Sie haben sich mit Ihrem Übergewichtsproblem an uns gewandt, für das uns damit entgegengebrachte Vertrauen bedanken wir uns.

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Sarah Kruse
vor 7 Jahren
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Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie Direktor: Priv.-Doz. Dr. med. A. Hellinger Telefon-Durchwahl: (0661) 84-5611 Telefax-Durchwahl: (0661) 84-5613 E-Mail: a.

Übergewicht, insbesondere krankhaftes Übergewicht ist keine Gesundheitsstörung, die von heute auf morgen entsteht, sondern sich meist über Jahre oder auch Jahrzehnte entwickelt.

1 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie Direktor: Priv.-Doz. Dr. med. A. Hellinger Telefon-Durchwahl: (0661) Telefax-Durchwahl: (0661) Sehr geehrte/r, liebe/r Patient/in, Sie haben sich mit Ihrem Übergewichtsproblem an uns gewandt, für das uns damit entgegengebrachte Vertrauen bedanken wir uns. Übergewicht, insbesondere krankhaftes Übergewicht ist keine Gesundheitsstörung, die von heute auf morgen entsteht, sondern sich meist über Jahre oder auch Jahrzehnte entwickelt. Da die Umstände der Entstehung des Übergewichtes und bisherige Maßnahmen, die Sie eventuell zur Bekämpfung des Übergewichts bereits unternommen haben, für die zukünftige Therapie sehr wichtig sind, senden wir Ihnen vor Ihrem ersten Sprechstundenbesuch einen Fragebogen zu. Hier können Sie wichtige Daten zu Ihrer speziellen Krankheitsvorgeschichte in Ruhe darstellen und dazu ggf. auch die Hilfe von Angehörigen in Anspruch nehmen. Unsere bisherigen Erfahrungen beim Erstkontakt von Übergewichtigen in der Sprechstunde haben dazu geführt, diesen Fragebogen zu entwickeln, viele wichtige Daten zum Gewichtsverlauf liegen oft schon Jahre zurück und sind dann bei der Befragung nicht sofort präsent. Wir dürfen Sie nun bitten, die umseitig folgenden Fragen zu beantworten. Falls Sie oder Ihr Hausarzt von durchgeführten Kuren oder Klinikaufenthalten in Verbindung mit Ihrem Übergewicht oder übergewichtsbedingten Folgeerkrankungen schriftliche Unterlagen besitzen, bitten wir diese zum Sprechstundentermin mitzubringen. Wichtig wären auch Befunde von eventuell durchgeführten Magenspiegelungen. Da gewichtsreduzierende Operationen nur bei Patienten durchgeführt werden dürfen, die vorher genügend Anstrengungen unternommen haben selbst abzunehmen, möchten wir Sie bitten, die letzte Frage des Bogens besonders sorgfältig auszufüllen und möglichst keine Maßnahme zu vergessen. Wichtig ist auch darzustellen, was Sie bei Abnehmkuren im Einzelnen unternommen haben und wie es z. B. nach einer Kur weiter ging ob Sie die gelernten Maßnahmen fortgeführt haben, wie lange dies geschah und ob Sie Ihr Gewicht noch weiter reduzieren konnten. Klinikum Fulda gemeinnützige Aktiengesellschaft Pacelliallee Fulda Telefon (06 61) 84-0 Telefax (06 61) info@klinikum-fulda.de Sitz der Gesellschaft: Fulda Amtsgericht Fulda 55 HRB 2294 Vorsitzender des Aufsichtsrats: Oberbürgermeister Gerhard Möller Vorstand: Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Menzel (Sprecher); Dietmar Pawlik

2 Bitte achten Sie auch darauf darzustellen, ob Ernährungsberatung mit Bewegungstherapie kombiniert wurde, da in der Regel nur dadurch effektive Gewichtsreduktionen möglich sind. Eine mindestens 6-monatige Ernährungstherapie kombiniert mit begleitender intensiver Bewegungstherapie ist Voraussetzung, dass eine gewichtsreduzierende Operation von der Krankenkasse finanziert wird. Um im Vorfeld prüfen zu können, ob in Ihrem speziellen Fall bereits eine gewichtsreduzierende Operation sinnvoll ist oder Ernährungsberatung und Bewegungstherapie noch optimiert werden müssen, senden Sie uns bitte den ausgefüllten Fragebogen zu (Adresse siehe unten), und wir werden uns dann bei Ihnen melden. Mit freundlichen Grüßen und herzlichem Dank für Ihre Mühe! Priv.-Doz. Dr. med. A. Hellinger Direktor der Klinik für Allgemeinund Viszeralchirurgie Dr. med. R. Rüttger Ltd. Oberarzt Rücksendung erbeten an: MVZ Chirurgie Herrn Dr. Rüttger Pacelliallee Fulda

3 Ort, Datum Adipositas-Ersterhebungsbogen Name Vorname Geburtsdatum Anschrift: telefonisch erreichbar unter Tel.-Nr. cm kg kg Jahr. Körpergröße aktuelles Gewicht höchstes bisher erreichtes Gewicht - wann war das? Wie waren Sie bezogen auf Ihr Gewicht im: (bitte Zutreffendes ankreuzen) Vorschulalter? untergewichtig normal kräftig übergewichtig Schulalter bis zur Pubertät? untergewichtig normal kräftig übergewichtig in der Pubertät? untergewichtig normal kräftig übergewichtig Wie war Ihr Gewicht im Alter von: (bitte eintragen soweit noch erinnerlich) 20 Jahren kg, 25 Jahren kg, 30 Jahren kg, 35 Jahren kg, 40 Jahren kg, 45 Jahren kg, 50 Jahren kg, 55 Jahren kg, 60 Jahren kg, ggf. weiter fortführen. Unter welchen Folgeerkrankungen des Übergewichts leiden Sie bereits? (bitte Zutreffendes markieren) Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) nein ja insulinpflichtig, nein ja wenn ja, seit wann? tablettenpflichtig nein ja wenn ja, seit wann? nur diätpflichtig nein ja wenn ja, seit wann? Bluthochdruck: nein ja medikamentös behandelt? nein ja wenn ja, seit wann? Gelenkbeschwerden: Hüftgelenke rechts links beidseits Kniegelenke rechts links beidseits Fußgelenke rechts links beidseits Rückenschmerzen: nein ja Schnarchen Sie stark? nein ja Leiden Sie unter Schlafapnoe? nein ja (kurze Atemstillstände während des Schlafens) Behandlung mit Atemmaske? nein ja wenn ja, seit wann?

4 Leiden Sie seelisch unter Ihrem Übergewicht? nein ja Falls ja, wurden Sie deswegen bereits psychologisch behandelt? wann?, wie lange? Leiden Sie an einer d. folgenden Gesundheitsstörungen? (Zutreffendes bitte ankreuzen) Gallensteine Gicht erhöhter Cholesterinspiegel im Blut Gibt es sonstige wichtige Ereignisse in Ihrer Krankheitsvorgeschichte? (z.b. Voroperationen im Bauchraum, Allergien, Herzinfarkt, Schlaganfall, schwere Unfälle, oder Ähnliches) Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? nein ja, folgende: Leiden Sie unter Sodbrennen? (bitte Zutreffendes ankreuzen) selten/nie gelegentlich häufig Tritt das Sodbrennen auch beim Bücken oder nachts auf? ja nein ESSGEWOHNHEITEN (falls Sie hier Kalorienaufnahmen angeben wollen, die nicht regelmäßig stattfinden, bitte z. B. mit 3 x wöchentlich bezeichnen) Was essen Sie in der Regel zum Frühstück? Was essen Sie ggf. zwischen Frühstück und Mittagessen? Was essen Sie in der Regel zu Mittag? Was essen Sie ggf. zwischen Mittag- und Abendessen? Was essen Sie in der Regel zum Abendessen? Was essen Sie ggf. noch nach dem Abendessen?

5 Müssen Sie nachts aufstehen um zu essen? nein ja falls ja, was essen Sie dann in der Regel? Leiden Sie unter ständigem Hungergefühl? nein ja Sind Sie nach einer normalen Mahlzeit satt? nein ja Essen Sie in der Regel bis zum Sättigungsgefühl oder hören Sie vorher auf? (bitte Zutreffendes markieren) höre vorher auf esse immer bis ich satt bin werde nie richtig satt Worin besteht die tägliche Flüssigkeitsaufnahme? (bitte insbesondere kalorienhaltige Limonaden und Cola nicht vergessen, Kaffee oder Tee mit oder ohne Zucker?) Wie viel Alkohol trinken Sie? (bitte die Menge für die in Frage kommende Zeit angeben, z. B. wöchentlich 3 Flaschen Bier) täglich wöchentlich monatlich jährlich ich trinke nie Alkohol Rauchen Sie? nein ja und zwar pro Tag Welche Maßnahmen haben Sie bisher durchgeführt um Ihr Übergewicht zu bekämpfen? (Dies ist die wichtigste aller gestellten Fragen. Sie sollte besonders sorgfältig beantwortet werden!!) Bitte führen Sie alle Diäten, Kuren oder sonstige Behandlungen, insbesondere auch sportliche Betätigungen oder Besuche in Fitnessstudios, in zeitlicher Reihenfolge nacheinander auf und geben Sie dabei an, wann die Maßnahme stattfand, wie lange sie durchgeführt wurde und wie viel Sie dadurch abgenommen haben. Bitte führen Sie auch die Abnehmmaßnahmen auf, die Sie entweder abgebrochen oder die keinen Erfolg gebracht haben. Für Ihre Notizen liegt eine gesonderte Tabelle bei. Bitte teilen Sie auch mit, ob Ernährungsberatung oder Psychotherapie erfolgte). Beispiel, wie die beiliegende Tabelle ausgefüllt werden sollte Jahr unternommene Maßnahme Wie lange wurde die Maßnahme durchgeführt 1985 stationäre Abnehmkur, Ernährungsberatung 4 Wochen 4 kg erzielte Gewichtsabnahme 1987 Weight Watchers, begleitend wöchentlich 6 Monate 10 kg 2 Stunden Fitnessstudio 1987 Fitnessstudio 3 x wöchentlich, 2 Stunden 8 Monate 5 kg 1990 Brigitte-Diät, begleitend Psychotherapie 2 Wochen 0 kg 1991 FDH- unter hausärztlicher Kontrolle 2 Monate 7 kg

6 Vielen Dank für Ihre Mühe! Name: Vorname: Geburtsdatum: Jahr unternommene Maßnahme Wie lange wurde die Maßnahme durchgeführt erzielte Gewichtsabnahme

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