Antrag auf Erteilung eines Wohnberechtigungsscheins im mit öffentlichen / nicht öffentlichen Mitteln geförderten Wohnungsbau

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1 An den Landrat des Ennepe-Ruhr-Kreises - Wohnungswesen - Hauptstr Schwelm Eingangsdatum bei der Behörde Antrag auf Erteilung eines Wohnberechtigungsscheins im mit öffentlichen / nicht öffentlichen Mitteln geförderten Wohnungsbau Antragsteller / Antragstellerin: Name, Vorname Straße / PLZ / Ort Telefonnummer Familienstand: ledig geschieden verheiratet verwitwet getrennt lebend Lebenspartnerschaft seit Staatsangehörigkeit: Ich beantrage für mich und die auf der Seite 2 aufgeführten Angehörigen einen allgemeinen Wohnberechtigungsschein einen gezielten Wohnberechtigungsschein für die nachstehend aufgeführte Wohnung: Ort Straße Lage im Gebäude Einzugsdatum Name des Vormieters Größe in m 2 Name und Anschrift des Verfügungsberechtigten / Vermieters Begründung des Wohnungswechsels:

2 Ich bewohne zur Zeit eine mit nicht-öffentlichen Mitteln geförderte Wohnung Sozialwohnung (öffentlich geförderte Wohnung) Obdachlosenunterkunft Notunterkunft die elterliche Wohnung Eigentum Werkswohnung Übergangsheim Einverständniserklärung des Verfügungsberechtigten (Vermieters): Ich bin mit dem Bezug der angegebenen Wohnung durch den Antragsteller einverstanden, sofern dieser den beantragten Wohnberechtigungsschein erhält. Die Wohnung wird voraussichtlich ab beziehbar. Dieser Antrag gilt als Antrag auf Erteilung einer Freistellung der Wohnung. Mir ist bekannt, dass die Freistellung gebührenpflichtig ist und mit Auflagen, Bedingungen oder unter Befristung erteilt werden kann. Der Antrag auf Freistellung wird wie folgt begründet: Name und Anschrift des Vermieters Telefonnummer Datum 1. Die neue Wohnung soll von folgenden Personen bezogen werden: Name Vorname Geburts- Verwandt- Arbeitgeber Einreise nach Dauer der datum schaftsverhält- Deutschland Aufenthalts- nis erlaubnis

3 Angaben zur Ermittlung von Frei- und Abzugsbeträgen 2.1 Nur auszufüllen bei Schwerbehinderung (Kopie Schwerbehindertenausweis beifügen) Folgende Personen sind schwerbehindert: Nr. 1. mit einem Grad der Behinderung von % und folgendem Merkmal: Nr. 1. mit einem Grad der Behinderung von % und folgendem Merkmal: Folgende Personen sind pflegebedürftig im Sinne des 14 des 11. Sozialgesetzbuches: Nr. 1. mit Pflegestufe Nr. 1. mit Pflegestufe 2.2 Nur auszufüllen von Eheleuten, die noch nicht fünf Jahre verheiratet sind und von denen noch keiner das 40. Lebensjahr vollendet hat: Datum der Eheschließung: 2.3 Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltsverpflichtungen Aufgrund einer gesetzlichen Unterhaltsverpflichtung werden Unterhaltsleistungen von folgender Person: Nr. 1. an folgende Person gezahlt (Name, Anschrift, Verwandtschaftsverhältnis): Höhe der Unterhaltsleistung: Euro jährlich monatlich (Nachweis: Unterhaltstitel, -vereinbarung, Kontoauszug beifügen)

4 Einkommenserklärung für den sozialen Wohnungsbau (vom Arbeitgeber auszufüllen oder Gehalts- / Lohnabrechnungen bzw. Rentenbescheide etc. beifügen) Name, Vorname Geburtsdatum Adresse Beruf 3.1 Die steuerpflichtigen Bruttoeinnahmen aus nichtselbständiger Arbeit (z.b. Lohn, Gehalt, Rente) ohne Sonderzuwendungen u. steuerfreie Bezüge (s. Nr. 3.2 und 3.3) bzw. die steuerfreien Einnahmen aus geringfügiger oder pauschal besteuerter Beschäftigung betrugen: In den letzten 12 Monaten vor Antragstellung (ohne Sonderzuwendungen u. steuerfreien Einnahmen): Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr Monat Jahr 3.2 Bisherige Sonderzuwendungen folgender Art (gezahlte o. zu erwartende): Gesamtbetrag: Weihnachtsgeld / Sonderzuwendung Urlaubsgeld zusätzl. Monatsgehälter / Bonuszahlungen sonstige zusätzl. Leistungen 3.3 Steuerfreie Bezüge folgender Art (gezahlte o. zu erwartende): Sonn-, Feiertags- u. Nachtarbeit Fahrgeld Aufstockungsbetrag (Altersteilzeit) Sonstiges 3.4 Einkommensveränderung Zukünftig zu erwartende Einkommensänderung gegenüber den aufgeführten Einkünften, die unter Punkt 3.1 bis 3.3 noch nicht enthalten sind: Einkommenserhöhung Ab Monat: Neues Brutto-Einkommen: Einkommensverringerung Grund: mtl.

5 3.5 Bei Auszubildenden: Das Ausbildungsverhältnis endet voraussichtlich am Bei einer Übernahme nach Abschluss des Ausbildungsverhältnisses wäre folgendes Anfangsgehalt zu zahlen (brutto) mtl. 3.6 Krankenversicherung, Rentenversicherung, Steuerabzüge Die Arbeitnehmerin / Der Arbeitnehmer entrichtet: Steuern vom Einkommen (Lohnsteuer etc.) ja nein Pflicht- / freiwillige Beiträge zur gesetzlichen / privaten Krankenversicherung ja nein Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung ja nein Die Richtigkeit der Angaben zu den Punkten wird bestätigt: Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Arbeitgebers

6 4. Sonstige Einkünfte Einkünfte In den letzten 12 Monaten vor Antragstellung hatte ich folgende Einnahmen (es sind alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert anzugeben. Die zuständige Stelle entscheidet auf Basis der gesetzlichen Grundlagen, ob die Einnahmen anzurechnen sind oder nicht). Bitte entsprechende aktuelle Nachweise beifügen! Rente/n Rente/n nach dem BVG Unterhaltshilfe Arbeitslosgeld I Vorruhestandsgeld Elterngeld Arbeitslosengeld II Sozialhilfe / Grundsicherung Krankengeld Unterhaltsleistungen Ausbildungsbeihilfe Sonstiges 4.2 Vermietung und Verpachtung jährlich 4.3 Selbständige Tätigkeit / Gewerbebetrieb jährlich 4.4 Land- und Forstwirtschaft jährlich 4.5 Kapitalvermögen (ohne Sparerfreibetrag) jährlich 5. Werbungskosten Ich mache folgende Werbungskosten geltend: Kinderbetreuungskosten für zum Haushalt gehörende Kinder unter 14 Jahren werden beim Finanzamt als Sonderausgaben berücksichtigt. Bei Vorlage des Steuerbescheides können hier zwei Drittel der Aufwendungen, maximal 4.000,00 Euro jährlich je Kind abgesetzt werden. Liegt noch kein Steuerbescheid vor, sind die entsprechenden Belege über die Ausgaben vorzulegen. Werbungskostenpauschale erhöhte Werbungskosten (Nachweise beifügen) 6. Krankenversicherung Ich zahle Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung ja nein Ich zahle freiwillige Krankenversicherungsbeiträge (Nachweise beifügen) ja nein 7. Rentenversicherung Ich zahle freiwillige Renten- bzw. Lebensversicherungsbeiträge (Nachweise beifügen) ja, Versicherungsträger: Monatsbeitrag nein

7 Ich versichere, dass die von mir gemachten Erklärungen richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben als Falschbeurkundungen oder Betrug verfolgt und bestraft werden können. Ort, Datum Unterschrift des Wohnungssuchenden Ich füge folgende Unterlagen bei: Lohn- / Gehaltsabrechnungen Rentenbescheid Arbeitslosengeld- / Arbeitslosenhilfebescheid Sozialhilfe- / Grundsicherungsbescheid Einkommenssteuerbescheid Nachweis Schwerbehinderung / Pflegebedürftigkeit Nachweis gesetzliche Unterhaltsverpflichtung Heiratsurkunde Sonstiges Alle erhobenen Daten dieses Vordruckes werden ausschließlich für den jeweiligen Zweck benötigt und unterliegen den datenschutzrechtlichen Vorschriften.