Ärztliche Fragen zur Krankenvorgeschichte und zu den jetzigen Beschwerden

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Ärztliche Fragen zur Krankenvorgeschichte und zu den jetzigen Beschwerden"

Victoria Beltz
vor 7 Jahren
Abrufe

1 Gemeinschaftspraxis Dr. med. Dieter R. Horn und Sabine Wels Dr. med. Dieter R. Horn Facharzt für Allgemeinmedizin Facharzt für Psychotherapeutische Medizin Naturheilverfahren Umweltmedizin Frau Sabine Wels Fachärztin für Innere und Allgemeinmedizin Naturheilverfahren Vogesenstraße 9a München Tel. 089 / Fax 089 / info@gemeinschaftspraxis-trudering.de In Praxisgemeinschaft Dr. med. Barbara Dasch Fachärztin für Allgemeinmedizin Psychotherapie Ärztliche Fragen zur Krankenvorgeschichte und zu den jetzigen Beschwerden Sehr verehrte Patientin, sehr verehrter Patient, vor Beginn der Untersuchung möchten wir Ihnen einige allgemeine Fragen stellen. Ihr gewissenhaftes und sorgfältiges Ausfüllen dieses Fragebogens wird es uns ermöglichen, uns im persönlichen Gespräch auf Ihre augenblicklichen Beschwerden und die Untersuchung zu konzentrieren. Bitte beantworten Sie die Fragen durch Ankreuzen bzw. stichwortartig. Ihre Antworten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Vielen Dank! Dr. med. Dieter R. Horn Sabine Wels Dr. Barbara Dasch Name: Vorname: Geburtsdatum: 1. Welche und seit wann: Akute Beschwerden: Allgemeine Fragen: 2. Welche Tätigkeit üben Sie gegenwärtig aus? In Teilzeit? Ja Nein Wie viele Wochenstunden Arbeiten Sie im Schichtdienst? Ja Nein Welches ist Ihr erlernter Beruf?

2 3. Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend in Partnerschaft zusammenlebend Wie viele Kinder in welchem Alter haben Sie? Jungen Mädchen bitte Alter angeben 2 4. Rauchen Sie gewohnheitsmäßig? Ja Nein Wenn ja, was und wie viel pro Tag? 5. Trinken Sie regelmäßig alkoholische Getränke? Ja Nein Wenn ja, was und wie viel pro Tag? Ich trinke Alkohol nur zu besonderen Anlässen: Ja Nein 6. Haben Sie in den letzten 3 Monaten in ungewöhnlichem Maß ab- oder zugenommen? Ja Nein ; wenn ja, wie viele kg abgenommen/zugenommen 7. Haben Sie Appetit? Wenig gar nicht eher zuviel normal Heißhungerattacken Ich ernähre mich überwiegend: vollwertig vegetarisch gemischte Normalkost Spezielle Kostform Die Getreideprodukte sind überwiegend aus Auszugsmehl hergestellt. Vollkornmehl 8. Schlafverhalten: Normal schlafe schlecht ein schlafe nicht durch werde früh wach Nächtliche Aufwachzeit Uhr Wie viele Stunden schlafen Sie durchschnittlich? 9. Trinkgewohnheiten: Normal ungewöhnlich viel Durst trinke sehr wenig Tägliche Trinkmenge ca. Liter (ohne Suppen etc.) 10. Körpergröße cm Gewicht kg 11. Stuhlgang: regelmäßig unregelmäßig 12. Häufigkeit: 1 x pro Tag 2 x pro Tag alle 2 Tage alle 3 Tage Beschaffenheit meist: breiig zu hart normal geformt Schleimauflagen Haben Sie einmal Blut in Ihrem Stuhlgang festgestellt? Ja Nein Leiden Sie unter Blähungen? Ja Nein Nehmen Sie Abführmittel ein? Ja, ab und zu regelmäßig Nein 13. Haben Sie in den letzten 12 Monaten eine Krebs-Vorsorgeuntersuchung bei sich durchführen lassen? Ja Nein Ergebnis: alles in Ordnung es wurden krankhafte Veränderungen festgestellt 14. Leiden Sie unter allergischen Reaktionen Ja Nein Wurde bei Ihnen schon einmal ein Allergietest durchgeführt? Ja Nein

3 3 Es wurden bei mir allergische Reaktionen auf folgende Stoffe festgestellt: Nahrungsmittel Röntgen-Kontrastmittel Arzneimittel Staub von Betten, Blüten, Hausstaub Andere Haben Sie einen Allergie-Pass? Ja Nein Wurde schon einmal eine Hyposensibilisierung durchgeführt? Ja Nein 15. Haben Sie kalte Füße/Hände: Ja Nein 16. Haben Sie Kribbeln/Brennen/Schmerzen in den Armen/Beinen Ja Nein 17. Waren Sie jemals in Mittelmeerländern, in Asien, in Südamerika, Afrika oder in anderen überseeischen Gebieten? Ja Nein 18. Treiben Sie regelmäßig Sport? Ja Nein Wenn ja, wie oft? Und welchen? 19. Gab es in den letzten 2 3 Monaten für Sie außerordentliche seelische Belastungen, im Beruf oder mit einer Ihnen nahe stehender Person? Ja Nein 20. Sind Sie geimpft? Wenn ja, wogegen? 21. Sind Sie schon einmal operiert worden? Ja Nein Wenn ja, an welchem Organ, in welchem Jahr? 22. Haben Sie Narben? Ja Nein Wenn ja, wo?

4 4 23. Bestehen schwere Vorerkrankungen? (z. B. Lungenentzündung, Nierenbeckenentzündung, Gelbsucht etc. ) Ja Nein Welche Beschwerden bestehen chronisch? 24. Welche der folgenden Kinderkrankheiten haben Sie durchgemacht? Windpocken Röteln Masern Diphtherie Mumps Häufige Mandelentzündungen Keuchhusten 25. Haben Sie schon einmal einen schweren Unfall erlitten? Ja Nein wenn ja, zu welchen Verletzungen kam es und wann? 26. Haben Sie schon einmal Antibiotika oder Cortison genommen? Ja Nein wenn ja, wann und wie lange? 27. Nehmen Sie regelmäßig irgendwelche Medikamente, Stärkungsmittel, Abführmittel, etc. ein? Ja Nein Medikament Einnahme seit Dosis

5 5 28. Leiden Sie unter sexuellen Störungen: Orgasmusstörungen Ja Nein Kein Bedürfnis nach Sexualität Ja Nein Erektionsstörungen Ja Nein Vorzeitiger Samenerguss Ja Nein Andere sexuelle Störungen Ja Nein Welche 29. Leiden Sie unter Beschwerden von Seiten der Lunge: Ja Nein Atemnot Ja Nein Husten Ja Nein Auswurf Ja Nein Zur familiären Vorgeschichte: 30. Welche der folgenden Krankheiten sind in Ihrer Familie vorgekommen? Hoher Blutdruck Schlaganfall Herzinfarkt Übergewicht Allergien Ja Nein Ja Nein Zuckerkrankheit Gicht Krebs Nerven- u. Geisteskrankheiten Neurodermitis/Psoriasis Gynäkologische Krankengeschichte: 31. Nehmen Sie die Pille ein? Ja Nein Wenn ja, wie lange schon ununterbrochen? 32. Haben sie eine regelmäßige Menstruation? Ja Nein Dauer: Tage: Abstand: Tage: Meine Blutung ist: stark schwach mittel Nehmen Sie wegen der Menstruation Schmerzmittel? Ja Nein Hat Ihre Regelblutung aufgehört? Ja Nein Wenn ja, seit wann? 33. Hatten Sie Geburten? Ja Nein Wenn ja, wie viele? wann? Hatten Sie Fehlgeburten? Ja Nein Wenn ja, wie viele? wann? Hatten Sie eine Schwangerschaftsunterbrechung? Ja Nein Wenn ja, wann? Sind Sie zurzeit schwanger? Ja Nein

6 6 Naturheilverfahren: 34. Waren Sie schon einmal bei einem Heilpraktiker und/oder naturheilkundlich arbeitenden Arzt in Behandlung? Ja Nein 35. Wurden Sie bisher mit einem der folgenden Naturheilverfahren behandelt oder haben Sie besonderes Interesse an einer solchen Behandlung? Wurde behandelt Habe Interesse Weiß nicht Orthomolekulare Medizin Homöopathische Medikamente Immunsystemanregung Akupunktur Neuraltherapie Ayurveda Hypnosetherapie Medi-Taping Kinesiologie 36. Zähne / Kiefer Gibt es wurzelbehandelte Zähne? Ja Nein Gibt es tote Zähne? Ja Nein Ich habe ca. Amalgamfüllungen seit ca.: Ich hatte in der Vergangenheit Amalgamfüllungen: Ja Nein Wenn ja, wie viele? bis zum Jahr Es ist eine Schwermetallausleitung erfolgt: Ja Nein Womit wurde ausgeleitet? Zahnmaterial aktuell? Amalgam Gold Kunststoff Keramik Implantate 37. Leiden Sie in der letzten Zeit unter a) Gedächtnisstörungen Ja Nein b) Konzentrationsstörungen Ja Nein

7 7 38. Haus-Bereich: Welche elektrischen Geräte befinden sich im Schlafbereich? Verwenden Sie DECT-Telefone (Schnurlostelefon-Standard) oder W-LAN? Haben oder hatten Sie Haustiere? Wenn ja welche und wann? Wir möchten unsere Patienten individuell und optimal behandeln! Was möchten Sie? Unseren Patienten, die 35 Jahre und älter sind, bieten wir eine jährliche (Privatpatienten) bzw. zweijährige (Kassenpatienten) Erinnerung zur Vorsorgeuntersuchung an. Ich möchte daran erinnert werden Ja Nein Ich möchte nur diejenigen Leistungen in Anspruch nehmen, die medizinisch notwendig sind und von meiner gesetzlichen Krankenkasse erstattet werden. Ich möchte optimal behandelt werden. Bitte informieren Sie mich deshalb über ergänzende individuelle Gesundheitsleistungen (Selbstzahlerleistungen), die in meinem Fall geeignet und sinnvoll sind Wegen eingehender individueller Patientenbetreuung und Notfallversorgung kann es trotz Terminvereinbarung zu längeren Wartezeiten kommen. Wir bitten um Verständnis! Wir bedanken uns für Ihre Geduld und Ihre Mitarbeit! München, Unterschrift

Ähnliche Dokumente

Patientenbefragung. Sehr geehrte(r) Herr/Frau

Patientenbefragung. Sehr geehrte(r) Herr/Frau Praxisgemeinschaft Beitzen Grömansberger Hauptstrasse 53-55 53271 Siegburg Tel.: 02241.919 00 Fax: 02241-919019 Email: info@dr-beitzen.de Praxisgemeinschaft Beitzen Grömansberger Hauptstraße 53-55 53721