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1 Insektengift-Allergien Diagnostik und Therapie Webinar vom Prof. Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier Allergiestation Dermatologische Klinik Universitätsspital Zürich

2 Hymenopterengiftallergie

3 Arthropoden Spinnen, Milben, Zecken, Skorpione Hundertfüssler, Tausendfüssler Krustentiere Crevetten, Krabben, Hummer, Woll-Laus

4 Insektengiftallergien Biene Wespe Hornisse Hummel Ameise

5 Taxonomie Aculeata Apocrita Hymenoptera Symphyta Apoidea Vespoidae Maseridae Terebrantes Apidae Vespidae Polistinae Apis Bombus Vespinae Polistes Pol. gallicus Pol. fuscatus Apis mellifera B. terrestris B. lapidarius B. agrorum Vespa V. crabro V. orientalis Vespula V. germanica V. vulgaris V. maculifrons V. rufa V. squamosa Dolichovespula D. media D. saxonica D. maculata D. arenaria

6 Insektenflug Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Honigbiene Hummel Wespe Hornisse

7 Api m1 CCD Api m1 Helbling Allergo J 2013

8 Ves v1 Ves v5 Helbling Allergo J 2013

9 - Unser Kind hatte nach einem Bienenstich einen - Ausschlag am ganzen Körper. - Müssen wir etwas unternehmen?

10 - Frau Doktor, ich muss dauernd niesen. Bin ich auf allergisch auf die Katze unseres Nachbarn? - Ich vertrage keinen Wein, kein Wurst, keinen Käse, keine Früchte. Ich glaube ich habe eine Histamintoleranz - Unser Kind hatte nach einem Bienenstich einen - Ausschlag am ganzen Körper. - Müssen wir etwas unternehmen?

11 Epidemiologie SAPALDIA-Studie (Umfrage CH-Bevölkerung): - 5% allergische Reaktion auf Insektenstich - 1-3% allergische Allgemeinreaktion Risiko: erhöhte Exposition (z.b. Imker, Landwirt) Insektengift, Medikamente und Nahrungsmittel = 3 häufigsten Auslöser einer Anaphylaxie

12 Fall :21 j Mann Wird im September beim Zwetschgen ablesen von einem Insekt in den Finger gestochen..kein Stachel auffindbar Nach 5 Minuten auftreten eines generalisierten Juckreizes, Unwohlsein dann lacht die Freundin plötzlich und sagt: Wie siehst Du denn aus?

13 Quinckeoedem

14 Urtikaria

15 Fall : 21 j Mann (2) Welches Insekt hat wahrscheinlich gestochen? a) Biene b) Bremse c) Wespe d) Hummel e) Stechmücke f) Hornisse

16 Fall 1: 21 j Mann (1) Wird im September beim Zwetschgen ablesen von einem Insekt in den Finger gestochen.. Kein Stachel auffindbar Wespe (oder Hornisse)

17 Familie der Apidae Biene Hummel

18 WO STECHEN HYMENOPTEREN AM HÄUFIGSTEN? BIENEN WESPEN beim Barfussgehen im Gras im/beim Bienenhaus bei der Gartenarbeit beim (Motor)Radfahren In Nestnähe (Estrich, Rolladenkasten, etc.) beim Essen im Freien in Obstgärten mit Fallobst bei Abfall, Kompost

19 Familie der Vespidae Wespe Hornisse

20

21 Schwere Lokalreaktionen

22 Schwere Lokalreaktionen

23 Schwere Lokalreaktionen Wann müssen Max und Moritz Zum Allergologen?

24 Wann müssen Max und Moritz Schwere Lokalreaktionen Zum Allergologen? 1) Schwellung innert 1 h? 2) Schwellung > 3 Tage? 3) Gar nicht?

25 Schweregrad-Einteilung nach H.L. Muller Grade I Nesselfieber Grade II Grade III Grade IV Angio-Oedem, Erbrechen, Durchfall,Uebelkeit Atemnot,Husten, Stridor Schluckbeschwerden, Schwäche, Konfusion Blutdruckabfall, Kollaps, Urinabgang Bewusstseinsverlust,

26 Schweregrad nach H.L. Müller Schweregrad (H.L. Mueller) Grade I Urtikaria; Grade II Grade III Grade IV Angio-Oedem,Nausea,Erbrechen, Diarrhöe,Uebelkeit Dyspnoe,Husten, Stridor Dysphagie, Schwäche, Benommenheit Blutdruckabfall, Kollaps,Inkontinenz Bewusstseinsverlust, Zyanose

27 SIT-Indikation: Schweregrad nach H.L. Müller Schweregrad (H.L. Mueller) Grade I Urtikaria; Grade II Grade III Grade IV Angio-Oedem,Nausea,Erbrechen, Diarrhöe,Uebelkeit Dyspnoe,Husten, Stridor Dysphagie, Schwäche, Benommenheit Blutdruckabfall, Kollaps,Inkontinenz Bewusstseinsverlust, Zyanose

28 Diagnostisches Vorgehen bei Allergien A: K: H: L: P: Anamnese Klinik Hautteste in vitro Teste Provokations-Teste

29 Diagnostik bei Insektengiftallergien Anamnese Klinik Laborteste spez. IgE BG i1, WG i3 (ImmunoCAP) Hochsensitiv, sicher Idealerweise mind 3 Wochen nach Stich Hauttest Intracutan-Schwelle bei SIT-Indikation bei Kindern PrickTest

30 Intracutan-Test Sensitivität mal höher als beim Prick-HT Limitation Lösung nur wenige Wochen haltbar Evtl massive Lokal/Allgemein-Rx

31

32 Intracutan-Test Alternative: Prick-Test mit (1).10, 100 und 300 Mikrogramm BG/WG

33 In vitro Teste CAP-FEIA (RAST): quantitativ, > 300 Allergene Nachweis von zirkulierenden spezifischen IgE Mittels ELISA / Immunoblot

34 In vitro Teste CAP-FEIA (RAST): spezifische IgE gegen Bienengift (i1) Wespengift (i3) Sehr sensitiv, teils kreuzreagierend zb durch IgE gegen CCD (Bromelin k202, CCD Ro 214) Wichtig: 1) keine Korrelation zwischen Stärke der Sensibilisierung und Schweregrad der Reaktion 2) Bei Gesamt-IgE < 25 ku/l evtl spez IgE falsch negativ Gesamt-IgE immer mitbestimmen

35 Diagnose 1. Anamnese (HG-Allergie?, Schweregrad?, Insekt?) 2. Intrakutantestungen mit Bienen-/Wespengift Verdünnungsreihe: 10-3 g/l 10-8 g/ 1 µg/ml µg/ml 3. Labor: spezifische IgE und IgG gegen Bienen-/Wespengift Tryptase Wichtig: keine Korrelation zwischen Stärke der Sensibilisierung und Schweregrad der Reaktion

36 Diagnose 1. Anamnese (HG-Allergie?, Schweregrad?, Insekt?) 2. Intrakutantestungen mit Bienen-/Wespengift Verdünnungsreihe: 10-3 g/l 10-8 g/ 1 µg/ml µg/ml 3. Labor: spezifische IgE gegen Bienen-/Wespengift (i1,i3) Tryptase

37 Lebensgefährliche Allergiereaktionen Anaphylaxie Abgabe eines Notfall-Set 2 Tbl. Prednison à 50mg 2 Tbl. Xyzal/Aerius aut idem Evtl Adrenalin-Spritze zur Selbstinjektion (Epipen, Jext, Anapen) Grad III und IV

38

39 Wann soll eine Immuntherapie erfolgen? Abgabe eines Notfall-Set 2 Tbl. Prednison à 50mg 2 Tbl. Semprex Evtl Adrenalin-Spritze zur Selbstinjektion

40 Wann soll eine Immuntherapie erfolgen?

41 Hymenopterengiftallergie Ves v1 Ves v5 Panels von rekombinanten Allergenen Zur Abgrenzung Kreuzreaktivität Ko-Sensibilisierung Bei Doppel-Sens? Api m1 M. Ollert et al CIA 2008

42 Api m1 CCD Api m1 Helbling Allergo J 2013

43 Ves v1 Ves v5 Helbling Allergo J 2013

44 Component Resolved Diagnosis (CRD) bei Hymenopterengift-Allergie Intradermal test Biene positiv Wespe positiv CAP-test Biene positiv Wespe positiv CCD Api m1 pos CCD pos Ves v1/5 neg CRD Api m1 neg CCD pos Ves v1/5 pos Api m1 Ves v1 Ves v5 Api m1 pos CCD neg/pos Ves v1/5 pos BienenG-All mit KR zu WG infolge CCD WespenG-All mit KR zu BG Infolge CCD Bienen und Wespen Gift-Allergie

45 Component Resolved Diagnosis (CRD) bei Hymenopteren-Allergie

46 J All Clin Immunol 2014;

47

48 Insektenspez. IgG: steigt üblicherweise an im Lauf der SIT Ratio IgE:IgG erlaubt gewissen Rückschluss auf Protektion durch SIT

49 Wann soll eine Immuntherapie erfolgen?

50 Spezifische Immuntherapie Einzige effektive Kausaltherapie Initial wöchentliche, im Verlauf monatliche subkutane Injektion von spezifischen Allergenextrakten Ziel: Induktion einer Immuntoleranz des Körpers auf humoraler und zellulärer Ebene gegenüber Typ I- Allergenen Behandlung dauert (3 ) 5 Jahre und führt bei Bienen in 80 85%, bei Wespen in 95% der Patienten zu einem kompletten Schutz

51 Wirksamkeit der Immuntherapie Wespengiftallergie 90 95% Bienengiftallergie % - Einleitung in 1 Tag (Ultrarush, am USZ) oder über 12 Wochen ambulant - Erhaltung alle 4-6 Wochen beim HA Besserung

52 Desensibilisierung Immuntherapie Allergen dosis 20 Wochen (outpatient) konventionell 3-5 Jahre (ca. 80 inj.) Rush 5d (inpatient) 3-5 Jahre Ultra rush 4h (IPS) 3-5 Jahre

53 Verträglichkeit eines 4-stündigen Ultra-Rush-Protokolls anhand von 533 Behandlungen Allergiestation Dermatologische Klinik Universitätsspital Zürich Allergiepoliklinik Dermatologische Klinik Universitätsspital Basel

54 J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16(2): 79-85

55 Ultrarush Einleitung Injektionsschema Kumulative Dosis µg

56 Prävention I Ruhiges Verhalten Distanz zu blühenden Blumen und Pflanzen halten Nicht barfuss laufen Im Garten Handschuhe sowie Kleider mit langen Ärmeln sowie lange Hosen tragen Keine stark parfümierten Haarsprays, Shampoos und Sonnencremen verwenden Motorradfahren nur mit geschlossenem Helm

57 Prävention II Vorsicht beim Picknick und Essen im Freien, keine Essensreste offen liegen lassen Bier lockt Wespen an, nie direkt ab Flaschen oder Dosen trinken Insektenschutzgitter anbringen, insbesondere in Schlafräumen

58 Anaphylaxis in mastocytosis after honey bee sting challenge despite ongoing SIT: resuscitate long, prepare well S. Micaletto, K. Rötzler, J. Goede, E. Spillner, M. Ollert, P. Schmid-Grendelmeier Allergy Unit, Dept. Of Dermatology, Institute of Anesthesiology and Rescucitation & Hematology University hospital of Zurich, Switzerland Molecular Allerg Research Lab, Tech Univ Munic, Germany Molecular Allergy Rsearh, TU Munic

59

60

61 Beteiligte Organe bei Mastozytose Haut Allgemein Muskulo -Skelettal Psyche Neurolog. Gastro- Intestinal Blut Kardiovaskular u

62 Beteiligte Organe bei Mastozytose Müdikgeit Kachexie Anaphylaxie- Tendenz Haut Fibro-Myalgien Knochneschmerzen Osteoporose Allgemein Muskulo -Skelettal Unruhe, Schwindel Kopfschmerzen Konzentrationsschwächen Stimmungschankungen Uebelkeit, Brechreiz Abdominalschmerze n Psyche Neurolog. Gastro- Intestinal GI-Ulzera Diarrhöe Anämie(Müdigkeit Eosinophilie Blut Kardiovaskular Tachykarrdie Synkppen Kollapstendenz u

63 Api m 10, a genuine A. mellifera venom allergen, is clinically relevant but underrepresented in therapeutic extracts S. Blank 1, H. Seismann 1 Y. Michel 1,M. McIntyre 2, L. Cifuentes 2,I. Braren 3,T. Grunwald 4, U. Darsow 2,5,J. Ring 2,5, R. Bredehorst 1, M. Ollert 2, E. Spillner 1 CONCLUSION: Api m 10 is a genuine allergen of A. mellifera venom with IgE sensitizing potential in a significant fraction of allergic patients independent of CCD reactivity. Thus, Api m 10 could become a key element for component-resolved diagnostic tests and improved immunotherapeutic approaches in hymenoptera venom allergy Allergy 2011 Oct;66(10): J. Köhler et al. Component resolution reveals additional major allergens in patients with honeybee venom allergy; JACI 2014

64 Discrepancy for Api m10 (Icarapin Variant 2, also CCD containing) SIT extracts Bee venom Alum Aquous

65 35-years old man with MC and anaphlyaxis during sting challenge with HBV despite SIT Laboratory findings: Molecular aspects of sensitiztions Allergen Specific IgE Specific Ig G (ku/l) (ku/l) before after event before after event Whole venom (i1) pos Api m pos Api m pos Api m ? 8.2 (+) Api m pos Api m pos Api m (+) neg

66 IgE gegen Api m 10: neu für die Routinediagnostik verfügbar

67 Insektengiftallergiker sollten sich an folgenden Orten besonders in Acht nehmen: A. Costa Rica (Killerbienen) B. Tanzania (Schwarze Mamba) C. Australien (Seewespe) D. Florida (Rote Feuerameise) E. Brasilien (Augenspinner) F. Mexiko (Vogelspinne)

68 K.U, m, 29-j. Zuweisung: Campingferien in Florida, USA Gefühl von Insektenstichen Plötzlich Urtikaria, Schwitzen, Dyspnöe Spitaleinlieferung

69 K.U, m, 29-j. Allergologische Abklärung Bienengift Imported Fire ant Spezifische IgE im Serum Klasse 3 3 ku/l Hautschwelle intrakutan 1.0 Normal 1.0

70 Red imported fire ant

71 Red imported fire ant Solenopsis invicta Originally from Brazil Around 1940 Southern USA / Australia

72 Red imported fire ant are not the largest ants 2-6 mm

73 Allergy to RFA (H.L. Muller) Grade I Urticaria Grade II Grade III Grade IV Angio-Edema, Nausea, Vomiting, Diarrhöe Dyspnoa, Cough, Stridor Dysphagia, Weakness, Confusion Hypotension, Kollaps,Incontinence Loss of consciousness, Cyanosis

74 RFA Diagnose der RFA-Allergie Specific IgE im Serum ImmunoCAP Code: i70 Source material: Whole body extract Skin tests Prick test (Commercial extracts) Intradermal tests (Commercial extracts) Source material: Whole body extract Solley Med J Aust 2002; 176: 518 La Shell M et al J Allergy Clin Immunol 2010;125:1294-9

75 RFA Treatment Grad I-II Emergency kit Grad III- IV Spec. Immunotherapy Source material: Whole body extract Solley Med J Aust 2002; 176: 518 La Shell M et al J Allergy Clin Immunol 2010;125:1294-9

76 Lokale Reaktion f (Wirt) f (Mosquito) Nicht der Stich Nur die Reaktion Wird gespürt

77 Advances in mosquito allergy. Peng, Zhikang; Simons, F Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology. 7(4): , August

78 Mosquito-Allergie: Allergene stammen aus dem Speichel Peng, Zhikang; Simons, F Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology. 7(4): , August 2007.

79 Mosquito Allergy History Mostly large local reactions Systemic allergic symptoms < 3% Skin test Extracts (Com. Available, Sens +/-) Recombinant allergens IgE ELISA >ImmunoCAP Therapy Symptomatically Prevention (Repellents, Long sleeves SIT with WBA Feng Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007 McCormack Ann Allergy 1995

80 236 patients in North-India mit Asthma Kausuar J J Allergy Clin Immunol 2009

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82 Danke schön!

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