Was tun, wenn der Tumor wieder ausbricht

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1 Was tun, wenn der Tumor wieder ausbricht Dr. Ulrich Haag Abteilung für Urologie und Kinderurologie Kliniken Nagold

2 S3-Leitlinie Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. (Version 1.0, September 2009, Aktualisiert 2011, 2. Aktualisierung September 2014) Beteiligte Organisationen: Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) Berufsverband der Deutschen Urologen (BDU) Berufsverband Deutscher Strahlentherapeuten (BVDST) Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) Bundesverband Prostatakarzinom Selbsthilfe (BPS, Enders, Fiebrandt, Dietz, Zacharias, Carl) Deutsche Krebsgesellschaft

3 Ziel der Leitlinie Verbesserung von Früherkennung, Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms, evidenz- und konsensbasiert Angemessene, wissenschaftlich begründete und aktuelle Verfahren in der Diagnostik, Therapie und Rehabilitation anbieten Basis bieten für eine individuell zugeschnittene, qualitativ hochwertige Therapie, als Beitrag für eine angemessene Gesundheitsversorgung. Mittel- und Langfristig soll die Morbidität und Mortalität von Patienten mit Prostatakarzinom gesenkt und die Lebensqualität erhöht werden.

4 Recherche Publikationen ab 2002, aktualisiert 2008, aktualisiert 2013/2014 Archiv des britischen National Health Service Pubmed der National Library of Medicin Leitlinien der deutschen, englischen, französischen und niederländischen Fachgesellschaften, Cochrane Library Webseiten: Frankreich (ANAES) Niederlande (Nederlands Huisartsen Genootschap) England (NICE) Irland (Royal College of Surgeons in Ireland RCSI) Europa (EAU) USA (NCCN National Comprehensive Cancer Network) Kanada (Cancer Care Ontario) Australien (National Health an Medical Researche Council) Neuseeland (New Zealand Guidlines Group)

5 Evidenzgraduierung Level 1++: hochwertige Meta-anaylsen, Systematische Reviews von randomisierten Studien (RCT), mit geringem Verzerrungsrisiko (Bias) Level 1+: gut durchgeführte Meta-analysen, Systematische Übersichten oder RCT mit geringem Bias Level 1-: Meta-analysen, Systematische Übersichten oder RCTs mit hohem Bias Level 2++: hochwertige systematische Reviews von Fall-Kontoll oder Kohortenstudien hochwertige Fall-Kontoll oder Kohortenstudien mit sehr geringem Verzerrungsrisiko Level 2+: gut durchgeführte Fall-Kontroll oder Kohortenstudien mit geringem Bias oder Zufallsrisiko Level 2-: Fall-Kontroll oder Kohortenstudien mit hohem Bias Level 3: Unsystematische, nicht experimentelle Studie, einfache Fallberichte, Fall-Serien Level 4: Expertenmeinung

6 Empfehlungsgrad Gruppenarbeit, Reihendiskussion, Vorabstimmung, Debattieren und Diskutieren, endgültige (Vor-)Abstimmung. Plenumssitzung mit definitiver anonymer Abstimmung Nomenklatur Beschreibung Empfehlungsgrad soll Starke Empfehlung A sollte Empfehlung B kann Offen 0 Konsensusstärke: Starker Konsens Konsens Mehrheitliche Zustimmung Kein Konsens >95% der Teilnehmer >75-95% der Teilnehmer >50-75% der Teilnehmer <50% der Teilnehmer

7 S3-Leitlinie Prostatakarzinom, Aktualisierung 09/2014 Salvage Kongress Heidelberg 2011, 27-53% Rezidive nach primär kurativer Therapie 16-35% bekommen innerhalb von 5 Jahren eine Salvagetherapie

8 Definition des Rezidivs 8

9 Muss eine Biopsie des Rezidivs erfolgen? 9

10 Lokales Rezidiv oder systemisches Rezidiv? PSA-Verdopplungszeit < 3 Monate -> systemisches Rezidiv PSA-Verdopplungszeit langsamer -> lokales Rezidiv Gleason > 7 -> eher systemische Progression Je kürzer das Zeitintervall zwischen Primärtherapie und PSA-Anstieg um so höher ist die Wahrscheinlichkeit für eine systemische Progression 10

11 Erweiterte Diagnostik? PSA > 1,4 ng/ml -> 68% der Rezidive erkannt PSA < 1,4 ng/ml -> 24% der Rezidive erkannt 11

12 6.2 Therapie des PSA-Rezidivs 2000 Patienten nach RPX wurden 0,5-15 Jahre nachuntersucht: 15% entwickelten ein PSA-Rezidiv 34% davon entwickeln Metastasen Zwischen der Diagnose des PSA-Rezidivs und der Metastasen lagen 8 Jahre Die Fernmetastasen führen nach 5 Jahren zum Tod Günstiges Kollektiv dieser Patientenserie: 46% pt2, 43% pt3a, 5% pt3b, 6% pn+ Günstig sind: Gleason <8, Rezidiv 2 Jahre nach OP, PSA-DT > 10 Monate

13 Beispiel 3: F.F Adenocarcinom der Prostata : Prostatabiopsie, re. 1/4, li. 0/4, Gleason 3+3, PSA 3,69 ng/ml : Radikale Prostatektomie und Verschluß eines Leistenbruches rechts mit Netz pt2a pnx L0 V0 R1 (rechts dorsal), Gleason : PSA < 0,003 ng/ml : PSA < 0,003 ng/ml : PSA 0,0060 ng/ml : PSA 0,153 ng/ml : PSA < 0,003 ng/ml : PSA 0,004 ng/ml : PSA 0,004 ng/ml : PSA 0,023 ng/ml : PSA 0,006 ng/ml : PSA <0,003 ng/ml : PSA <0,003 ng/ml : PSA <0,003 ng/ml

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15 Beispiel 2: D.U Adenokarzinom der Prostata : Prostatabiopsie, re 0/6 li 6/6 Gleason 4+3, G2b, PSA 7,96 ng/ml Radikale Prostatektomie pt2c, pn0/16, R0, L0, V0, Gleason4+3 06/2009 PSA <0,04 ng/ml 10/2009 PSA 0,04 ng/ml 06/2010 PSA 0,15 ng/ml 10/2010 PSA 0,17 ng/ml 01/2011 PSA 0,20 ng/ml 04-05/2011 lokale Strahlentherapie 12/2013 PSA <0,01

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17 Beispiel B.S Adenokarzinom der Prostata Prostatabiopsie: re. 2/4, li. 0/4 Adenokarzinom Gleason 4+4, PSA 11,7 ng/ml Ganzkörperknochenszintigramm: keine Knochenmetastasen Votum prätherapeutische Tumorkonferenz: lokal kurative Therapie DKG: LQ 4; GZ 3; ICIQ 0; IIEF 13, klinisches Tumorstadium: T1 N0 M Radikale Prostatovesikulektomie pt2c pn0 (0/17) L0 V0 R0, Gleason Score: PSA 9,22 ng/ml PET-CT: Drei dringend metastasen-suspekte Lymphknoten rechts iliakal intern. Kein Lokalrezidiv, keine Fernmetastasen PSA 8,42 ng/ml PSA 7,93 ng/ml Pelvine Lymphadenektomie rechts 4/5 Lymphknoten enthalten ausgedehnte Metastasen eines gering differenzierten Prostatakarzinoms PSA 0,198 ng/ml PSA <0,01 ng/ml PSA <0,01 ng/ml

18 Salvage Kongress Heidelberg 2011: Salvage Prostatektomie nach Strahlentherapie: Rezidive nach RT/Jahr. - nur ca. 550 publizierte Fälle einer Salvage Prostatektomie

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20 Antihormonelle Therapie sinnvoll bei: PSA-Verdopplungszeit < 3 Monate Symptomatischer Progress Nachgewiesene Fernmetastasen Salvage Kongress Heidelberg 2011: Hormontherapie: 59% nach RPX 93% nach EBRT Bei Gleason < 7 kein Nutzen der frühen Hormontherapie.

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23 Orchiektomie oder LHRH? LHRH Orchiektomie Selbstentscheidung 70% 30% GV fähige Erektionen 10% 10% Gynäkomastie 24% 9% Sorgen wegen der Krebserkrankung 35,40% 28,10% Kein Unterschied hinsichtlich psychischer Gesundheit, Emotionalität, Schmerzen, mentaler Gesundheit und Vitalität. 50% aller Patienten sind bei Diagnosestellung sexuell inaktiv. Bei den LHRH Patienten besteht ein höheres Interesse an sexueller Aktivität als bei den Orchiektomie-Patienten. Potosky et al: Quality-of-life outcomes after primary androgen deprivation therapy: results from the Prostate Cancer Outcomes study. J ClinOncol 19 (2001):

24 Bicalutamid, Flutamid statt LHRH?

25 Kombinierte maximale -/ intermitt. Androgenblockade

26 Intermittierende vs. kontinuierliche Androgenblockade Hussain M et al. J Clin Oncol 2012;30 (suppl; abstr. 4) N=1500, hormonsensitives fortgeschrittenes Prostatakarzinom 7 Monate Goserelin + Bicalutamid dann entweder intermittierend oder kontinuierliche Therapie. Gesamt ÜL kontinuierlich Intermittierend Minimal Disease: 7,1 Jahre 5,2 Jahre Ausgedehnte Metastasierung: 4,4 Jahre 5,0 Jahre

27 Was noch zu sagen wäre? Taxotere Cabazitaxel Abiraterone Zoledronsäure Denosumab Enzalutamid Alpha-Radin.... Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit