40 Prozent) während einer einjährigen Beobachtungsperiode ein Rezidiv entwickelten. Eine Multivarianzanalyse ergab für Rauchen versus Diese Werte liegen unterhalb der von anderen Autoren vorgeschlagenen Grenze für die Durchführung von körperlichem Training (31); jedoch wurden bei den Teilnehmern an den beschriebenen Programmen keine trainingsbedingten Komplikationen wie Blutungen oder Infekte beobachtet. Unserer Ansicht nach stellt Anämie keine Kontraindikation für das aerobe Training dar. Unter unserer Betreuung haben bereits mehrere Patienten mit Hämoglobinkonzentrationen von weniger als g/dl an einem Trainingsprogramm ohne Komplikationen teilgenommen. Aus den oben genannten Gründen sollte das aerobe Ausdauertraining zum festen Bestandteil der Rehabilitationsprogramme und der Behandlung der Erschöpfung bei onkologischen Patienten werden. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1; : A [Heft 20] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http: / erhältlich ist. Anschrift für die Verfasser Dr. med. Fernando Dimeo Institut für Sportmedizin Freie Universität Berlin Universitätsklinikum Benjamin Franklin Clayallee Berlin Nichtrauchen ein relatives Risiko von 2,1, für die Einnahme der Pille ein relatives Risiko von 3,0. Ex-Raucher wiesen kein erhöhtes Risiko auf. Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß orale Kontrazeptiva und Nikotinkonsum mit einem erhöhten Rezidivrisiko bei Morbus Crohn vergesellschaftet sind. w Timmer A, Sutherland LR, Martin F, Canadian Mesalamine for Remission of Crohn s Disease Study Group: Oral contraceptive use and smoking are risk factors for relapse in Crohn s disease. Gastroenterology 1; 114: Department of Community Health Sciences, The University of Calgary 3330 Hospital Drive Northwest, Calgary, Alberta, T2N 4N1, Kanada. Deutsches Ärzteblatt, Heft 20, 21. Mai 1 (41) A-134