Ökonomische Aspekte einer GKV-Reform am Beispiel des Niederländischen Modells

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1 Tagung Tagung der der AG AG Zukunft Zukunft des des Gesundheitswesens Gesundheitswesens am am Juni Juni in in Dortmund Dortmund Ein Ein bisschen bisschen Bürgerversicherung Bürgerversicherung und und ein ein bischen bischen Prämie Prämie die die Lösung? Lösung? Ökonomische Aspekte einer GKV-Reform am Beispiel des Niederländischen Modells (Zugleich: Zwischenergebnisse eines von der Hans-Böckler-Stiftung geförderten Forschungsprojekts) unter Mitarbeit von: Dr. Stefan Greß Maral Manouguian, MSc Universität Duisburg-Essen Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 1

2 Überblick 1. Krankenversicherung Niederlande vor der Reform 2. Zentrale Reformelemente 3. Erste Auswirkungen der Reform 4. Chancen und Risiken der Reform in den Niederlanden 5. Zur Übertragbarkeit auf Deutschland Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 2

3 Krankenversicherung vor vor der der Reform Private Zusatzversicherung Soziale Pflichtversicherung (ZFW) Private Vollversicherung (PKV) Pflege- und Langzeitversicherung (AWBZ) Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 3

4 Soziale Krankenversicherung 6 Akutversorgung (ambulant, stationär, Arzneimittel, etc.) 6 Einheitlicher Leistungskatalog 6 Versicherungspflicht 6 Für Beschäftigte unterhalb der Einkommensgrenze ( ) und Selbständige ( ) 6 Keine freiwillige Versicherung möglich 6 Einheitliche einkommensabhängige Beiträge (1,7% AN; 6,75% AG) 6 Pauschalbeiträge (Durchschnitt: 350 pro Jahr) 6 Sachleistungsprinzip 6 Regulierter Wettbewerb zwischen Krankenkassen Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 4

5 Private Krankenversicherung 6 Akutversorgung wie ZFW 6 Kein einheitlicher Leistungskatalog 6 Kein Kontrahierungszwang und keine Versicherungspflicht 6 Finanzierung durch risikoabhängige Prämien 6 Kostenerstattung 6 Öffentlich regulierter Standardtarif mit Kontrahierungszwang und Einheitsprämie, Subvention durch Normaltarife 6 Keine Kapitaldeckung 6 Finanzausgleich von PKV zu GKV Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 5

6 Belastungen Belastungen der der privat privat Versicherten Versicherten vor vor der der Reform Reform Versicherte unter 20 Jahren Versicherte von 20 Jahren bis 64 Jahren Standardpolicen Ausgleichszahlungen an ZFW Gesamt 202,20 64,80 265,00 404,40 129,60 534,00 Versicherte ab 65 Jahren - 103,68 103,68 Alle Angaben pro Versicherten mit regulären Policen pro Jahr Quelle: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport 2005 Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 6

7 Private Zusatzversicherung 6 Angebot durch Krankenkassen-Töchter und private Versicherer 6 Kein Kontrahierungszwang 6 Keine Versicherungspflicht 6 Prämien abhängig vom Risiko 6 Bedeutung steigt durch Leistungsausgliederungen 6 zahnärztliche Versorgung für Erwachsene 6 Teile der Physiotherapie 6 Künstliche Befruchtung Hohe Wettbewerbsintensität Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 7

8 Überblick 1. Krankenversicherung Niederlande vor der Reform 2. Zentrale Reformelemente 3. Erste Auswirkungen der Reform 4. Chancen und Risiken der Reform in den Niederlanden 5. Zur Übertragbarkeit auf Deutschland Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 8

9 Krankenversicherung Niederlande Private Zusatzversicherung Pflichtversicherung für Akutversorgung (ZVW) Pflege- und Langzeitversicherung (AWBZ) Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 9

10 Einheitliches Versicherungssystem 6 Versicherungspflicht für die gesamte Bevölkerung 6 Einheitliche Regulierung für alle Krankenversicherer 6 Annahmezwang für Krankenversicherer 6 Verbot risikobezogener Prämien 6 Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich 6 Einheitliche Aufsicht Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 10

11 Privatisierung der der Krankenkassen 6 zunächst: weiterhin Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit, Wechsel der Rechtsform möglich 6 Anmeldepflicht bei der Nationalbank 6 Anwendung Wettbewerbsrecht 6 Erzielung von Gewinnen möglich 6 Einheitliche Vorschriften für Rücklagen 6 Verträge mit Versicherten privatrechtlicher Natur Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 11

12 Finanzierungsreform 6 Einkommensabhängige Prämien (ca. 50% der Ausgaben) 6 Einheitlich für alle Versicherten 6 Festlegung durch Gesundheitsministerium 6 Berücksichtigung sämtlicher Einkommensarten 6 Beitragsbemessungsgrenze 2006: Euro pro Jahr 6 6,5% für abhängig Beschäftigte (Zahlung durch Arbeitgeber) 6 4,5% für Selbständige (Zahlung durch Finanzamt) 6 Einkommensunabhängige Prämien (ca. 50% der Ausgaben) 6 Einheitlich für alle Versicherten eines Krankenversicherers 6 Festlegung durch Krankenversicherer 6 Höhe zwischen 900 und 1200 Euro pro Jahr 6 Finanzierung der Kinderprämien durch den Staat Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 12

13 Gesundheitszuschuss 6 Prämienzuschuss für Geringverdiener 6 Anspruchsberechtigung einkommensabhängig 6 bis etwa Euro Jahreseinkommen für Singles 6 bis etwa Euro Jahreseinkommen für Partner 6 Festlegung durch Finanzamt 6 Auszahlung an die Versicherten 6 Orientierung an Durchschnittsprämien 6 Rund 60 Prozent der Bevölkerung anspruchberechtigt (rund 2 Mrd. Euro) Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 13

14 Pauschalprämie und Gesundheitszuschuss Pauschalprämie und Gesundheitszuschuss Zuschuss pro Person in Bedarfsgemeinschaft Zuschuss pro Person im Einpersonenhaushalt 800 Höhe der Pauschale Quelle: Greß et al (2006) Jahreseinkommen in Euro Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 14 Gesundheitszuschuss/Höhe der durchschnittlichen Pauschale pro Jahr in Euro

15 Illustration Finanzströme nach nach der der Reform Staat 2 Mrd. Versicherte 2 Mrd. 12 Mrd. Arbeitgeber 10 Mrd. Allgemeine Kasse RSA Krankenversicherer Vergütungen Anbieter 4 Mrd. Finanzamt Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 15

16 Wahlfreiheiten für für Versicherte 6 Jährliche Wahlmöglichkeit des Versicherers 6 Kostenerstattung vs. Sachleistung 6 Wählbare Selbstbehalte 6 Managed Care Tarife 6 Gruppenverträge Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 16

17 Überblick 1. Krankenversicherung Niederlande vor der Reform 2. Zentrale Reformelemente 3. Erste Auswirkungen der Reform 4. Chancen und Risiken der Reform in den Niederlanden 5. Zur Übertragbarkeit auf Deutschland Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 17

18 Auswirkungen auf auf den den Staatshaushalt 6 Vor der Reform: Staatszuschuss zur gesetzlichen Krankenversicherung: rund 3,8 Mrd. 6 Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung war schon vor der Reform steuerpflichtig 6 Nach der Reform 6 Subvention für niedrige Einkommen: 2,2 Mrd. 6 Beiträge für Kinder: 1,6 Mrd. 6 Finanzierungseffekt insgesamt ist neutral Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 18

19 Auswirkungen auf auf die die Arbeitgeber 6 Belastung: Einkommensabhängiger Beitrag für vormals privat Versicherte ist höher als die nicht gesetzlich vorgeschriebenen Kosten für PKV-Prämien 6 Entlastung: Senkung des einkommensabhängigen Beitrags von 6,75% auf 6,5% und Senkung der Unternehmenssteuern 6 Finanzierungseffekt insgesamt ist neutral Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 19

20 Auswirkungen auf auf ehemals gesetzlich Versicherte 6 Belastung 6 Haushalte mit Alleinverdienern und beitragsfrei mitversicherten Ehegatten (Belastung durch erhöhte Kopfprämie wird nur teilweise durch Wegfall des Arbeitnehmeranteils von 1,25% kompensiert) 6 Haushalte mit Kindern über 18 Jahren (Belastung durch Beitragspflicht für Kinder über 18 Jahren wird durch erhöhtes Kindergeld kompensiert) 6 Mittlere Haushaltseinkommen (Belastung durch erhöhte Kopfprämie Einkommen ist für Gesundheitszuschuss zu hoch) Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 20

21 Auswirkungen auf auf ehemals privat privat Versicherte 6 Entlastung 6 Haushalte mit Kindern unter 18 Jahren 6 Ältere Versicherte mit hohen PKV-Prämien 6 Haushalte mit Alleinverdienern 6 Belastung 6 Haushalte mit zwei Verdienern 6 Jüngere Versicherte mit niedrigen PKV-Prämien Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 21

22 Konsumentenmobilität 6 Enorme Auswirkungen der Reformen auf Wechselbereitschaft der Versicherten 6 Rund 25 Prozent aller Versicherten haben gewechselt 6 Extremer Preiswettbewerb über Gruppenverträge 6 Wettbewerbsvorteile für ehemalige Privatversicherer (höhere Rücklagen) Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 22

23 Überblick 1. Krankenversicherung Niederlande vor der Reform 2. Zentrale Reformelemente 3. Erste Auswirkungen der Reform 4. Chancen und Risiken der Reform in den Niederlanden 5. Zur Übertragbarkeit auf Deutschland Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 23

24 Chancen der der Reform 6 Einheitliches Versicherungssystem bietet Chancen in Bezug auf Transparenz und Gerechtigkeit 6 Einheitliche Spielregeln für wettbewerbliches Such- und Entdeckungsverfahren 6 Erhebliche Impulse für Konsumentenmobilität 6 Attraktivität auch schlechter Risiken 6 Berücksichtigung sämtlicher Einkommensarten bei der einkommensabhängigen Finanzierungskomponente Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 24

25 Risiken der der Reform 6 Wettbewerbsvorteile für vormals private Versicherer (höhere Rücklagen) 6 Stetigkeit der staatlichen Finanzierung zweifelhaft 6 Öffentliche Regulierung privater Krankenversicherer ist europarechtlich angreifbar 6 Staat reguliert nach wie vor in erheblichen Teilen Kapazitäten und Preise von Gesundheitsleistungen - Steuerungswirrwarr 6 Risiko der Nichtversicherung steigt paradoxerweise Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 25

26 Überblick 1. Krankenversicherung Niederlande vor der Reform 2. Zentrale Reformelemente 3. Chancen und Risiken der Reform in den Niederlanden 4. Erste Auswirkungen der Reform 5. Zur Übertragbarkeit auf Deutschland Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 26

27 Wünschbarkeit des des Transfers? 6 Einheitliches Versicherungssystem mit einheitlichen Spielregeln? 6 Berücksichtigung des größtmöglichen Personenkreises (Versicherungspflicht) und sämtlicher Einkommensarten (Finanzamtslösung) bei einkommensabhängigen Prämien? 6 Mischmodell aus einkommensabhängigen und pauschalen Beiträgen? 6 Erhöhte Wahlmöglichkeiten für Versicherte? 6 Ständige Optimierung des (morbiditätsorientierten) RSA? 6 Mehr Gestaltungsmöglichkeiten für Krankenversicherer? Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 27

28 Machbarkeit des des Transfers (1/2) (1/2) 6 Günstige Voraussetzungen in den Niederlanden 6 Reform ist nicht vom Himmel gefallen 6 Einheitliche Vergütung der Leistungserbringer 6 Neutrale Position der Leistungserbringer 6 Unterstützung durch starke Patientenverbände 6 Umfassende Regulierung der PKV 6 Standardverträge 6 Ausgleichzahlungen an soziale Krankenversicherung 6 Keine Alterungsrückstellungen 6 Klares Zielsystem in der Regierung Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 28

29 Machbarkeit des des Transfers (2/2) (2/2) 6 Schlechte Voraussetzungen in Deutschland 6 Unterschiedliche Vergütung GKV und PKV 6 Ärzte als mächtige Reformgegner 6 Krankenkassen als Gegner einer Finanzamtslösung 6 Patientenverbände weniger stark als in den Niederlanden 6 Alterungsrückstellungen in der PKV können/sollten nicht ignoriert werden 6 kein klares Zielsystem in der Regierung Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 29

30 Mögliche Kompromisslinien 6 Mischmodell aus einkommensunabhängigen und einkommensabhängigen Prämien 6 Solidarbeitrag der PKV-Versicherten für GKV- Versicherte / neue Schnittstelle zwischen GKV und PKV 6 Angleichung der Vergütungsniveaus in GKV und PKV 6 Beitragspflicht für weitere Einkunftsarten in der GKV 6 Verbesserung des Zugangs zu GKV und PKV 6 Behutsamer Ausbau des Vertragswettbewerbs in der GKV 6 Umsetzung des morbiditätsorientierten RSA in der GKV ggfs. in ggn. Gutachtervorschlag modifizierter Form Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 30

31 Vielen Vielen Dank Dank für für Ihre Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: Tel.: Fax: Web: Universität Duisburg-Essen Beispiel Niederländisches Modell 31