DOKUMENTATIONSLEITFADEN

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1 DOKUMENTATIONSLEITFADEN Zur Folgedokumentation im Disease Management Programm für Diabetes Mellitus Typ 2 WIE WIRD DIE FOLGEDOKUMENTATION AUSGEFÜLLT? Parameter und Angaben, die analog zur Erstdokumentation auszufüllen sind, werden hier noch einmal aufgeführt, um Ihnen das Ausfüllen zu erleichtern. 1. DMP-Fallnummer Tragen Sie bitte die DMP-Fallnummer ein, die Sie Ihrem Patienten auf der Erstdokumentation gegeben haben. Für jeden Patienten ist durch den Arzt genau eine DMP-Fallnummer zu vergeben, die aus maximal sieben Ziffern ("0"-"9") bestehen darf. Für die Folgedokumentationen sind also keine neuen DMP-Fallnummern zu vergeben. Anamnese seit der letzten Dokumentation 2. Aktuelles Köpergewicht Kilogramm mit einer Stelle hinter dem Komma. Ist das Gewicht auf Grund einer beidseitigen Amputation nicht zu erheben, ist hier eine 0 einzutragen. In diesem Fall ist jedoch eine zwingende Angabe zur Amputation unter Punkt 6 erforderlich. 3. Raucher Eine Angabe ist erforderlich. Neben dem Zigarettenraucher sind hier auch Pfeifen- und Zigarrenraucher zu erfassen 4. Übergewicht Falls Übergewicht vorhanden ist, geben Sie bitte die semiquantitative Angabe des BMI (Body Mass Index in kg/m 2 ) an. Ist die Größe und/oder das Gewicht auf Grund einer beidseitigen Amputation nicht zu erheben, kann die Angabe zum Übergewicht und BMI entfallen In diesem Fall ist jedoch eine zwingende Angabe zur Amputation unter Punkt 6 erforderlich. 5. Diabetes bedingte Symptome z.b. Polyurie oder Polydipsie oder Abgeschlagenheit 6. Neu aufgetretene Begleit- und Folgeerkrankungen Diese sind dann anzugeben, wenn sie seit der letzten Dokumentation aufgetreten sind und somit noch nicht in der vorangegangenen Dokumentation erfasst worden sind. Ausnahme: Eine auch bereits bekannte und in vorangegangenen Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Folgedokumentation 25 Aug03_Änderung V2 1

2 Dokumentationen dokumentierten beidseitige Amputation ist auch in den Folgedokumentationen weiter zu dokumentieren. Nur wenn diese Angabe weitergeführt wird, können die Angaben zum Körpergewicht und zum BMI mit 0 angegeben werden und die Angabe zur Fußinspektion entfallen. - Hypertonus (wiederholte Messung von erhöhten systolischen oder diastolischen Werten > 140/90 mmhg) - Diabetischer Fuß: Angabe ab Wagner Grad 0. - Amputation: Eine Amputation soll dann angegeben werden, wenn diese aufgrund eines diabetischen Fußes notwendig wurde. Hierbei sind alle Arten der Amputation, also sowohl die Zehen-, die Vorfuß- als auch die Unter- oder Oberschenkelamputation zu verstehen. - Diabetische Nephropathie: Diabetes-bedingte Nierenschädigung mit erhöhter Eiweißausscheidung (> 30 mg/24 Stunden bzw. 20 mg/l Urin). - Diabetische Retinopathie: Wenn es aufgrund des Diabetes zu einer Schädigung der Netzhautgefäße gekommen ist, und diese funduskopisch nachgewiesen wurde. Zu berücksichtigen ist die nicht-proliferative Retinopathie, die proliferative Retinopathie und die diabetische Makulopathie - pavk: Wenn Symptome einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ab Grad II n. der Einteilung von Fontaine (Claudicatio intermittens) bestehen. - Diabetische Neuropathie: sensomotorische Polyneuropathie und/oder autonome diabetische Neuropathie Relevante Ereignisse seit der letzten Dokumentation Analog zur Erstdokumentation sind hier die Angaben seit der letzten Erst- oder Folgedokumentation zu machen. 7. Nichtstationäre Behandlungen Hierzu zählen insbesondere die Behandlungen im Rahmen des hausärztlichen Notdienstes am Wochenende oder die Behandlung in Notfallambulanzen. die entweder durch eine hypooder hyperglykämische Stoffwechselentgleisung oder durch den Diabetes, bzw. eine diabetesassoziierte Erkrankung notwendig wurden. Wenn keine relevanten Ereignisse auftraten, bitte eine 0 angeben. 8. Vollstationäre Behandlungen Geben Sie bitte die Anzahl aller vollstationären Aufenthalte an, die entweder durch eine hypooder hyperglykämische Stoffwechselentgleisung oder durch den Diabetes bzw. eine diabetesassoziierte Erkrankung notwendig wurden. Sollte in den letzten 12 Monaten keine solche Behandlung notwendig gewesen sein, geben Sie in den Feldern bitte je eine 0 an. 9. Lasertherapie: Angabe einer diabetesbedingten Laserbehandlung am Auge. Eine Angabe ist erforderlich Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Folgedokumentation 25 Aug03_Änderung V2 2

3 Aktuelle Befunde 10. Peripherer Pulsstatus: Mehrfachnennungen sind möglich. 11. Sensibilitätsprüfung: Wenn die den Fuß schützenden Empfindungsqualitäten eingeschränkt sind (Nachweis z.b. durch Monofilament oder Stimmgabeltest), ist eine Sensibilitätsstörung zu dokumentieren. Mehrfachnennungen sind möglich 12. Fußinspektion/bei auffälligem Fuß: Angaben zu den Bereichen Fußinspektion sowie Fußstatus sind auch nach durchgeführten Amputationen für den nicht amputierten Fuß zu machen. Im Falle einer beidseitigen Amputation können die Angaben entfallen. Dokumentieren Sie bitte eine erforderliche Mit- und Weiterbehandlung bzw. eine Überweisung. Mehrfachnennungen sind möglich. Geben Sie bitte bei auffälligem Fußstatus, die Wagner-Klassifikation an. Wagner-Klassifikation Definition 0 "Gefährdeter Fuß", keine Läsionen, ggf. Fußdeformitäten I II III IV Oberflächliche Ulcera, keine klinisch signifikante Infektion Tiefes Ulcus und Infektion bis zur Gelenkkapsel, Sehne oder an den Knochen reichend (keine Knochenbeteiligung) Tiefes Ulcus mit Abszedierung, Osteomyelitis Gangrän des Vorfußes V Gangrän des ganzen Fußes Stadieneinteilung der diabetischen Fußschäden nach Wagner, 1984 Laborparameter und apparative Diagnostik 13. HbA1c Dieser ist als Echtwert in Prozent anzugeben. 14. Blutdruck Dieser ist als Echtwert in mmhg anzugeben. Bei starken Schwankungen mehrfach erhobener Werte geben Sie den Mittelwert an. Dabei geben Sie diesen Zielwert in mmhg an. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Folgedokumentation 25 Aug03_Änderung V2 3

4 Sie dokumentieren, ob der aktuelle Blutdruckwert innerhalb oder oberhalb des individuellen Therapiezielbereiches, den Sie mit dem Patienten bei der vorangegangenen Erst- oder Folgedokumentation vereinbart und dokumentiert haben, liegt. Der Therapiezielbereich liegt, sofern vor dem individuellen Hintergrund des Patienten nicht anders vereinbart, unter 140/90 mmhg. 15. Mikroalbuminurie Bei einer Eiweißausscheidungsrate > 30 mg/24 Stunden (20mg/l Urin) kreuzen Sie bei Mikroalbuminurie ja an, wohl wissend, dass es sich hierbei auch um eine Makroalbuminurie handeln kann. Falls eine Mit- und Weiterbehandlung erforderlich ist bzw. eine Überweisung ausgestellt wurde, ist dies anzugeben. Mehrfachnennungen sind möglich. Wenn dieser Wert nicht untersucht wurde, dokumentieren Sie dies. ist hier zur Vollständigkeit zwingend eine Angabe bei nicht untersucht zu machen. 16. LDL- und Gesamt-Cholesterin-Wert Wenn Sie den Wert untersucht haben, tragen sie bitte den Echtwert in mmol/l oder mg/dl ein. Wenn dieser Wert nicht untersucht wurde, dokumentieren Sie dies. 17. Fettstoffwechselstörung Ja ist ankreuzen, wenn mindestens einer der Fettstoffwechsel-Werte über dem individuell festzulegenden Schwellenwert liegt bzw. wenn eine medikamentös eingestellte Fettstoffwechselstörung vorliegt. 18. Funduskopie Diese ist mindestens einmal jährlich durchzuführen und zu dokumentieren (bei positivem Befund ist auf Mikroalbuminurie zu testen). Mehrfachnennungen sind möglich. Das Vorliegen einer (diabetischen) Retinopathie ist gesondert zu vermerken (Ziffer 6). Aktuelle Medikation 19. Medikationsänderung Kreuzen Sie bitte ja an, wenn es in der medikamentösen Diabetes-, Blutdruck- oder Fettstoffwechseltherapie seit der vorangegangenen Erst- oder Folgedokumentation hinsichtlich der unter Punkt 20 oder 21 genannten Wirkstoffgruppen zu einer Änderung gekommen ist. Eine Dosisanpassung ist nicht zu dokumentieren. 20. Antihypertensive medikamentöse Therapie, Medikamentöse Fettstoffwechseltherapie Eine Angabe ist erforderlich. 21. Diabetes spezifische Blutzucker senkende medikamentöse Therapie Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Folgedokumentation 25 Aug03_Änderung V2 4

5 Hier kreuzen Sie zunächst jeweils mit "ja" oder "nein" an, ob eine Therapie mit Insulin bzw. Insulinanaloga derzeit durchgeführt wird bzw. ab dieser Dokumentation durchgeführt werden soll. Bei der Angabe "ja" ist zusätzlich mindestens eine weitere Angabe zur Form der Therapie zu machen. Machen Sie bitte zu jeder der weiteren aufgeführten Wirkstoffgruppen mindestens eine Angabe. Mehrfachnennungen sind möglich. Behandlungsplan 22. Diabetes-spezifische Überweisung Die Angabe, ob eine diabetes-spezifische Überweisung veranlasst wurde, bezieht sich auf den Zeitraum bis zur nächsten Folgedokumentation. Sollte keine Überweisung erforderlich sein, können Sie dies im Feld 24 dokumentieren und brauchen hier keine Angabe machen. 23. Dokumentationszeitraum Der Dokumentationszeitraum ist in Abhängigkeit vom Krankheitsstatus unter Berücksichtigung von Begleit- und Folgeerkrankungen individuell von Ihnen in Absprache mit dem Patienten 3- oder 6-monatlich festzulegen. 24. Indikationsbezogene Ein- bzw. Überweisung Bei erforderlicher Überweisung geben Sie bitte die Fachdisziplin an. Mehrfachnennungen sind möglich. Schulung 25. Hypertonie- und Diabetes-Schulung: - durchgeführt : Sie dokumentieren, ob eine Schulung seit der vorangegangenen Erstoder Folgedokumentation durchgeführt - wurde. - veranlasst - -- nicht erforderlich - Aktuell nicht möglich, plausibler Grund liegt vor : Grundsätzlich entscheiden Sie gemeinsam mit dem Patienten, ob die genannten Gründe für die Nichtteilnahme an Schulungen für Sie plausibel und nachvollziehbar sind. Plausible Gründe können sein: Geplanter Urlaub des Patienten, geplanter Krankenhausaufenthalt, zeitlich für den Patienten aufgrund privater Umstände aktuell nicht möglich, usw. - nicht wahrgenommen, plausibler Grund liegt vor - Ohne Begründung abgelehnt ist auch dann anzukreuzen, wenn Ihr Patient die Schulung nicht wahrgenommen oder die Schulung abgebrochen hat und ein plausibler Grund nicht vorliegt. 26. Ernährungsberatung und Raucherentwöhnung Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Folgedokumentation 25 Aug03_Änderung V2 5

6 Eine Angabe ist erforderlich. Sollte Ihr Patient Nicht-Raucher sein und haben Sie dies in Feld 11 entsprechend dokumentiert (Raucher = nein), kann die Angabe zur Raucherentwöhnung entfallen. Vereinbarte Ziele 27. Neu vereinbarter HbA 1c und Blutdruck - Sie vereinbaren mit dem Patienten bei jeder Folgedokumentation erneut einen Zielwert für HbA1c und Blutdruck. Dabei geben Sie diesen Zielwert in % bzw. mmhg an. Bitte vermerken Sie, wenn der vorherige Zielwert nicht erreicht wird. - Sie erfassen auch, ob der vorherige Zielwert innerhalb von 6 Monaten nicht erreicht wurde. Wenn dieser Zielwert nicht innerhalb von 6 Monaten erreicht wurde, geben Sie bitte an, ob eine Überweisung ausgestellt wurde. Vermerken Sie bitte, ob der aktuelle HBA1C-Wert gehalten oder gesenkt werden muss, um den neu vereinbarten Zielwert zu erreichen. 28. Vereinbarter Wiedervorstellungstermin eingehalten Bitte geben Sie das Datum des tatsächlichen Wiedervorstellungstermins an. Als Wiedervorstellungstermin gilt der Termin, der im Rahmen der regelmäßigen Dokumentation (drei- bzw. sechsmonatliche Dokumentationsfrequenz) mit dem Patienten vereinbart wird. Bei einem Abweichen des vereinbarten und des tatsächlichen Wiedervorstellungstermin prüfen Sie bitte, ob ein plausibler Grund vorliegt oder ob der Termin ohne Begründung nicht eingehalten wurde. Auch hier entscheiden Sie gemeinsam mit dem Patienten, ob die genannten Gründe für die Ablehnung für Sie plausibel und nachvollziehbar sind. Plausible Gründe können sein: geplanter Urlaub des Patienten, geplanter Krankenhausaufenthalt, zeitlich für den Patienten aufgrund privater Umstände aktuell nicht möglich. 29. Wiedervorstellungstermin Als Wiedervorstellungstermin gilt der Termin, der im Rahmen der regelmäßigen Dokumentation (drei- bzw. sechsmonatliche Dokumentationsfrequenz) mit dem Patienten vereinbart wird. Das entsprechende Datum tragen Sie bitte ein. Der Wiedervorstellungstermin ist bei einem Dokumentationszeitraum von drei Monaten im nächsten Quartal sowie frühestens nach 2 Monaten und spätestens nach 4 Monaten zu vereinbaren. Bei einem sechsmonatigen Dokumentationszeitraum ist einmal halbjährlich und frühestens nach fünf Monaten und spätestens nach sieben Monaten ein Wiedervorstellungstermin zu vereinbaren. Hierbei ist das taggenaue Datum der Unterschrift ausschlaggebend. Beispiel 1 (6 monatiger Intervall): Der Dokumentationsbogen wird am unterschrieben, die nächste Folgedokumentation ist frühestens am und spätestens am zu erstellen. Beispiel 2 (6 monatiger Intervall): Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Folgedokumentation 25 Aug03_Änderung V2 6

7 Der Dokumentationsbogen wird am unterschrieben, die nächste Folgedokumentation ist ebenfalls frühestens am (Quartalsregelung) und spätestens am zu erstellen. Falls kein Wiedervorstellungstermin vereinbart wird, ist zu dokumentieren, ob ein plausibler Grund dafür vorliegt oder die Vereinbarung eines Wiedervorstellungstermins ohne Begründung abgelehnt wurde. 30. Datum und Unterschrift Für die weitere Teilnahme des Versicherten am strukturierten Behandlungsprogramm ist das Datum notwendig, an dem der Dokumentationsbogen vollständig ausgefüllt wurde. Daher müssen Sie das Datum in diesem Feld eintragen und den Bogen zusammen mit dem Patient unterschreiben. Den ausgefüllten und unterschriebenen Dokumentationsbogen müssen Sie innerhalb von 10 Tagen nach Unterschrift des Versicherten an die vertraglich vereinbarte Datenstelle übersenden. Der Dokumentationsbogen gilt als vollständig, wenn nach der korrekten Dokumentation der übrigen Angaben Datum und Unterschrift des Patienten sowie Ihre Unterschrift vorliegen. Der Patient willigt mit seiner Unterschrift in die Übermittlung seiner Daten zur Auswertung ein. Daher darf ein vom Patienten nicht unterschriebener Dokumentationsbogen nicht an die zuständige Stelle übermittelt werden. Sollte in der zuständigen Stelle festgestellt werden, dass die Angaben des Dokumentationsbogens an einer oder mehreren Stellen unvollständig oder unplausibel sind, werden Sie aufgefordert, den Bogen zu korrigieren und erneut mit dem aktuellen Datum und Ihrer Unterschrift zu versehen. Bei Unvollständigkeit der auf dem Bogen dunkel gekennzeichneten Felder (sog. b-daten ) ist der Bogen zusätzlich erneut vom Patienten zu unterschreiben Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Folgedokumentation 25 Aug03_Änderung V2 7