Abklärungen + Therapien von Allergien. Arthur Helbling

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1 Abklärungen + Therapien von Allergien Arthur Helbling

2 Allergie Allergien sind Immunreaktionen auf harmlose, nicht replizierende Substanzen, die zu Symptomen führen Immunreaktionen: IgE, IgG, T-Zellen... Zu Unterscheiden: IgE-vermittelte Immunreaktionen allergische Rhinokonjunktivitis, Asthma, Urtikaria T-Zellreaktionen Kontaktdermatitis, Medikamenten-allergien

3 Akutsymptome: IgE-vermittelte Allergie Juckreiz Schwellung (Gefässpermeabilität ) Hypersekretion (Niessen, Tränen, Schleim/Husten ) Muskelkontraktion (Bronchospasmus, Kolik)

4 Häufigkeit von Allergien Schweiz Heuschnupfen Asthma Atopisches Ekzem Insekten Hauttest Spezifische IgE Erwachsene N = % 7 % - 3,5 % 23 % 29 % Kinder N = % 9 % 13 % - 36 % 35 % Sapaldia Wüthrich et al. IAAI 1995;106: Scarpol Braun-Fahrländer et al. Allergologie 1999;22:54-64

5 Kosten allergischer Erkrankungen Schweiz (Mio-Sfr.) Direkte Kosten AR Asthma AD KD Total Medikamente Konsultationen Hospitalisation Total direkt Indirekte Kosten Verdienstausfall Invalidität Tod Total indirekt Diverse Total Schweizerische Ärztezeitung 2000;81: Nr 41

6 Die Allergie-Karriere Hausstaubmilben Nahrungsmittel Tiere Pollen Sporen Nahrungsmittel Säugling Schulkind Kleinkind

7 Begriffe in der Allergologie Atopie - Genetische Disposition spezifischer IgE AK gegen Aero-/NM-Allergene zu bilden Merke: Medikamenten- & Insektenallergie zählen nicht zur Atopie Sensibilisierung - IgE ohne klinische Relevanz Allergie - IgE mit klinischer Relevanz

8 Allergene Nicht replizierende Fremdsubstanz Meist Proteine Tierisch, Pflanzlich Moleküle von Medikamenten/Chemie Induktion von IgE

9 Allergenquellen Inhalationsallergene Wohnraum Umwelt Berufe Orale Allergene Nahrungsmittel Medikamente Parenterale Allergene Insektenstiche Medikamente Kontrastmittel

10 Allergieabklärung Sinn und Zweck Klinik suggestiv für Allergie Identifikation eines Allergens Allergen versus Trigger Sensibilisierung versus Allergie Nachweis einer Allergenquelle/Exposition Prävention Indikation spezifische Immuntherapie

11 Wer soll und wann getestet werden? Kinder < 3 Jahre Ekzeme Persistierende/rezid. Allergen-induzierte Hauterscheinungen Wheezing/Asthma Länger dauernder Husten, Wheeze Nächtlicher Husten Rezidiv. Atemwegsinfekte Kinder > 3 Jahre/Erwachsene Asthma/chron. Husten Jeder Patient Identifikation Prophylaxe Rhinitis/Konjunktivitis Persistierende oder therapieresistente RC Ausschluss Allergie

12 Hauttests Soforttyp-Reaktion (IgE-/Nicht IgE-vermittelt) Pricktest, Intrakutantest Kommerzielle Extrakte Experimentelle Extrakte Rekombinante Allergene Spättypreaktion (T Zell-vermittelt) Epikutanteste Atopie Patchtest

13 In-vitro - Diagnostik Spezifische IgE Prinzip (Phadebas-RAST) Diverse Methoden (RIA, ELISA, FEIA) Gesamt IgE Hinweis für Atopie WHO-Standard: 1 IE = 2.4 ng Screeningtests Phadiatop; SX1 Varia Histamin-Release-Test;CAST LTT; IgG-Antikörper

14 Grund für Konsultation Ekzeme 6 Monate 7-jährig 32-jährig Bei welchem Patienten ist eine allergische Genese am wahrscheinlichsten?

15 Kleinkinder Knapp die Hälfte der 64 Kinder (2-jährig) reagierte innerhalb von 24 Stunden mit einer Verschlechterung der Ekzeme bei DBPCFC - Kuhmilch, Hühnerei, Soja und Weizen Breuer K. Clin Exp Allergy 2004;34:817-24

16 Ekzeme Fragen Generell Lokalisation Seit wann Säuglingszeit Verlauf (rezidivierend) Familiär bekannt Allergie? Auftreten in speziellen Situationen Essen Winterzeit Assoziierte Symptome Rhinopathie Asthma Nahrungsmittel Welche Allergene kommen am ehesten in Frage?

17 Allergene Ekzeme Nahrungsmittel Kuhmilch, Hühnerei, Erdnuss (Soja), Weizen, Fischproteine Inhalationsallergene Hausstaubmilben (perenniale Ekzeme) Pollen (saisonale Ekzeme)

18 Nahrungsmittel bei Neurodermitis oft als Auslöser verdächtigt je schwerer, desto häufiger eine Nahrungsmittelallergie restriktive Diäten verringern Ausmass und Häufigkeit der Schübe Bis 2. Lebensjahr! Im Erwachsenenalter fi Kein Diät-Effekt!

19 Ekzeme Welche Teste? Serologische Teste Gesamt IgE Spezifische IgE Basierend auf Anamnese Direkt Hautteste Atopie Patchtest Global Screeningteste Spezifische IgE ImmunoCAP Symptomprofil

20 Diagnostische Entscheidungshilfe NM ku/l PPV NPV Hühnerei (Kinder < 2-j: 2) Kuhmilch (Kinder < 1-j: 5) Erdnuss Fisch Soja Weizen Haselnuss Sampson HA. EAACI 2002, Naples I

21 Grund für Konsultation Asthma 10 Monate 14-jährig 62-jährig Bei welchem Patienten ist eine allergische Genese am wahrscheinlichsten?

22 Asthma Fragen Generell Symptome wann Durchschlafen? Tagesaktivitäten? Sport? SABA? Verlauf Intermittierend/persistierend Familiär bekannt Assoziierte Symptome Rhinopathie Ekzeme Allergie? Auftreten in speziellen Situationen In Wohnräumen Zuhause Schule» Tierkontakte Am Arbeitsplatz

23 Allergologische Abklärung bei Asthma Sinnvoll zur Identifikation, wenn Spezifische Massnahmen ergriffen werden sollen (z.b. Hausstaubmilbensanierung) Spezifische Immuntherapie Nicht sinnvoll Wenn sich eh keine Konsequenzen ergeben Relevanz positiver Befunde? Bestätigung der atopischen Disposition

24 Asthma Welche Teste? Serologische Teste Blutbild (Eosinophilie) ECP Gesamt IgE spezifische IgE Hautteste Lungenfunktion Flussvolumenverlauf Basierend auf Anamnese gezielt Global Screeningtest Spezifische IgE ImmunoCAP Symptomprofi perennial saisonal

25 Grund für Konsultation Rhinitis 1-jährig 7-jährig 54-jährig Bei welchem Patienten ist eine allergische Genese am wahrscheinlichsten?

26 Rhinitis Fragen Generell Symptome wann Runner or Blocker? Abwechselnd/gleichzeitig Verlauf Intermittierend/persistierend Assoziierte Symptome Augensymptome bilateral Asthma Ekzeme Allergie? Auftreten in speziellen Situationen In Innenräumen Zuhause» Bettbereich Schule Im Freien» Tierkontakte Am Arbeitsplatz

27 Symptome der allergischen Rhinitis Niesen Rhinorrhoe Juckreiz Nasale Obstruktion Tagesrhythmus Konjunktivitis Sneezers & Runners (Niesen /Nasenlaufen) besonders paroxysmal wässrig, anterior + posterior ja variabel Verschlechterung während des Tages, Verbesserung in der Nacht oft vorhanden Blockers (Nasale Obstruktion) wenig oder gar nicht dicker Schleim, eher posterior nein oft schwer konstant während Tag und Nacht; eventuell Verschlechterung in der Nacht

28 Inhalationsallergene Rhinitis Perennial Wohnraum Hausstaubmilben, Tiere Pflanzen, Pilze Schule/Kindergarten Tiere (derivativ) Arbeitsort Arbeitsmaterialen (Mehle, Latex) Birkenfeige Saisonal Fasnachtszeit Sträucher Osterzeit Birke Pfingstzeit Gräser Pilze Nationalfeiertag Pilze Beifuss

29 Rhinitis Welche Teste? Serologische Teste Gesamt IgE spezifische IgE Hautteste Basierend auf Anamnese gezielt Global Screeningtest Spezifische IgE ImmunoCAP-Symptomprofil perennial saisonal

30 Allergologische Teste Bestätigung, falls Anamnese passt Klassisch: Pollenallergie Aber, ein positiver Tests besagt nicht, dass eine Allergie besteht Wichtig: bei Diätverordnungen wird oft ein Humbug betrieben!! Identifikation zwingend, falls Sanierungsmassnahmen implementiert werden Aktuell: Encasings oder Wohnungsumbau Eine spezifische Immuntherapie geplant ist

31 Allergologische Provokationsteste Inhalative Unspezifische (Metacholin, Carbachol) Spezifische (Allergene; L-ASS) Nasale Konjunktivale Orale Subkutane

32 Therapieoptionen Meiden Symptomatisch Spezifische Immuntherapie Patientenschulung

33 Therapie - Allergenmeidung Aeroallergen Relevanz Realisation Pollen gross schwierig Pilzsporen klein schwierig Hausstaubmilben gross komplex Tiere mässig relativ einfach Berufsallergene bedeutsam möglich Latexproteine mässig möglich

34 Therapie Effekte nasal okkulär Antileukotriene Anticholinergika Vasokonstriktoren nasal oral Cromoglykate nasal okkulär Steroide nasal H 1 -Blocker oral Augensymptome Juckreiz Nasale Obstruktion Rhinorrhoe Niesen

35 Spezifische Immuntherapie WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42 SIT Hyposensibilisierung Desensibilisierung Allergieimpfung Die SIT ist als Kombination und nicht als Monotherapie zur symptomatischen Behandlung zu verstehen

36 Spezifische Immuntherapie Voraussetzung Zunehmende Symptomatik Nachweis einer IgE-vermittelten Allergie Enges Allergenspektrum Selektion der Patienten Bereitschaft des Patienten Allergene mit dokumentiertem Effekt Verfügbarkeit eines guten Extrakts WJ Pichler Therapeutische Umschau 2001;58 (5):329-36

37 Spezifische Immuntherapie Ziele Reduktion der allergischen Symptome Verhinderung eines Etagenwechsels Eindämmung des Allergenspektrums Langzeiteffekt auf die Allergie Beeinflussung des Atopieverlaufs WJ Pichler Therapeutische Umschau 2001;58 (5):329-36

38 Allergie TH2 Repetive Zufuhr hoher Allergendosen TH1 INF-γ Zell-Apoptose Virusabtötung Spättyp-Reaktion IL-4 IL-13 IL- 5 IgE Produktion, Asthma Eosinophilie Parasitenabwehr Soforttyp-Reaktion

39 SIT TH2 IL-10 T reg TH1 IL-4, IL-13 IL- 5 Ig G4 Protektiv?

40 IT im Kindesalter WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42 Kinder Engeres Allergenspektrum Verhinderung Asthmaentwicklung Gute Wirksamkeit Gute Verträglichkeit

41 Wirksamkeit der SIT WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42 Insektengiftallergie >90% Pollenallergie >80% Hausstaubmilbenallergie >70% Selektioniert Katzen (Hunde, Pferde) 70% Alternaria, Cladosporium 65%

42 SIT: Systemreaktionen 0.06 % 0.02 % % Allergie-Praxis Tinkelman et al JACI 1995:95:8-14 Allergie-Praxis Wells J. JACI 1996:97: Cluster-SIT Mellerup et al. Allergy2000;30: % % 10-J. Mayo Clinic Valyasevi et al. JACI 1997;99:66 Konventionell Stewart & Lockey. JACI 1992:90:567-78

43 Absolute Kontraindikation Autoimmunkrankheiten (RA, SLE, Basedow) Immunsuppression (Steroide, HIV) Infektionskrankheiten (Tbc, Hepatitis, GN) Irreversible Schäden am Erfolgsorgan (Bronchiektasen,Emphysem) Malignome Medikation mit Betablocker, (ACE-Hemmer, AT-II Antagonist)

44 Patientenschulung Pollenflugkalender Ferienplanung Hausstaubmilbensanierung Reduktion der %-Feuchtigkeit Medikamenteneinnahme Regelmässig SIT Asthma Peakflow Monitoring

45 Arthur Helbling

46 rhumab-e25 blockiert IgE-Bindung an hochaffinen IgE- Rezeptoren (FcεRI) IgE Epithelial cell Eosinophil Platelets Mast cell Basophil Dendritic cell Lymphocyte Macrophage/ monocyte

47 Sublinguale IT SLIT WHO Position Paper Allergy 1998;53 (S 44):1-42 DBPC Studien Erwachsene >> Kinder Pollen und HSM Rhinitis > Asthma Klinische Wirksamkeit Wenige Nebenwirkungen Wirksamkeit SLIT < SIT

48 Interpretation der Ergebnisse Abklärungschritte bei Allergie Serologisch Anamnese Kinder < 7 Jahre Mögliche Diagnostik (Symptomprofile) bei Symptomatik Profil Ekzem Ekzem f1 Hühnereiweiss f2 Milcheiweiss f4 Weizenmehl f13 Erdnuss f17 Haselnuss d1 Hausstaubmilbe 1 Asthma/Rhinitis perennial d1 Hausstaubmilbe 1 d2 Hausstaubmilbe 2 e1 Katzenschuppen e5 Hundeschuppen m3 Aspergillus fumigatus m6 Alternaria alternata Asthma/Rhinitis saisonal t3 Birke t4 Hasel t15 Esche g6 Lieschgras w6 Beifuss m6 Alternaria alternata

49 A: Empfehlung basierend auf randomisierten klinischen Studien oder Metaanalysen D: Empfehlung basierend auf Erfahrung von Spezialisten SIT: Spezifische Immuntherapie Therapie Evidence based Intervention Saisonal Saisonal Perennial Perennial Erwachsene Kinder Erwachsene Kinder Orale H 1 -Blocker A A A A Nasale Steroide A A A A Nasale H 1 -Blocker A A A A Nasale Cromoglykate A A A Antileukotrien A Subkutane SIT A A A A Sublinguale/nasale SIT A A A Allergenvermeidung D D D D

50 Stufenplan der allergischen Rhinitis Therapie Intermittierende Symptome leicht mittel/ leicht schwer Persistierende Symptome mittel/ schwer H 1 -Blocker * *und/oder Vasokonstriktor H 1 -Blocker * Nasales Steroid H 1 -Blocker (Juckreiz/Niesen) Nasales Steroid Adaptiert von ARIA Pocketguide 2001