Neue Therapiekonzepte in der medikamentösen Behandlung der koronaren Herzkrankheit

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Neue Therapiekonzepte in der medikamentösen Behandlung der koronaren Herzkrankheit"

Jonas Gärtner
vor 7 Jahren
Abrufe

1 Neue Therapiekonzepte in der medikamentösen Behandlung der koronaren Herzkrankheit Dr. Walter Willgeroth Internist - Kardiologe Dortmund

2 Endotheliale Dysfunktion und Koronare Herzerkrankung - Neue Therapiekonzepte - Dr.med. Walter Willgeroth Kardiologe - Dortmund Bad Kleinkirchheim,

3 Koronare Herzkrankheit Hauptsächliche Manifestation der Arteriosklerose hinsichtlich Inzidenz und Gesundheitskosten

4 Ätiologie der koronaren Herzkrankheit Kein Unterschied zur Arteriosklerose in anderen Arterienabschnitten

5 Definition der KHK Koronararteriensklerose, die im weiteren Verlauf zur Koronariusuffizienz und zum Verschluß der Koronararterie führt, mit dem jeweils entsprechenden klinischen Manifestationen

6 Epidemiolog. Zahlen zur KHK Ca Herzinfarkte/Jahr Ca tödlich

7 Epidemiolog. Zahlen zur KHK 2000: ca Koronarangiographien ca PTCA ca ACVB-OP Kosten 1998: Ca. 20 Mrd. DM

8 Entstehung der KHK 1. Lipidtheorie 2. Mesenchymale Theorie 3. Mutagene Theorie 4. Response to Injury Theorie

9 Risikofaktoren der KHK - 1. Ordnung - Hypertonie Hyperlipidämie Nikotinkonsum Diabetes mellitus genetische Disposition

10 Risikofaktoren der KHK - 2. Ordnung - Übergewicht Hyperurikämie Psychosozialer Streß (?)

11 KHK Risiko: bei Diabetes mellitus 2-4-fach bei Hyperchol. 3- fach bei Nikotinkonsum 2-3-fach Hypertonie 2- fach Übergewicht 5-8 kg: + 25% rel. Risiko (Willet et al.1995)

12 KHK Risiko: Diabetes + Nikotin + Hypertonie fach + Hyperlipidämie + Übergewicht

13 Kardiovaskuläre Mortalität bei Typ 2- Diabetikern und Nicht-Diabetikern 42,0 % Inzidenz während 7-jähriger Beobachtung 15,4 % 15,9 % 2,1 % Z. n. Infarkt n=169 Kein Infarkt n=890 Z. n. Infarkt n=69 Kein Infarkt n=1.304 Diabetiker Nicht-Diabetiker Haffner et al., NEJM 1998; 339: 229

14 Vorstufe der Arteriosklerose: Endotheliale Dysfunktion

15 Zeitbombe endotheliale Dysfunktion

18 Manifestation der KHK 1. Asymptomatische KHK 2. Belastungsangina 3. Instabile Angina Pectoris 4. Akuter Myocardinfarkt 5. Herzinsuffizienz 6. Arrhythmien, Leitungsstörungen

19 Diagnostik der KHK Anamnese körperliche Untersuchung EKG Belastungs-EKG Echocardiografie Belastungsechocardiografie (Mycocardszintigrafie) Einschwemmkatheteruntersuchung Koronarangiografie

20 Ria

21 Differentialdiagnose der KHK (cardial) Vasospastische Angina Pectoris Coronariitis (Karditis) Coronarembolie Trauma Muskelbrücke Small vessel disease Cardiomyopathien Hypertonie

22 Differentialdiagnose der KHK (nicht cardial) knöcherner Thorax Intercostalneuralgie Ösophagusspasmen Anämie funktionelle Beschwerden

23 Zukunftsperspektiven in der Diagnostik der KHK EBCT Magnetresonanzangiografie Multi-Sliced-CT

24 Therapie der KHK Medikamentös konservativ PTCA Bypass-OP Beseitigung der Risikofaktoren

25 Medikamentöse Therapie ASS (100mg) der KHK CSE - Hemmer Nitrate (retardiertes Mononitrat) Molsidomin ß-Blocker Carvedilol Calciumantagonisten ACE-Hemmer

26 Heart Outcomes Prevention Evaluation-Studie

28 Fragestellung Kann der ACE - Hemmer Ramipril (zusätzlich zur Standardtherapie) bei älteren Risikopatienten kardiovaskuläre Ereignisse wie Todesfälle, Herzinfarkte, Schlaganfälle verhindern?

29 Studiendesign über Patienten Therapiedauer 4,5 Jahre randomisiert, placebokontrolliert, doppelblind Studienabbruch wegen klarer Vorteile für Ramipril Studienleiter: Prof. Yusuf, Kanada Prof. Sleight, Oxford Prof. Mann, München

30 Studiendesign Studienabbruch wegen klarer Vorteile für Ramipril Studienleiter: Prof. Yusuf, Kanada Prof. Sleight, Oxford Prof. Mann, München Publikation im New England Journal of Medicine (Januar 2000)

32 Patientenauswahl Frauen und Männer (Alter >55Jahre) mit: vaskulärer Erkrankung koronare Herzerkrankung periphere Gefäßerkrankung Zerebrovaskuläre Erkrankung Diabetes mellitus mit mind. 1 Risikofaktor

33 Einschlusskriterien Koronare Herzkrankheit Zustand nach Herzinfarkt (>1Monat) Stabile oder instabile Angina pectoris (vor >1Monat) mit: Angiographie: Stenosen > 50% in 2 Gefäßen Stress-Test: Szintigramm: BelastungsEKG: >2mmST Thalium positiv

34 Einschlusskriterien Koronare Herzkrankheit Mehrgefäß-PTCA (vor > 1 Monat) Mehrgefäß-Bypass (vor > 4 Jahren o. aktuell mit Angina pectoris)

35 Einschlusskriterien Periphere arterielle Verschlusskrankheit Bypass-OP oder PTA Claudicatio intermittens, RR Fuß/Arm 0,8 Amputation Angiographie: 50%Stenose Schlaganfall Schlaganfall (vor >1 Monat)

36 Einschlusskriterien Diabetes mellitus (IDDM oder NIDDM) +1 der folgenden Kriterien Arterielle Hypertonie (>160/>90mmHg, oder unter Therapie Gesamt-Cholesterin>200mg% HDL-Cholesterin >35mg% Raucher Mikroalbuminurie anamnetisch bekannte Gefäßerkrankung

37 Ausschlusskriterien Herzinsuffizienz oder niedrige EF (>40%) bereits bestehende ACE-Hemmer-Therapie unkontrollierte Hypertonie manifeste Nephropathie

38 Primäre Studienendpunkte Kardiovaskulärer Tod Herzinfarkt Schlaganfall als kombinierter Endpunkt sowie Einzelauswertungen

39 Sekundäre Studienendpunkte Gesamtmortalität stationäre Behandlung wegen Herzinsuffizienz stationäre Behandlung wegen instabiler Angina pectoris interventionelle Revaskularisation (z.b. PTCA,Bypass - OP, Karotis-TEA, Amputation) Diabetische Komplikationen (Albuminurie>300mg/Tag oder Proteinurie>500mg/Tag, Dialysepflicht, Lasertherapie bei Retinopathie)

49 Nicht-Diabetiker: Primäre Endpunkte Ramipril vs. Placebo Kombinierter Endpunkt: -22% Kardiovasculärer Tod: -26% Herzinfarkt -20% Apoplex -32%

50 Diabetiker: Primäre Endpunkte Ramipril vs. Placebo Kombinierter Endpunkt: -25% Kardiovasculärer Tod: -37% Herzinfarkt -22% Apoplex -33%

51 Gesamt: Primäre Endpunkte Ramipril vs. Placebo Kombinierter Endpunkt: -27% Kardiovasculärer Tod: -32% Herzinfarkt -25% Apoplex -33%

52 Welche neuen Erkenntnisse bringt die HOPE-Studie? Verminderte Progression der Arteriosklerose unter Ramipril Reduzierung des kardiovaskulären Risikos auch bei: Normotonikern Patienten ohne Herzinsuffizienz koronarer Herzerkrankung PAVK und zerebrovaskulärer Erkrankung Verminderung des Risikos für die Neumanifestation eines Diabetes mellitus im Zeitfenster der Studie um 34%

53 Fazit Ramipril schützt ältere Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko vor: kardiovaskulären Todesfällen Schlaganfällen Herzinfarkten Herzinsuffizienz Revaskularisierungen Diabetischen Komplikationen und verzögert die Entwicklung eines Diabetes mellitus

54 Bedeutung der HOPE- Ergebnisse für die Praxis Pro 1000 behandelte Patienten konnten im Verlauf von 4 Jahren 150kardiovaskuläre Ereignisse verhindert werden Es müssen nur 7 Patienten behandelt werden, um ein kardiovaskuläres Ereignis (z.b. Todesfall, Herzinfarkt oder Schlaganfall) zu verhindern

55 Thrombocyten Molekulare Mechanismen der Endothelzellfunktion native LDL Histamin, ADP, Serotonin, Acetylcholin Gefäßlumen Scherkräfte bei pulsatiler Gefäßdehnung enos endotheliale NO-Synthase NO enos NO Endothel L-Arginin NO NO Intima cgmp Proliferation Relaxation glatte Muskelzellen Media mod. nach Diaz, N Engl J Med 337 (1997)

56 Thrombocyten Molekulare Mechanismen der Endothelzellfunktion native LDL Scherkräfte bei pulsatiler Gefäßdehnung endotheliale NO-Synthase Angiotensin II Endothelin Histamin, ADP, Serotonin, Acetylcholin enos NO enos L-Arginin NO NO Adhäsionsmoleküle (ICAM, VCAM) NO YY MCP-1 Monocyten Wachstumsfaktoren (NF-kB) Gefäßlumen Endothel Intima ET1 AT1 cgmp Proliferation Proliferation Konstriktion Relaxation glatte Muskelzellen Media mod. nach Diaz, N Engl J Med 337 (1997)

57 Hyperlipidämie, Diabetes, Hypertonie, Rauchen native LDL Oxidativer Stress Gefäßlumen Superoxid- Anionen NAD(P)H Oxidase Angiotensin II Endothelin enos NO enos L-Arginin NO NO Endothel Intima AT1/ET1 Proliferation Konstriktion Relaxation glatte Muskelzellen Media mod. nach Diaz, N Engl J Med 337 (1997)

Anionen LDL- Akkumulation oxidierte LDL O²-Radikale Macrophage Wachstumsfaktoren Lipidperoxid Cholesterolester Schaumzelle

58 Zelluläre Prozesse bei der Entwicklung von atherosklerotischen Plaques native LDL NAD(P)H-Oxidase Infiltration zirkulierende Monozyten YY Y Y Adhäsionsmoleküle Zytokine Endothelschaden Gefäßlumen Endothel Superoxid- Anionen Superoxid- Anionen LDL- Akkumulation oxidierte LDL O²-Radikale Macrophage Wachstumsfaktoren Lipidperoxid Cholesterolester Schaumzelle Fettstreifen fibröse Plaque oxldl Proliferation Intima NAD(P)H-Oxidase glatte Muskelzellen Media mod. nach Diaz, N Engl J Med 337 (1997)

59 Anreicherung von ACE-Protein in Schaumzellen in der Schulterregion der fibrösen Kappe Lumen x100 fibröse Kappe Schulterregion Schaumzellen ACE-Protein Immunhistochemische Anfärbung atherosklerotischer Plaques von Patienten mit schwerer Carotisstenose nach Endartherektomie mod. nach Fukuhara, Hypertension 2000, 35

60 A II stimuliert die PAI-1 Bildung in Gefäßzellen, Bradykinin stimuliert die t-pa-produktion. ACE kontrolliert somit die Balance des fibrinolytischen Systems. Ecs=endothelial cells; VSMCs=vascular smooth muscle cells

61 Anforderungen an ACE-Hemmer zur Vermeidung der Arteriosklerose 1. ACE-Protein-Affinität 2. Lipophilie

62 Hohe Enzymaffinität + Hohe Lipophilie = Effektive ACE-Hemmung in der Plaque

65 Neues Therapieschema zur medikamentösen Therapie der KHK A B C D ASS Beta-Blocker CSE-Hemmer Delix-Protect (ACE-Hemmer)

66 Vielen Dank!

Ähnliche Dokumente

Neue medikamentöse Standards in der Therapie atherosklerotischer Gefäßerkrankungen

Neue medikamentöse Standards in der Therapie atherosklerotischer Gefäßerkrankungen Dr. Walter Willgeroth Koronare Herzkrankheit Hauptsächliche Manifestation der Arteriosklerose hinsichtlich Inzidenz und