Dieser Fragebogen ist eine Ergänzung zu meinem Antrag vom:

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1 Standard Life Versicherung Risikoprüfung Lyoner Str FRANKFURT DEUTSCHLAND Wir sind persönlich für Sie da: In Deutschland: kostenfrei In Österreich: In Deutschland: kostenfrei In Österreich: Fragebogen Epilepsie Dieser Fragebogen ist eine Ergänzung zu meinem Antrag vom: Versicherte Person: Geburtsdatum: Um über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir noch einige Angaben, welche auch Bestandteil des von Ihnen gewünschten Versicherungsvertrages werden. Wir bitten Sie daher, uns den Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben zurückzusenden. Bitte beachten Sie, dass Sie gesetzlich verpflichtet sind, uns vor Vertragsschluss alle Ihnen bekannten Umstände zu den nachfolgend gestellten Fragen sorgfältig, richtig und vollständig anzugeben. Dazu zählen auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben. Allein auf diesem Wege erreichen Sie einen individuell auf Sie abgestellten und wirksamen Versicherungsschutz. Beantworten Sie die gestellten Fragen falsch, muss Ihr Vertrag später rückwirkend geändert werden oder Sie verlieren Ihren Versicherungsschutz. Dies möchten wir gerne vermeiden. Falls Sie jedoch Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, werden wir im Interesse der anderen Versicherten entweder vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten oder die beantragte Leistung verweigern. Bitte tragen Sie durch Ihre Antworten zu einem dauerhaft wirksamen Versicherungsschutz bei. Unsere Fragen 1. Wie lautet die Ihnen mitgeteilte ärztliche Diagnose genau? Ihre Antworten Bezeichnung: Seit wann (Mon./Jahr)? 2. Anfallstyp: generalisierte Anfälle: Grand-Mal-Anfälle Absencen (Petit Mal) Tonische Anfälle Stand: Juli 2014 FB Epilepsie Standard Life 1/5

2 Anfallstyp fokale Anfälle: Einfach-fokal ohne Bewusstseinsstörungen Komplex-fokal mit Bewusstseinsstörungen psychogene Anfälle 3. Wie oft treten bzw. traten die Anfälle auf? < 6 mal/jahr 7 bis 12 mal/jahr > 12 mal/jahr 4. Wann trat bei Ihnen der letzte Anfall auf? 5. Gelten Sie heute ärztlicherseits als anfallsfrei? 6. Welche Ursachen sind Ihnen für Ihre Erkrankungen bekannt? Datum des letztens Anfalles: ja Datum des letztens Anfalles: Schädel-Hirn-Trauma Hirntumor Gehirnentzündung (Enzephalitis) angeborene Epilepsie (genetisch bedingt) Strukturveränderungen des Gehirns Stoffwechselstörung des Gehirns Sonstige Ursache Welche? Stand: Juli 2014 FB Epilepsie Standard Life 2/5

3 7. Wurden oder werden bei Ihnen Anfälle (auch berufsbedingt) ausgelöst durch: Fieber (als Kind) Schlafmangel Alkoholgenuss Stress Lichtreize Sonstige, welche? 8. Wurde bei Ihnen eine Kernspintomographie durchgeführt? ja, wann und mit welchem Ergebnis? 9. Nehmen Sie derzeit antiepileptische Medikamente ein?, derzeit keine Medikamente ja, Name des Medikamentes: Dosis? Blutspiegel im Normbereich? ja 10. Wurde zur Behandlung der Epilepsie eine Gehirnoperation durchgeführt? ja, wann und mit welchem Ergebnis? Name/Anschrift des Krankenhauses: 11. Stehen Sie derzeit noch wegen der Epilepsie in Behandlung? ja, Name des Behandlers: 12. Besteht oder bestand eine Minderung der Erwerbsfähigkeit bzw. ein Grad der Behinderung oder haben Sie einen solchen Antrag gestellt? ja, GdB/MdE: % ja, Antrag gestellt am: Stand: Juli 2014 FB Epilepsie Standard Life 3/5

4 13. Können Sie bestimmte Tätigkeiten nicht mehr ausüben?, keine Einschränkungen ja, welche Einschränkungen bestehen? 14. Sind im Rahmen Ihrer Erkrankungen psychische Störungen aufgetreten (z. B. Konzentrationsstörungen, Depression, Psychose, Suizidversuch)? ja, welche und wann zuletzt? 15. Sind Sie aufgrund Ihrer Erkrankung arbeitsunfähig gewesen? ja, wie lange und wann zuletzt? 16. Wurden ärztlicherseits bisher bei Ihnen Einschränkungen bezüglich beruflicher Tauglichkeitsbestimmungen (z. B. Flugwesen, Polizeidienst, Feuerwehr, Militärdienst, Rettungsdienst, Fahrgastbeförderung) und Erlaubnisse (z. B. Kfz-Führung) ausgesprochen? ja, welche Einschränkungen? Wann? Wie lange? Warum? Noch gültig?, seit: ja, seit: 17. Gibt es sonstige, für Sie und damit eventuell für unsere Risikobeurteilung wichtige Informationen zu der bei Ihnen gegebenen gesundheitlichen Situation und den Arbeitsbedingungen, die Sie uns mitteilen möchten? ja, welche? Stand: Juli 2014 FB Epilepsie Standard Life 4/5

5 18. Bei welchen Ärzten stehen Sie wegen Ihrer Epilepsie in Behandlung? Hausarzt Neurologe Internist Sonstige Name, Anschrift: Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer/in Unterschrift versicherte Person Stand: Juli 2014 FB Epilepsie Standard Life 5/5