15.3 Histaminintoleranz

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1 15.3 Histaminintoleranz R. Jarisch 1. Allgemeines Unverträglichkeiten von Nahrungsmittel werden oder wurden zumindest primär einer Allergie zugeordnet. Tatsächlich ist aber die Nahrungsmittelallergie eine Kinderkrankheit, die sich mit Eintritt in das Volksschulalter verliert und nur selten bei Erwachsenen gefunden wird. Allerdings gibt es Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten bei Erwachsenen im Rahmen von Pollenallergien mit Kreuzreaktionen zu Obst und Gemüse. So vertragen Birkenpollenallergiker oft Äpfel, Nüsse und Sojaprodukte im Sinne eines oralen Allergiesyndroms (OAS) nicht. Bei Beifußallergikern werden Sellerie und Gewürze wie Petersilie oft nicht vertragen. Die dabei auftretenden Beschwerden sind Juckreiz und Brennen sowie Schwellungen der Lippen und der Mundschleimhaut. In Summe betrifft die juvenile Nahrungsmittelallergie weniger als 1 % der Bevölkerung, das OAS etwa 2 3 %. Echte Nahrungsmittelallergien sind also selten (Jarisch et al., 2001). Viel häufiger sind sogenannte Intoleranzen, wie die intestinale Fruktose-Intoleranz, die Histaminund Laktose-Intoleranz. Die Reihenfolge entspricht der von uns gefundenen Häufigkeit bei intestinalen Beschwerden, wie Blähungen, Blähbauch und Diarrhö. Histamin ist ein Entzündungsstoff, der im Rahmen von allergischen Allergen-IgE-Antikörperreaktionen freigesetzt wird. Histamin kann aber auch bei einem Mangel des Histamin abbauenden Enzyms, der Diaminoxidase (DAO), verschiedene Beschwerden bis zum Schock auslösen. Die Histaminintoleranz (HIT) ist als Missverhältnis zwischen Histamin und DAO definiert. Die Histaminwirkung ist seit fast genau 100 Jahren bekannt und wurde lange vor allem als Heuschnupfen interpretiert. Die Paradigma-Erkrankung für Histamin ist eigentlich die Urtikaria, bei der aber in den seltensten Fällen ein erhöhter Histamin-Spiegel im Blut gefunden wird. Dies stieß lange auf Unverständnis. In einer jüngst durchgeführten retrospektiven Kohortenstudie fanden wir in ¼ der Urtikariafälle Hinweise auf eine Histaminintoleranz. Früher wurde eine Urtikaria Primäre Nahrungsmittelallergien Ei Milch Weizen Soja Erdnuss Nüsse Fisch Krebstiere Pollen-assoziierte Kreuzreaktionen Apfel Karotte Nüsse Pfirsich Kirsche Kiwi Sellerie Zeller Gewürze Latex-assoziierte Kreuzreaktionen Banane Avocado Maroni Kiwi Pfirsich Mandel Feige Ficus-assoziierte Kreuzreaktionen Feige Kiwi Papaya Ananas Banane Tabelle 1 a. Auswahl an Nahrungsmitteln, die bei Aller gien eine Rolle spielen Melonen Pistazie Mango Banane 433 Buch 2.indb :25:40

2 Kap R. Jarisch Tabelle 1 b. Auswahl an Nahrungsmitteln, die bei Histaminintoleranz eine Rolle spielen Nahrungsmittel mit hohem Histamingehalt Hartkäse Rohwürste Sauerkraut Spinat Tomaten Fischkonserven Rotwein Bier Weißwein Sekt Essig (vor allem lange gelagerte, gereifte oder vergärte Nahrungsmittel sind histaminreich) Histamin-Liberatoren Erdbeeren Zitrusfrüchte Tomaten Krebstiere Schokolade oft reflexmäßig einer Nahrungsmittelallergie zugeordnet. Tatsächlich sind anamnestisch vor allem Nahrungsmittel, die biogene Amine enthalten verantwortlich (Jarisch et al., 1999 a und b). Darüber hinaus bereitete es Probleme zu verstehen, dass Histamin physiologische und pathologische Funktionen ausführen kann. Für Patienten am leichtesten verständlich ist der Vergleich mit Kochsalz: eine Brise Kochsalz kann den Geschmack des Essens verbessern, ein Esslöffel Kochsalz verdirbt die Speise. Die physiologischen Funktionen betreffen die Magensaftsekretion, die Gefäßerweiterung und Funktionen als Neurotransmitter. Die pathologischen Funktionen sind in Tabelle 2 wiedergegeben. Vor etwa 10 Jahren haben wir die Histaminintoleranz erstmals beschrieben. Die Entdeckung basierte auf der Beobachtung, dass es Patienten mit allergischen Symptomen gab, bei denen aber der Allergietest negativ war. Also war eine Enzymmangel wahrscheinlich. Da es zu dieser Zeit noch keine Bluttests zur Diagnostik der HIT gab, versuchten wir durch Etablierung Tabelle 2. Pathologische Funktionen von Histamin Allergie Conjunktivitis allergica Rhinitis allergica Asthma bronchiale Histamin-Intoleranz Histamin erhöht bei Mastozytose Polycythaemia vera Urtikaria Histamin-Schock Medikamente Anaphylaxie RKM Histaminliberation Suchtgifte Histaminliberation Seekrankheit (motion sickness) einer histaminfreien Diät unsere Hypothese zu untermauern (Wantke et al., 1993). In den folgenden Jahren wurde in Frankreich ein Radioimmunassay zur Bestimmung des Histamin-Spiegels im Plasma entwickelt (Fa. Immunotech). Ein von uns entwickelter Test zur Bestimmung der DAO im Serum folgte nach langwieriger Vorbereitungszeit in den Jahren danach (Mayer et al., 2005). 2. Diagnose der Histaminintoleranz Die Verdachtsdiagnose erfolgt primär über die Anamnese. Diese kann sich an der Reaktion nach Aufnahme von Speisen mit hohem Histamingehalt orientieren, oder an Symptomen, die Histamin als Ursache haben können oder natürlich an beiden. Da der Histamingehalt in Lebensmitteln und alkoholischen Getränken nicht nur schwankt, sondern eine große Bandbreit hat, kann die Diagnostik schwierig sein. Rotwein ist quasi der Opinionleader für hohes Histamin. Jüngste Untersuchungen an 100 österreichischen Rotweinen zeigten aber eine große Bandbreite von niedrig bis hoch, so dass die Verträglichkeit eines Rotweins (mit niedrigem Histamingehalt) eine HIT nicht ausschließt (siehe Abb. 1). 434 Buch 2.indb :25:40

3 Histaminintoleranz Abb. 1. Histamingehalt österreichischer Rotweine Abb. 2. Histamingehalt in Sekt und Schaumweinen verschiedener Länder 435 Buch 2.indb :25:43

4 Kap R. Jarisch Abb. 3. Beschwerden bei Histaminintoleranz bezogen auf verschiedene Organe Insbesondere Rotwein wird häufig als Auslöser von Kopfschmerzen genannt (Jarisch et al., 1996). Auch Sekt und Schaumwein zeigen unterschiedliche Histamingehalte mit Unterschieden bis zum Tausendfachen (siehe Abb. 2). Bei den Krankheitsbildern sind primär Kopfschmerzen, postprandial auftretende Rhinitis und Rhinopathie sowie Durchfälle auf HIT verdächtig. Aber alle Krankheitsbilder können auch andere Ursachen haben. Die Anamnese ist für die Verdachtsdiagnose wertvoll aber nicht mehr (siehe Abb. 3). Der beste Test ist aber immer die doppelblind Placebo kontrollierte Provokation. Bei dieser wird ein Auftreten oder eine Verschlechterung des Krankheitsbildes als positiver Test gewertet. Allerdings ist Histamin nicht ungefährlich und kann bedrohliche Symptome auslösen. Deshalb wurden auch diesbezügliche frühere Versuche wieder eingestellt. So werden auch bei allergischen Erkrankungen Provokationsversuche kaum mehr und wenn, dann nur an wenigen Spezialkliniken im Rahmen wissenschaftlicher Studien durchgeführt. Wir haben die Absicht, histaminintolerante Patienten zu provozieren verworfen, da wir bei der doppelblind Provokation von Nicht-Allergikern und nicht-histaminintoleranten Patienten in der Hälfte der Fälle Abb. 4. Durch orales flüssiges Histamin ausgelöste Symptome bei gesunden Probanden eine klinische Symptomatik auslösen konnten (siehe Abb. 4) (Wöhrl et al., 2004). Dies führte zur Idee der Durchführung einer Negativen Provokation : durch einen Aufnahmestopp von Histamin im Rahmen einer histaminfreien Diät kommt es bei Vorliegen einer HIT zu einer Besserung oder Verschwinden der Symptomatik (siehe Tabelle 3). Noch besser wirkt eine einwöchige Kartoffel-Reis-Diät, die von Dermatologen bei der Urtikaria seit Jahrzehnten mit Erfolg durchgeführt wird. Negative Histaminprovokation (Auslassversuch) Zu Beginn wird Blut zur Bestimmung von Histamin und DAO abgenommen, dann erfolgt die 14tägige Diät, dann eine neuerliche Blutkontrolle. Bei Vorliegen einer HIT bessert sich die Symptomatik oder tritt Beschwerdefreiheit ein. Gleichzeitig sinkt der Histamin-Spiegel und die DAO steigt. Liegt keine HIT vor, ändert sich nichts an den Blutwerten und nichts an der klinischen Symptomatik (siehe Tabelle 4). Die Blutwerte bei HIT können folgendes Muster aufweisen: 1. Histamin normal und DAO niedrig (häufigste Konstellation) 436 Buch 2.indb :25:45

5 Histaminintoleranz Tabelle 3. Bandbreite des Histamingehaltes verschiedener Nahrungsmittel (Jarisch, 2004) Histamin (mg/kg) Histamin (mg/kg) Käse Rohwürste/Rohschinken Emmentaler (max ) Salami Bergkäse Cervelatwurst, Kantwurst Parmesan Osso collo, Westfäler Schinken Gouda, Edamer, Stangenkäse (max. 900) Frischfleisch < 1 Tilsiter, Geheimratskäse, Butterkäse Österr. Blau- und Grünschimmelkäse Fisch/Fischprodukte Camembert, Brie (max. 600) Fisch fangfrisch 0 Schlosskäse, Romadur Frischfisch verdorben bis Quargel (Sauermilchkäse) (max. 390?) Tiefkühlware 0 5 (max. > 50) Frischkäse, Topfen 0 Vollkonserven (z. B. Thunfisch) 0 15 (max. 300) Alkoholische Getränke Gemüse Rotwein Maximalwerte bis 3,8 Tomaten (Ketchup) 22 österr. Rotweine 0,06 0,6 Spinat österr. Weißweine 0,01 0,12 Avocado 23 Sekt 0,01 0,08 Melanzani (Auberginen) 26 Champagner 0,67 Sauerkraut Bier 0,02 0,05 Weizenbier 0,12 0,3 Essig alkoholfreies Bier 0,015 0,04 Rotweinessig 4 Histamin 0,22 Befunde vor und nach Histaminfreier Diät (n=100) eine Patientin wegen Gravidität ausgeschieden Responder (n = 41) Non Responder (n = 58) Responder 0,18 p < 0,02 DAO 8,2 13,9 p < 0,00001 Histamin 0,25 Non Responder 0,22 p = 0,1 ns DAO 12,8 14 P < 0,1 ns Tabelle 4. Histamin und DAO Werte vor und nach 14tägiger histaminfreier Diät bei 100 fortlaufenden, also nicht ausgewählten Patienten (Jarisch, 2008) 2. Histamin hoch und DAO hoch (aufreguliert) 3. Histamin hoch und DAO niedrig Unter einer histaminfreien Diät sinkt als erstes der Histaminspiegel (meist auf die Hälfte des Ausgangswertes). War der Histaminspiegel normal, dann bessert sich die DAO-Aktivität. War der Histaminspiegel hoch und die DAO-Aktivität hoch (aufreguliert) dann sinkt Histamin und auch die aufregulierte DAO, die sich erst bei weitergeführter Diät wieder normalisiert. War Histamin hoch und die DAO niedrig, dann fällt 437 Buch 2.indb :25:46

6 Kap R. Jarisch zuerst Histamin, später steigt dann die DAO- Aktivität wieder an. Das Meiden von histaminhaltigen Speisen bzw. eine Zufuhr in zumindest reduzierter Form ist auch nach Normalisierung der Laborwerte sinnvoll. 3. Symptome der Histaminintoleranz Wie bereits erwähnt, kann Histamin Kopfschmerzen und Migräne auslösen. Dies gilt auch für Personen, die sonst nicht unter Kopfschmerzen leiden (Lassen et al., 1996). Der Histamin- Kopfschmerz ist in neurologischen Fachbüchern beschrieben. Umso verwunderlicher ist es, dass bei Kopfschmerzen nicht der Versuch einer histaminfreien Diät erwogen wird. Die Prävalenz für Migräne ist bei Patienten mit Rhinitis allergica höher und unterstreicht somit Histamin als Auslöser für Migräne (Ku et al., 2006). Auch Cluster Kopfschmerz kann durch Histamin ausgelöst werden (Bogucki, 1990). In einer retrospektiven Studie untersuchten wir 35 Patienten (29 davon weiblich) mit einer durchschnittlichen Kopfschmerzfrequenz von 14 Kopfschmerzepisoden pro Monat. Nach histamin freier Diät wurden 20 völlig beschwerdefrei, 8 gaben eine 50 %ige Besserung der Beschwerden an und nur 5 Patienten zeigten keine Besserung. Während sich der Histamin-Spiegel nicht signifikant änderte (meist war der Ausgangswert normal), kam es zu einem signifikanten Anstieg der DAO-Aktivität (Steinbrecher et al., 2005). Letztlich untermauert die positive Wirkung von Cinnarizin in der Migräneprophylaxe die Bedeutung von Histamin für Kopfschmerzen und Migräne (Togha et al., 2006). Cinnarizin wird auch erfolgreich gegen die Seekrankheit eingesetzt, eine Krankheit, die primär durch Histaminfreisetzung im Innenohr ausgelöst wird (Jarisch, 2004). Herzrhythmusstörungen, insbesondere Herzrasen bei jungen Patientinnen, sind verdächtig auf HIT. Auslöser ist hier meist Rotwein. Asthma bronchiale kann durch Histamin ausgelöst werden. Dies wird von Pulmologen zur Diagnosestellung verwendet. Es ist daher mehr als logisch, bei allen Asthmapatienten eine histaminfreie Diät zu versuchen. Insbesondere Rotwein kann innerhalb von Minuten zu einem Bronchospasmus führen (Wantke et al., 1996). Histamin erweitert die Gefäße. Patienten mit HIT leiden daher typischerweise an Hypotonie. Ein typisches klinisches Bild bei HIT sind Augen-Unterlidschwellungen bei Damen mittleren Alters, die so aussehen, als würden sie viel Wein konsumieren, aber auf Befragen angeben, diesen gar nicht zu vertragen. Durchfälle und Blähungen können durch Histamin ausgelöst werden. Allerdings sind Kohlenhydratresorptionsstörungen wie Fruktosemalabsorption oder Laktoseintoleranz häufiger als Ursache anzunehmen. Der typische HIT Patient ist weiblich (ca. 80 %) und Jahre alt. Das heißt, dass in 20 % der Fälle Männer, aber auch Kinder betroffen sein können. Bei Frauen in diesem Alter bietet die hormonelle Umstellung eine Erklärungsursache. Bei Kindern könnte an eine genetische Prädisposition gedacht werden, insbesondere wenn mehrere Familienmitglieder betroffen sind. 4. Diaminooxidase (DAO) Die überragende Rolle der DAO wird durch das Verschwinden von Kopfschmerzen und Migräne, sowie Heuschnupfen und Asthma bronchiale ab der 12. Schwangerschaftswoche dokumentiert. Ab diesem Zeitpunkt steigt der DAO Spiegel auf das 100 bis 500 fache an (siehe Abb. 5), da in der Plazenta zusätzlich DAO gebildet wird. Nach der Geburt und nach dem Abgang der Plazenta kommen die alten Beschwerden nach 1 bis 2 Monaten oft wieder. Histaminintolerante Personen haben ein erhöhtes Operationsrisiko und vertragen typischerweise Röntgenkontrastmitteluntersuchungen schlecht. In beiden Fällen kann eine Prämedikation mit Antihistaminika das Risiko minimieren. 438 Buch 2.indb :25:46

7 Histaminintoleranz Literaturverzeichnis Abb. 5. DAO Spiegel Schwangerer in verschiedenen Schwangerschaftswochen 5. Therapie Die Therapie der HIT besteht erstens in einer weitgehenden Reduktion der Zufuhr von Histamin und anderen biogenen Aminen. Dies geschieht üblicherweise durch Einhalten der histaminfreien Diät. Zu diesem Zweck erhalten die Patienten ein entsprechendes Merkblatt für eine histaminfreie Diät (Wantke et al., 1993). Die Diät ist präzise einzuhalten. Diätfehler werden meist durch sofortiges Wiederauftreten der Symptome bestraft. So gaben 20 von 26 Patienten an, nach Diätfehlern wieder Kopfschmerzen bekommen zu haben (Steinbrecher et al., 2005). Wie bereits erwähnt, kann eine Kartoffel- Reis-Diät zu einer rascheren Besserung führen. Dabei dürfen eine Woche lang nur Kartoffeln, Reis, Salz, Zucker und Wasser zu sich genommen werden. Medikamentös kann die Gabe von Antihistaminika insbesondere bei Diarrhö helfen. Bei Kopfschmerzen sind Antihistaminika allerdings nicht so wirksam, da vor allem Antihistaminika der neueren Generation nicht liquorgängig sind. Grundsätzlich ist auch eine Enzymersatztherapie mit DAO gefüllten Kapseln sinnvoll. Die anamnestisch erhobenen Angaben bezüglich der Wirksamkeit der DAO-Kapseln sind unterschiedlich und möglicherweise eine Frage der Dosierung. Bogucki A (1990) Studies on nitroglycerin and histamine provoke cluster headache attacks. Cephalalgia 10: 71 5 Jarisch R, Wantke F (1996) Wines and Headache. A Mini- Review. Int Arch Allergy Immunol 110: 7 12 Jarisch R, Beringer K, Hemmer W (1999 a) Role of food allergy and food intolerance in recurrent urticaria. In: Wüthrich B (ed) The Atopy Syndrome in the Third Millenium. Curr Probl Dermatol 28: Jarisch R, Hemmer W (1999 b) Biogene Amine als Ursache von Unverträglichkeitsreaktionen. In: Plewig G, Wolff H (Hrsg) Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie Springer, Berlin, S Jarisch R, Wöhrl S, Focke M, Hemmer W (2001) Anaphylaktische Reaktion bei spezifischer Immuntherapie durch Diaminoxidasehemmung nach Acetylcystein- Therapie. Allergologie 24: Jarisch R, Hemmer W (2001) Nahrungsmittelallergien und -intoleranzen (State of the Art). Österr. Ärztezeitung 17: Jarisch R (2004) Histamin-Intoleranz, Histamin und Seekrankheit, Thieme, Stuttgart, S 177 Jarisch R (2008) Histamin Intoleranz. Allergopinion 03/2008 Ku M, Silverman B, Prifti N, Ying W, Persaud Y, Schneider A (2006) Prevalence of migraine headaches in patients with allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 97: Lassen LH, Heinig JH, Oestergaard S, Olesen J (1996) Histamin inhalation is a specific but intensive laboratory test for migraine. Cephalalgia 16: Maintz L, Bieber T, Novak N (2006) Die verschiedenen Gesichter der Histamin-Intoleranz. Dtsch Ärztebl 103: A Maintz L, Benfadal S, Allam JP, Hagemann T, Fimmers R, Novak N(2006) Evidence for a reduced histamine degradation capacity in a subgroup of patients with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 117: Mayer I, Missbichler A, Wantke F, Focke M, Reichl H, Winter M, Jarisch R (2005) Optimierter Radioextraktionsassay zur quantitativen Bestimmung der Aktivität von Diaminooxidase (DAO) in humanem Serum und Plasma. Allergologie 28: 1 8 Steinbrecher I, Jarisch R (2005) Histamin und Kopfschmerz. Allergologie 28: Togha M, Ashrafian H, Tajik P (2006) Open-label trial of cinnarizine in migraine prophylaxis. Headache 46: Wantke F, Götz M, Jarisch R (1993) Histamine free diet: treatment of choice for histamine induced food intolerance and supporting treatment for chronical headaches. Clin Exp Allergy 23: Buch 2.indb :25:47

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