Chirurgische Therapie der koronaren Herzkrankheit

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1 Chirurgische Therapie der koronaren Herzkrankheit Univ. Prof. Dr. med. T. Doenst

2 Leitlinien: CABG vs. PCI - ELEKTIV Windecker et al., Eur Heart J. 2014; 35:

3 Kardiale Sterblichkeit nach Schweregrad der KHK ESC Guidelines Addenda 2013

4 KHK Terminologie der Anatomie 1-Gefäßerkrankung 2-Gefäßerkrankung 3-Gefäßerkrankung Hauptstammstenose Proximale LAD

5 Syntax Score

6 Indikation zur chirurgischen Therapie Patient mit CCS1-4 Signifikante Hauptstammstenose > 50 % (1) Hauptstammäquivalent; prox. LAD > 70% und prox. CX (2) Prox. LAD mit 1-2 Gefäßerkrankung 1-oder 2 Gefäßerkrankung ohne LAD Stenose

7 Indikation zur chirurgischen Therapie Patient mit CCS1-4 Signifikante Hauptstammstenose > 50 % (1) Hauptstammäquivalent; prox. LAD > 70% und prox. CX (2) 3 Prox. LAD mit 1-2 Gefäßerkrankung (3) oder 2 Gefäßerkrankung ohne LAD Stenose

8 Indikation zur chirurgischen Therapie?? Patient mit CCS1-4 Signifikante Hauptstammstenose > 50 % (1) Hauptstammäquivalent; prox. LAD > 70% und prox. CX (2) Prox. LAD mit 1-2 Gefäßerkrankung (3) oder 2 Gefäßerkrankung ohne LAD Stenose (4)

9 Leitlinien: CABG vs. PCI - ELEKTIV Windecker et al., Eur Heart J. 2014; 35:

10 Praktisches Vorgehen Bypassmaterial

11 Vena saphena magna/parva Vorteil: Unkomplizierte Entnahme Große Länge (weltweit der häufigste Graft) Nachteil: Nicht verwendbar bei postthrombotischem Syndrom nach tiefer Beinvenenthrombose Phlebosklerose Klein/ großlumig

12 Vena saphena magna - Entnahmetechniken Konventionell Brückentechnik Endoskopisch

13 Endoskopische Venenentnahme

14 Nachteile von Venen Nachteile: Nicht an Hochdruck adaptiert Nicht an pulsativen Fluss adaptiert Entwicklung Intimahyperplasie Graft Sklerose ab 1 Jahr Friedl R, Hanekum A et al.: Ann Thorac Surg 78(4), 2004

15 Time course of SV-graft occlusion Early postop.: 8-12 % 1 year: % 5 years: % 10 years: 50 % Atherosclerosis of patent grafts 5 years: % 10 years: 50 % Grondin et al Circ 1989;79[Suppl I]:24-29

16 Arteria Mammaria Interna

17 IMA Arteria Mammaria (LIMA/RIMA) Schimmer C Arnold 1972

18 Arteria Mammaria (LIMA/RIMA) Vorteil: Adaptiert an Hochdruck und pulsatilen Fluss Exzellente Offenheitsraten mit Überlebensvorteil (LIMA auf LAD) Nachteil: Begrenzte Länge Wundheilungsstörungen des Sternums Chirurgisch anspruchsvolle Präparation und Naht Cave: Bds. RR Messen zum Ausschluss Einer Subclaviastenose. Dann niemals in situ verwenden

19 Reoperationsrate nach koronarer Bypassoperation in Abhängigkeit vom verwendeten Bypassmaterial Reoperationsrate 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Vena saphena (241 / 2345) A. thoracica int. (61 / 5125) p < 0, Jahre ACINAPURA AJ J Cardiovasc Surg 1992, 33: 554

20 Arteria Radialis Offenheitsrate hängt vom Stenosegrad des Koronargefäßes ab Gefäß verkalkt öfter im höheren Alter Verwendbarkeit durch Allentest und US prüfen

21 Allen Test

22 Arteria radialis - Komplikationen Temporäre Sensibilitätsstörungen 60 % Wundheilungsstörungen 6% Kraftminderung 3 % Ischämie nur Fallberichte

23 Jahre Art.Gastroepi RIVP/RDP 91% 81% 60% Dobutamin Streß Echo in 50 % Belastungsischämie im RDP bereits früh postoperativ Suma et al J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:496-8 Nishida et al. Circulation 2001;104(12 Suppl 1):I76-80

24 Anastomosentechniken

25 End-zu-Seit Anastomose

26 End-zu-Seit Anastomose

27 End-zu-Seit Anastomose PLA/CX Vene LAD RCA LAD Vene RCA Vene D1 Vene PLA/CX

28 End-zu-Seit Anastomose LIMA in situ Freies Transplantat

29 Seit-zu-Seit Anastomosen (Diamond) Technisch anspruchsvoll Reduziert Graftlänge Hoher Fluss im Graft 1 zentrale Anastomose!

30 Seit-zu-Seit Anastomosen

31 Seit-zu-Seit Anastomosen

32 Proximale Anastomose mit der Aorta End-zu-Seit

33 Proximale Anastomose mit der IMA (Y) End-zu-Seit

34 Y-Anastomose für No-Touch Aorta Technik

35 Zentrales Anastomosen Device Handgenäht

36 Intraoperative Qualitätskontrolle

37 Herz-Lungen-Maschine (HLM bzw.ekz)

38

39 Standardverfahren Koronare Revaskularisation Mediane Sternotomie Anschluss an Herz Lungen Maschine Lima auf LAD Venengraft für restliche distale Anastomosen KISS-Prinzip

40 Mediane Sternotomie- Standardzugang zum Herzen

41 Off-Pump mit Intraluminalem Shunt

42 Off-Pump Bypasschirurgie-Vorderwand

43 Off-Pump Bypasschirurgie-Hinterwand

44 OnPump vs OffPump Shroyer et.al. N Engl J Med. 2009

45 OnPump vs. OffPump Five-Year Follow-Up of a Randomized Comparison Between Off- Pump and On-Pump Stable Multivessel Coronary Artery Bypass Grafting. The MASS III Trial Hueb et al. Circulation 2010 Background Coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass is a safe, routine procedure. Nevertheless, significant morbidity remains, mostly because of the body s response to the nonphysiological nature of cardiopulmonary bypass. Few data are available on the effects of off-pump coronary artery bypass graft surgery (OPCAB) on cardiac events and long-term clinical outcomes. Methods and Results In a single-center randomized trial, 308 patients undergoing coronary artery bypass graft surgery were randomly assigned: 155 to OPCAB and 153 to on-pump CAB (ONCAB). Primary composite end points were death, myocardial infarction, further revascularization (surgery or angioplasty), or stroke. After 5-year follow-up, the primary composite end point was not different between groups (hazard ratio 0.71, 95% CI 0.41 to 1.22; P=0.21). A statistical difference was found between OPCAB and ONCAB groups in the duration of surgery (240±65 versus 300±87.5 minutes; P<0.001), in the length of ICU stay (19.5±17.8 versus 43±17.0 hours; P<0.001), time to extubation (4.6±6.8 versus 9.3±5.7 hours; P<0.001), hospital stay (6±2 versus 9±2 days; P<0.001), higher incidence of atrial fibrillation (35 versus 4% of patients; P<0.001), and blood requirements (31 versus 61% of patients; P<0.001), respectively. The number of grafts per patient was higher in the ONCAB than the OPCAB group (2.97 versus 2.49 grafts/patient; P<0.001). Conclusions: No difference was found between groups in the primary composite end point at 5-years follow-up. Although OPCAB surgery was related to a lower number of grafts and higher episodes of atrial fibrillation, it had no significant implications related to long-term outcomes.

46 OnPump vs. OffPump Randomized Trial Comparing Off-Pump to On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting in High-Risk Patients Carrier et al. Heart Surg Forum Objective: The subset of patients most likely to benefit from off-pump coronary artery bypass grafting (CABG) remains a controversial issue, but the technique has been proposed to decrease postoperative mortality and morbidity. The objective of this study was to compare off-pump to on-pump CABG in patients with known risk factors for mortality and morbidity. Methods: Between October 2001 and September 2002, 65 high-risk patients were prospectively randomized to undergo off-pump or on-pump CABG. Recruited patients had at least 3 of the following criteria: age greater than 65 years, high blood pressure, diabetes, serum creatinine greater than 133 3mol/L, left ventricular ejection fraction lower than 45%, chronic pulmonary disease, unstable angina, congestive heart failure, repeat CABG, anemia, and carotid atherosclerosis. Hospital mortality and morbidity were the primary end-points of the study. Results: Six patients (9%) crossed over from the original randomized group. Twenty-eight patients averaging 70 ± 8 years of age underwent 3 ± 1 grafts off pump, and 37 patients averaging 70 ± 6 years of age underwent 3.4 ± 1 grafts on pump. Revascularization was considered complete in 21 (75%) of off-pump patients compared to 33 (89%) of on-pump patients (P =.1). There were no hospital deaths in off-pump patients, and 2 patients (5%) undergoing onpump CABG died early following surgery (P =.2). Two off-pump (7%) compared to 11 on-pump (30%) of patients presented composite end-points including death, neurological injury, renal failure, respiratory failure, and operative myocardial infarction after CABG (P =.02). Conclusions: The present study suggests that off-pump CABG, when technically feasible, significantly reduces morbidity following surgery in a group of high-risk patients.

47 OnPump vs. OffPump (GOPCABE) GOPCABE DAten Diegeler et al. NEJM 2013

48 Warum dann Off-Pump?

49 Beating Heart Strategie senkt Sterblichkeit im Schock Riskoadjustiertes Überleben Clamp Beating Heart Stabile Hämodynamik Beating Heart Kardiogener Schock Clamp Rastan et al, Circulation 2006

50 Minimal-invasive Herzchirurgie Reduktion des operativen Traumas Kleiner Schnitt (MIC- minimal invasive Chirurgie) Vermeidung der EKZ- OP am schlagenden Herzen Off Pump Coronary Artery Bypass grafting (OPCAB = beating heart) Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass (MIDCAB)

51 Minimalinvasive Zugänge MIDCAB partial sternotomy left partial sternotomy median subxiphoidal Mitralklappe

52 Sternotomie-freie Bypasschirurgie - Jena Mini-TAR (minimal-invasive total-arterielle Revaskularisation) - Off pump - No-touch Aorta - Komplette Revaskularisation

53 Postoperatives Bild nach Mini-TAR

54 Technische Aspekte zur Bypasschirurgie prospektive 2-Zentren-Studie (n=91, 64±8 Jahre, EF 51±11 %) Untersuchungsobjekt: Offenheitsrate bei minimal-invasiver Koronarchirurgie nach 6 Monaten Zugangsweg: linksseitige Minithorakotomie Ergebnis: 92 % aller Bypässe offen, 100 % für linke A. mammaria Ruel et al., J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 147:203-8

55 Welches Gefäß, Wie, Wann, Wohin? LIMA to LAD SVG to LAD Zeff et al. Ann Thorac Surg 1988

56 Überleben mit LIMA und BIMA

57 RAPS Trial: Vene vs. Radialis Fremes et al. NEJM 2011

58 Offenheitsrate von konventionellen und MIC Venen Lopes et al. NEJM 2009

59 Komplikationen Graftsklerose Vene PLA 1996 Lima LAD 1996

60 Komplikationen Bypassverschluss LIMA Vene verschlossen Vene

61 Komplikationen Perioperativer Infarkt - Post-op EKG - Laborwerte (TnI>15ng/L)) - Klinik

62 Komplikationen Wundheilungsstörungen (Sternum und Graftentnahmestelle)

63 Skeletierte BIMA reduziert Wundinfekte Peterson et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003

64 Komplett arterielle Revaskularisation

65 Zusammenfassung o Die Bypassoperation ist der Goldstandard für die Behandlung der KHK. o Der Überlebensvorteil der Bypassoperation bedingt sich primär durch LIMA-RIVA o Arterien haben eine längere Offenheitsrate als Venen. o Eine vollarterielle Revaskularisierung ist erstrebenswert aber nicht immer möglich oder sinnvoll. o Off-pump Bypasschirurgie bietet in gewissen Situationen einen Vorteil, muss aber technisch beherrscht werden. o Off Pump Technik erlaubt sternotomie-freie Bypasschirurgie

66 Konzept in Jena Patienten unter 70 Jahren komplett arteriell mit IMA+A.Rad. oder BIMA, Vene bei pathol. Allen Test, DM, Adipositas pm. Patienten über 70 Jahren LIMA-RIVA, Vene auf andere Ziele voll-arteriell im Einzelfall Standardverfahren Minimal-invasiv (Off pump/midcab/mini-tar)

67 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Herzchirurgie ist Denken mit der Hand