Kommentar zum Ringversuch B9 Mikrobiologie

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1 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Association pour le contrôle de Qualité medical Associazione per il controllo di qualità medico Kommentar zum Ringversuch B9 Mikrobiologie Probe A: Mittelstrahlurin Potentiell pathogene Bakterien (Genus+Spezies) / Resistenzprüfung Es handelte sich um einen Stamm von Escherichia coli, welcher eine Extended Spectrum Beta- Lactamase (ESBL) besitzt. Cefepim und Cefotaxim waren resistent (für Ceftazidim haben wir alle Resultate akzeptiert), aber Amoxicillin / Clavulansäure und Piperacillin / Tazobactam waren empfindlich; eine Anpassung auf resistent ist nach EUCAST übrigens auch nach CLSI - nicht angezeigt. EUCAST hat 2014 für Amoxicillin / Clavulansäure bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen die klinischen Grenzwerte geändert: für MHK von 8 auf neu 32 mg/l; für den Blättchentest (20μg Amoxicillin 10μg Clavulansäure) von 17 mm auf neu 16 mm. Für andere Infektionen ist der Grenzwert für die MHK bei 8 geblieben, aber für den Blättchentest wurde der Grenzwert von 17 auf 19 mm angehoben. Diese Veränderung der Grenzwerte - insbesondere die unterschiedlichen Grenzwerte für Harnwegsinfektionen und übrige Infektionen ist in vielerlei Hinsicht problematisch; das Schweizerische Komitee für das Antibiogramm wird sich damit befassen und den Labors einen Vorschlag unterbreiten, wie damit umgegangen werden kann. Bei diesem Stamm war das Ertapenem intermediär empfindlich (MHK 1mg/L). Wir haben alle Resultate akzeptiert. Wir sehen vermehrt ESBL, bei denen es (ähnlich wie bei AmpC-Bildnern, siehe Besprechung Probe A) durch Veränderungen der Porine in der äusseren Zellmembran und Überexpression von Effluxpumpen zu reduzierter Empfindlichkeit gegenüber Ertapenem kommen kann. Cefoxitin sollte im mikrobiologischen Bericht nicht angegeben werden, weil Cefoxtin nur als Screening für AmpC gedacht ist; wir haben dieses Mal Cefoxitin nicht bewertet. Cefoxitin ist auf der Auswahlliste der Qualitätskontrolle wegen den Staphylokokken. In Zukunft werden wir die Angabe von Cefoxitin ignorieren; bitte beachten Sie, dass Sie sonst genügend Antibiotika angeben. Fosfomycin und Nitrofurantoin waren empfindlich; an sich wird für Fosfomycin gemäss EUCAST die MHK verlangt, aber die Evaluation von Hemmhöfen ist in Vorbereitung. Wir möchten Ihnen in Erinnerung rufen, dass Sie die Möglichkeit haben, bei Enterobacteriaceae solche komplizierte Mechanismen (ESBL oder Hyperproduktion von AmpC in Kombination mit Membranveränderungen) von Carbapenemasen zu unterscheiden, in dem Sie eines von den durch das Schweizerische Antibiogramm-Komitee bezeichnete Expertenlaboratorien kontaktieren. Wir haben bei der letzten Besprechung ein entsprechendes Formular beigelegt, welches Sie übrigens auch auf der Homepage der Schweizerischen Gesellschaft für Mikrobiologie ( finden; bitte kontaktieren Sie aber vorher das entsprechende Expertenlaboratorium, um das genaue Vorgehen zu klären. Escherichia coli 65

2 MQ Kommentar zum Ringversuch Seite 2/5 Probe B: Harnwegsinfekt Potentiell pathogene Bakterien (Genus+Spezies) / Resistenzprüfung Der isolierte Enterococcus faecium bei diesem Harnwegsinfekt zeigt eine High-Level Gentamicin- Resistenz. Wie in der letzten Besprechung Probe B ebenfalls besprochen, ist bei Enterokokken immer eine Aminoglykosidresistenz auf einem niedrigen Niveau vorhanden, so dass bei Enterokokken das Vorliegen einer sogenannten High-Level Resistenz interessiert. Wir bitten Sie, in Zukunft bei Enterokokken nur die High-Level Resistenz anzugeben; die alleinige Angabe von Resistenz gegenüber Aminoglykosiden wird bei der Bewertung ignoriert, so dass Sie möglicherweise dann eine ungenügende von angegebenen Antibiotika haben. Das Gleiche gilt auch für die Angabe von Cephalosporinen und Clindamycin; die Angabe der Resistenz von Clindamycin und Cephalosporinen ist bei Enterokokken nicht falsch, aber es handelt sich um eine natürliche Resistenz. Für Nitrofurantoin gibt es bei EUCAST nur Werte für Enterococcus faecalis, nicht aber für Enterococcus faecium. Wir haben dafür dieses Mal noch alle Resultate akzeptiert, werden dies aber in Zukunft als falsch bewerten. Hingegen haben wir die Angabe der Resultate von Fosfomycin, Tetracyclin und Doxycyclin gemäss unserer Ankündigung in der Besprechung Probe B als falsch bewertet. Enterococcus faecium 63 Enterococcus sp. 1 Enterococcus gallinarum 1 Probe C: Sepsis Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies) Die Gattung Aerococcus umfasst sieben verschiedene Spezies. Es handelt sich um fakultativ anaerobe Katalase-negative, Gram-positive Kokken, die im Flüssigmedium oft Tetraden bilden. Aerococcus urinae und Aerococcus sanguinicola können beide Harnwegsinfektionen verursachen (Cattoir et al Aerococcus urinae and Aerococcus sanguinicola, two frequently misidentified uropathogens, Scand J Infect Dis: 42: ). Da beide gegenüber Ciprofloxacin resistent sind, können sie sich bei dieser Therapie anreichern und gelegentlich ins Blut eingeschwemmt werden und eine Sepsis (selten auch eine Endocarditis) verursachen; im Gegensatz zu Aerococcus viridans sind beide Penicillin empfindlich. Deren Fehlidentifizierung als A. viridans ist häufig (M. Rasmussen Aerococci and aerococcal infections. J Infect 66: ), da A. urinae und A. sanguinicola nicht in allen kommerziellen Datenbanken enthalten sind. Eine Penicillin- Empfindlichkeit bei der Identifizierung A. viridans weist aber auf diesen Fehler hin. Konventionelle Reaktionen wie die Pyrrolidonylarylamidase (PYR), Leucinaminopeptidase (LAP) und die Beta-Glucuronidase (BGUR) können obige Spezies gegeneinander abgrenzen. PYR positiv sind A. viridans und A. sanguinicola (A. urinae und andere Aerokokken PYR negativ); LAP positiv sind A. urinae und A. sanguinocola (A. viridans LAP negativ); BGUR positiv sind A. urinae, A. sanguinicola, gelegentlich auch A. viridans. Andere Aerokokken sind BGUR negativ (M. Rasmussen 2013). Bei unserem Stamm handelte es sich um A. sanguinocola (PYR, LAP, BGUR alle positiv). MALDI-TOF MS identifiziert A. sanguincola und A. urinae (E. Seenebey et al Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry is a sensitive and specific method for identification of aerococci. J Clin Microbiol 51: ). Aerococcus sanguinicola 23 Aerococcus sp. 29 Aerococcus viridans 11 Aerococcus urinae 1 Pilze 1

3 MQ Kommentar zum Ringversuch Seite 3/5 Probe D: Ascites bei Darmdurchbruch Potentielle pathogene Bakterien (Genus + Spezies) In dieser Ascitesprobe nach einem Darmdurchbruch konnte Bacteroides fragilis isoliert werden. Die Isolierung der Bacteroides. fragilis-gruppe gelingt aus verschiedenen Materialien, meistens in Zusammenhang mit einer gastrointestinaler Klinik (postoperative Wundinfektionen, perforierter Dickdarm etc.). B. fragilis ist das im Labor am häufigsten isolierte anaerobe Gram-negative Stäbchen. B. fragilis zeichnet sich durch Wachstum auf gallehaltigem Nährboden (resistent gegen Galle) und eine positive Aesculin-Reaktion aus. Die Katalase ist positiv und die Indol-Reaktion negativ. B. fragilis ist auf Vancomycin (5 μg), Kanamycin (1000 μg) sowie Colistin (10 μg) resistent; diese diagnostische Resistenz weist auf die B. fragilis-gruppe hin. Kommerzielle Systeme erlaubten die exakte Diagnose. Aus Glucose produziert B. fragilis typischerweise Essigsäure, Propionsäure, Succinat, Isobuttersäure und Isovaleriansäure. B. fragilise wird mit MALDI-TOF MS ebenfalls gut auf Speziesebene identifiziert. Bacteroides fragilis 55 Bacteroides sp. 1 Bacteroides stercoris 2 Gram negative Stäbchen 2 Kein Wachstum 1 Microbacterium sp. 1 Prevotella sp. 1 Escherichia coli 1 Alistipes putredinis 1 Probe E: Sinusitis bei Hundebesitzern Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies) Diese Probe haben wir nicht bewertet. Wir wollten damit Staphylococcus pseudointermedius bekannt machen. Die EUCAST Richtlinien von 2014 führen für die Resistenztestung mit Cefoxitin S. pseudointermediu separat auf; im Screening mit Cefoxitin muss der Hemmhof > 35 mm sein, damit eine Empfindlichkeit gegenüber Oxacillin (stellvertretend für penicillinasefeste Penicilline und Cephalosporine) angenommen werden kann. S. pseudointermedius wurde 2005 erstmals bei Tieren beschrieben (Devriese et al Staphylococcus pseudointermedius sp. nov., a coagulasepositive species from animals. Int J Evol Microbiol 2005; 55: ). S. pseudointermedius ist Clumping factor negativ, aber Koagulase positiv, und kann auch Hämolysine, Exfoliatine, Enterotoxine und ein Leukocidin ähnlich zu PVL von S. aureus bilden. Die Methicillinresistenten S. pseudointermedius haben für den Hund eine ähnliche Bedeutung wie die MRSA beim Menschen. Der Mensch kann sich durch Kontakt mit Hunden ebenfalls infizieren, wie wir dies mit diesem Stamm zeigen wollten. (Stegmann et al Human infection associated with methicillin-resistant Staphylococcus pseudointermedius ST71. J Antimicrob Chemother 65:2047-8). Die Abgrenzung gegenüber Staphylococcus intermedius ist mit konventionellen Tests und MaldiTOF nicht eindeutig möglich, hingegen mit der 16S RNA Gen-Sequenzierung. Die meisten Isolate von Hunden, die als S. intermedius / S. pseudointermedius identifiziert werden, sind S. pseudointermedius.

4 MQ Kommentar zum Ringversuch Seite 4/5 Die Bedeutung und die genetischen Eigenschaften von humanen S. pseudointermedius-stämmen sind kaum bekannt. Um diese Eigenschaften näher untersuchen zu können, wäre Professor Vincent Perreten am Institut für Veterinärbakteriologie sehr interessiert daran, wenn Sie ihm in Ihrem Labor isolierte S. pseudointermedius-stämme zusenden könnten. Ebenfalls können auch Stämme, bei denen die Identifikation zweifelhaft oder der Phänotyp der Methicillinresistenz unklar sind, für eine weitergehende Identifikation eingeschickt werden. Bitte schicken Sie Ihre S. pseudointermedius-stämme an die folgende Adresse: Vincent Perreten, Prof. Dr Institut für Veterinär-Bakteriologie Universität Bern Postfach Länggass-Strasse 122 CH-3001 Bern Phone: Fax: Staphylococcus intermdius 31 Staphylococcus pseudointermedius 32 Gram positive Kokken 1 Staphylococcus xylosus 1 Mit freundlichen Grüssen Prof. Dr. R. Zbinden F.S. Hufschmid-Lim

5 MQ Kommentar zum Ringversuch Seite 5/5 Resistenzprüfung der Probe A Resistenzprüfung der Probe B Institut für Klinische Chemie Universitätsspital Zürich CH-8091 Zürich Telefon Fax info@mqzh.ch