Moderne Strahlentherapie. Nicht nur die Technik zählt

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1 Moderne Strahlentherapie - Nicht nur die Technik zählt Frank Zimmermann Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH 4031 Basel radioonkologiebasel.ch

2 Die radioonkologische Therapie im multimodalen Umfeld wie wir unsere durch die Krebserkrankung emotional belasteten Patienten und ihre Angehörigen durch die Vielfalt der Techniken schleusen. - Überblick über die technischen Möglichkeiten - Politik der Gesprächsführung - Aufklärung in Poliklinik und Konsiliardienst

3 Entwicklung ab 1900 Entdeckung der Röntgenstrahlen Konv. Röntgen- Therapie und Radium Cobaltgeräte Afterloading Linac ohne Zusatz Protonen Ionen Linac mit Cyber- MLC, CB knife SRT fsrt IMRT SBRT Tomotherapie IGRT Planung nach Hautreaktion Stehfelder, täglich wechselnd Planung mit Simulation und körperlicher Untersuchung und Körperumrissen Beginn CT-Planung PET- CT-Planung MR- Planung

4 Inhalte Allgemeines Ablauf Therapieplanung Techniken Wirkmechanismen und Biologie Nebenwirkungen Begriffe und Fachsprache Patientenführung Weiterbildung und Lehre

5 Allgemeines

6 Allgemeines Heilung: Bei 50-60% aller geheilten Krebspatienten Symptomlindernd hier finden sich Vor-Urteile: Schmerzen bei Knochenmetastasen Husten und Atemnot bei Lungenkrebs Schlucken bei Speiseröhrenkrebs

7 Allgemeines Alleinige Strahlenbehandlung (z.b. Kehlkopfkrebs) anstelle von Operationen Konflikte: wer entscheidet? Vor oder nach Operation (z.b. Rektumkarzinom) Vor, nach oder während einer Chemotherapie (z.b. bei Kopf-Hals-Tumoren) Mit einer Hormontherapie (z.b. Prostata- oder Mammakarzinom) Konflikt: wer kümmert sich um was?

8 Allgemeines Präzise Diagnostik (CT, MRT, Endoskopie etc.) Konflikte: Qualität, Kosten, Wiederholungen!

9 Präzise Diagnostik

10 Ablauf Therapieplanung

11 Ablauf Lagerung und Computertomographie (15 Min.) Plan berechnen (2-4 Tage; Ärzte und Physiker) 1. Behandlung mit Kontrollaufnahmen (30 Min.) Anschließend 2-8 Wochen tägliche Therapie Therapiepausen samstags und sonntags Konflikt: Erklärung des Aufwandes!

12 Lagerungssysteme und deren Präzision Invasiver stereotaktischer Ring < 1 mm Stereotaktische Kopfmaske < 2 mm Konventionelle Kopfmaske < 5 mm Hautmarkierungen < 10 mm

13 CT-Planung

14 Einzeichnung in der Therapieplanung Einzeichnung - Tumor - Organe

15 Anordnung der Bestrahlungsfelder

16 Segmentierung mit MLC Zielvolumen

17 Durchführung der 3-D-Therapie

18 Einstellung mit Lasersystem

19 Techniken

20 Techniken der Strahlentherapie Konformale Strahlentherapie Intensitätsmodulierte Radiotherapie IMRT Stereotaktische Radiotherapie SBRT Bildgeführte Radiotherapie IGRT Protonen Schwere Ionen Neutronen Konflikt: warum erhalte ich nicht das Teuerste=Beste!

21 Linearbeschleuniger

22 Kopf eines Elektronenbeschleunigers Elektron wird erzeugt und beschleunigt mit 4 25 MeV Kann primär genutzt werden oder trifft auf dichtes Metall: Photonen entstehen Individuelle Strahlkontur

23 Mammakarzinom 3-D-geplant

24 Deutlich bessere Verträglichkeit Früher Heute Wie geht man mit Vorurteilen um!? Konflikt: die Haut wird immer verbrannt!

25 Technik und Physik der Bestrahlung Photonenstrahlung: Tiefendosiskurve

26 Dosisverteilung bei der IMRT

27 Viele Untersegmente Durchführung der IMRT

28 Intensitätsmodulierte Strahlentherapie

29 Intensitätsmodulierte Strahlentherapie Paulsen et al. 2006

30 Intensitätsmodulierte Strahlentherapie Angebot: bei allen Patienten mit - Kopf-Hals-Tumoren - Analkarzinom, Rektumkarzinom - Gynäkologischen Tumoren - Retroperitonealen Tumoren Im Einzelfall weitere Konflikt: warum ich nicht!

31 Stereotaktische Strahlentherapie - Kopf Fixationsarten: - Rahmen - Maske

32 Stereotaktische Strahlentherapie Zielen über ein externes Zielsystem (z.b. Rahmen)

33 Lagerung zur Körperstereotaxie

34 Stereotaktische Strahlentherapie Rückfallrate vor Ort nur 10 % 70 % der Patienten geheilt Tumor vor und nach Therapie: nur noch Narbe

35 Kombinierte SBRT und IMRT

36 IGRT mit Cone-beam-CT am Linac Kamera für die CT-Aufnahmen Strahlerkopf Röntgengerät für CT-Aufnahmen Frei beweglicher Patiententisch Kamera für MV-Bilder/-filme Bildschirm mit Patientendaten

37 Bildfusion von Planungs- / Cone-beam-CT grau: Planungs-CT grün: TomoCT

38 Cyberknife

39 Tomotherapie 6 MV Photonen 1.5mm Punktquelle Primärkollimator Schlitz 0,5 bis 5,0 cm breit Binärer MLC 64 leaves, je 0,61cm breit 85cm 85 cm Gantry-Öffnung 40 cm CT FOV 50cm CT Detektorsystem 738 Xenon Zellen

40 Ausnahmetechniken: Protonen Web-Seite im Internet

41 Dosisverteilung bei Protonentherapie

42 Dosisverteilung bei Protonentherapie F 1 F 3 Combined distribution F 4 F 2 Lomax, Phys. Med. Biol. 44: , 1999

43 Die Zukunft? Höchste Präzision mit Protonen Schollmeier MS. Dissertation 2010, Darmstadt

44 Protonen durch Laser: Photonics Bestrahlung millimeterdünner Metallfolien mit Laser 10 8 W/cm 2 für Protonen Perry M, Internet 2010

45 Protonen durch Laser: Photonics Bestrahlung millimeterdünner Metallfolien mit Laser 10 8 W/cm 2 für Protonen Schollmeier MS. Dissertation 2010, Darmstadt

46 Strahlentherapie von innen und aussen Perfekte Charakterisierung der Tumorzellen Strahlentherapie passend zu den Eigenschaften

47 Die Zukunft Bestrahlungsgeräte mit Laser und Mini-Linearbeschleuniger in kleinen Räumen zu erschwinglichen Preisen mit höchster Präzision!?

48 Nebenwirkungen

49 Mögliche Nebenwirkungen Akut: an Haut und Schleimhaut Hautrötung und verfärbung (oft) Übelkeit (selten) Durchfall (selten) Dysurie und Algurie Subkutane Schwellung (manchmal) Lymphödem (je nach Region) Fatigue (oft, über Monate, aber mild)

50 Probleme in der Patientenführung

51 Probleme in der Patientenführung Vorurteil: keine Heilung mehr da Strahlen kommen Konkurrierende Verfahren Zunehmend komplexer Strahlen- und Radiochemotherapie für Organerhalt Ziele oft über lokale Tumorkontrolle definiert Optimale Therapie interdisziplinär: wer führt?

52 Beispiel: Prostatakarzinom hochgradige PIN lokal begrenzt lokal fortgeschritten metastasiert hormonresistent T1-T2N0M0 PSA < 10 vs. > 10 Gleason < 7 vs. > 7 T3-4 M 1 M 1 Zeit (Jahre) Behandlungsoptionen: radikale Prostatektomie externe Radiotherapie Seeds (frühe Stadien!) Watchful waiting (frühe Stadien, geringe Lebenserwartung) Hormontherapie Radiotherapie Hormontherapie Rad. Prostatektomie Chemotherapie

53 Wettbewerb und Probleme Firmen und ihre Produkte rennen die Türen ein Immer mehr, ohne dass wir Ärzte gefragt haben Qualitätssicherung??? Radioonkologische Institutionen / Kliniken Internetwerbung Druck der Rückvergütung Immer mehr Systeme in jedem Land Wünsche der Patienten Durchs Internet, auch wenn noch so sinnlos

54 Eigenes Konzept im Patientenumgang Klare Struktur erzeugen (Buchkapitel) Wichtige Information zu Beginn bzw. am Ende Nach den Blöcken zusammenfassen (lassen) Mit positiver Nachricht schliessen (Emotionen) Sprache passend zum Beruf

55 Eigenes Konzept im Patientenumgang Ruhige Atmosphäre, je nach Wunsch des Patienten auch auf Station Konsequente Einbindung von Bezugspersonen schon bei stationären Beratungen Keine Zeitlimitationen Stufenaufklärung Offenes Ansprechen sämtlicher denkbarer (Konflikt-) Themen (ungewöhnliche Begleittherapien, Hospiz, Religiosität, begleiteter Suizid)

56 Eigenes Konzept im Patientenumgang Gezielte Ausbildung der Mitarbeiter in Gesprächsführung: Ärzte, Sekretariat, MTRA Beiwohnen von Aufklärungsgesprächen bzw. gemeinsame Führung der Patientengespräche mit Leiter der Klinik Aufbau einer Fortbildung zur Gesprächführung in der eigenen Fachgesellschaft