Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen

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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A Berlin Praxisstempel Telefon (030) , Fax (030) Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen gemäß 6 Abs der Psychotherapie-Vereinbarung vom Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten PPT (Name des PPT) Niedergelassener PPT in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Angestellter PPT in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter PPT (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand:

2 Hiermit beantrage ich die Genehmigung für die Ausführung Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen in der folgenden Therapieform: (Bitte zutreffendes ankreuzen) Tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie Psychoanalyse Verhaltenstherapie EMDR Behandlungsart als bei Einzelbehandlung /oder Gruppenbehandlung Erwachsenen /oder Kindern Jugendlichen Waren Sie bereits in einem anderen KV-Bereich berechtigt, Leistungen auf dem Gebiet der Psychotherapie zu erbringen? Ja (Bitte die Kopie des Bescheides beifügen.) Nein Angaben zum Tätigkeitsort Ich bin an folgenden Standorten tätig: Qualifikation 1. Fachkenachweis gemäß 95c SGB V über eingehende Kenntnisse Erfahrungen in der tiefenpsychologisch fierten Psychotherapie Fachkenachweis gemäß 95c SGB V über eingehende Kenntnisse Erfahrungen in der analytischen Psychotherapie Fachkenachweise gemäß 95c SGB V über eingehende Kenntnisse Erfahrungen in der Verhaltenstherapie... Stand:

3 zusätzlich bei Antrag gemäß Zusatzqualifikation nach 6 Abs. 4 für Psychotherapien bei Kindern Jugendlichen: Nachweise - erworben an oder über anerkannte Ausbildungsstätten für Kinder- Jugendlichenpsychotherapie gem. 6 Psychotherapeuten-Gesetz - über: 200 Std. Theorie in der Entwicklungs- Lern-Psychologie einschließlich der speziellen Neurosenlehre bei Kindern Jugendlichen mindestens 4 abgeschlossene Fälle analytischer oder tiefenpsychologisch fierter Psychotherapie mit insgesamt mindestens 200 Std. unter Supervision - nach jeder 4. Behandlungsste eine Supervisionsste oder mindestens 5 abgeschlossene Fälle in Verhaltenstherapie mit insgesamt mindestens 180 Std. unter Supervision nach jeder 3. Behandlungsste eine Supervisionsste zusätzlich bei Antrag gemäß Zusatzqualifikation nach 6 Abs. 5 für Gruppenpsychotherapien: Nachweise - erworben an oder über anerkannte Ausbildungsstätten - über eingehende Kenntnisse praktische Erfahrungen in der Gruppen-Psychotherapie der psychoanalytisch begründeten Verfahren oder der Verhaltenstherapie mindestens 40 DStd. analytische oder tiefenpsychologisch fierte bzw. verhaltenstherapeutische Selbsterfahrung in der Gruppe mindestens 24 DStd. eingehende Kenntnisse in der Theorie der Gruppen-Psychotherapie mindestens 60 Doppelsten kontinuierliche Gruppenbehandlungen mit tiefenpsychologisch fierter oder analytischer Psychotherapie oder mit Verhaltenstherapie mindestens 30 Supervisionssten (kontinuierlich nach jeder 2. DStd. Gruppentherapie eine Supervisionsste) Stand:

4 zusätzlich bei Antrag gemäß Zusatzqualifikation nach 6 Abs. 7 für EMDR als Methode zur Therapie posttraumatischer Belastungsstörungen bei Erwachsenen: Nachweise - erworben an oder über gem. 6 Psychotherapeuten-Gesetz anerkannten Ausbildungsstätten - über Kenntnisse praktische Erfahrungen in der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung der EMDR mit mindestens 40 Sten eingehende Kenntnisse in der Theorie der Traumabehandlung EMDR mindestens 40 Sten Einzeltherapie, mit mindestens 5 abgeschlossenen EMDR-Behandlungsabschnitten, unter Supervision von mindestens 10 Sten mit EMDR ERKLÄRUNG / VERPFLICHTUNG Mir ist bekannt, dass die Durchführung Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung der Genehmigung durch die KV Berlin zulässig ist. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift + STEMPEL Unterschrift Leiter der Einrichtung/MVZ Stand:

5 Informationen zur Zusatzqualifikation Gruppenpsychotherapie Kinder- Jugendlichenpsychotherapie Bei der Gruppenpsychotherapie handelt es sich um eine genehmigungspflichtige qualitätsgesicherte Leistung. Daher hat die KV Berlin zu überprüfen, inwieweit die erworbenen Weiterbildungsinhalte den vertraglichen Anforderungen entsprechen. Gemäß 6 Abs. 5 der Psychotherapie-Vereinbarung vom müssen für Gruppenbehandlungen eingehende Kenntnisse praktische Erfahrungen in der tiefenpsychologisch fierten oder analytischen Gruppen-Psychotherapie oder der Verhaltenstherapie in Gruppen erworben worden sein. Dies ist durch Vorlage von Zeugnissen nachzuweisen, aus denen hervorgeht, an welcher gemäß Psychotherapeutengesetz (PsychThG) anerkannten Ausbildungsstätte, in welchem Zeitraum, welche Fähigkeiten erworben wurden. Handelt es sich um mehrere Ausbildungsstätten bzw. Kooperationspartner, muss noch detaillierter aufgeführt werden, welche Abschnitte wann wo in welcher Form abgeleistet wurden, so dass der curriculare Aufbau der Weiterbildung deutlich wird. Aus den Zeugnissen sollten Ort(e) der Veranstaltung(en), die Zeiten der Abschnitte Gruppenselbsterfahrung Theorieerwerb hervorgehen sowie eine differenzierte Auflistung der Theorieinhalte Dozenten. Weiterhin sind der Zeitraum die Frequenz der Gruppenbehandlungen mit Angaben der Patienten-Chiffren der Diagnosen nach ICD-10 sowie die Daten der parallel stattfindenden Supervisionen notwendig. Außerdem ist es erforderlich, dass der Name der durchführenden Supervisoren genannt wird ggf. der Nachweis der Qualifikation des Supervisors für Gruppenpsychotherapie zu führen. Entsprechendes gilt für den Nachweis der Zusatzqualifikation für Kinder- Jugendlichenpsychotherapie gemäß 6 Abs. 4 Psychotherapie-Vereinbarung. Stand:

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