Nuklearmedizinische Diagnostik und Therapie endokrinologischer Erkrankungen. Klinik für Nuklearmedizin LMU München

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1 Nuklearmedizinische Diagnostik und Therapie endokrinologischer Erkrankungen

2 Schilddrüse

3 Schilddrüse Erkrankungen der Schilddrüse Endemische Struma Hyperthyreosen Autonomien (fokal, disseminiert) immunogene Hyperthyreose (Basedow) Hypothyreosen Thyreoitiden Tumoren

4 Schilddrüse Schilddrüsenoperationen in der BRD Gesamtzahl an Operationen in der BRD pro Jahr: ca davon ca: Blande Struma 50.6 % Autonomie 38.5 % M. Basedow 5.2 % Struma Maligna 4.5 % Thyreoiditis 1.2 % davon ca vermeidbar bei ausreichender Jodprophylaxe

5 Jodgehalt von Lebensmitteln Lebensmittel Jodgehalt µg/100g LM Erforderliche Menge (g) * Schellfisch nicht zuber gekocht Miesmuscheln nicht zuber Dose Rotbarsch gekocht Hühnerei Roggenbrot Lebensmittel Jodgehalt µg/100g LM Erforderliche Menge (g) * Spinat/ Möhren Edamer Käse Äpfel Vollmilch Fleisch Kirschen 0, * Menge für einen täglichen Jodidbedarf von 100 µg (WHO)

6 Regelkreis der Schilddrüsenhormonproduktion Transportproteine

7 Hyperthyreose bei Schilddrüsenautonomie TSH-Spiegel Hormonspiegel erniedrigt normal Euthyreose Hormonsekretion durch normales SD-Gewebe Hyperthyreose Hormonsekretion durch autonomes Adenom normal erhöht

8 Schilddrüse Untersuchungsablauf Eine rationelle Schilddrüsendiagnostik umfaßt immer Anamnese klinische Untersuchung Labor Sonographie und gegebenenfalls die Szintigraphie

9 Schilddrüse Labor Funktionsparameter: ft3, ft4, TSH (TRH -Test in der Regel heute nicht mehr notwendig) Immunologische Parameter: Autoantikörper gegen Thyreoglobulin (Tg - AK=TAK) Autoantikörper gegen mikrosomales Antigen = Schilddrüsenperoxidase (MAK, Anti - TPO - AK) TSH - Rezeptorantikörper (TRAK) Tumormarker: Thyreoglobulin nach Ablation, Calcitonin

10 Schilddrüse Sonographie Die Sonographie beantwortet folgende Fragen: Organgröße: Strumaverlaufskontrolle! Aplasie Echostruktur: Inhomogen? Echoarmut als Hinweis auf eine Immunpathogenese? Abklärung von Knoten, schmerzhafter Bezirke Hyperthyreose: disseminierte - fokale Prozeße? Sonographie: Sehr sensitiv, aber unspezifisch!

11 Schilddrüse Schilddrüsenszintigraphie Die Szintigraphie ist die einzige diagnostische Methode, die -nicht invasiveine Beurteilung der Funktionstopographie der Schilddrüse erlaubt Der regionale Jodstoffwechsel wird bildlich und/oder quantitativ analysiert. Radiopharmaka: 131 I: relativ hohe Strahlenbelastung. Einsatz in der Therapieplanung und Therapie benigner und Nachsorge maligner SD-Erkrankungen 123 I: Nachweis dystopen SD-Gewebes. Szintigraphiezeitpunkt ca. 2h p.i Zyklotronprodukt schlechte Verfügbarkeit! 99m TcO 4 : physikalisch günstig, permanente Verfügbarkeit, wird beim Trapping in die Schilddrüse aufgenommen. Korrelalation mit der Jodid-Clearance der SD ausreichend eng.

12 Schilddrüse Schilddrüsenszintigraphie Normalbefund 5 c m

13 Schilddrüse Schilddrüsenautonomie Patient, 53 Jahre tastbarer 70 Knoten % im linken Schilddrüsenlappen 19 % keine schilddrüsentypischen Beschwerden 100 % Sonographie: 2 ml großer echoreduzierter Knoten, ansonsten unauffällig TSH? Verdachtsdiagnose? 100 % Diagnosesicherung? Struma uninodosa I TcTU (nativ): global: 2.7 % Knoten: 0.9 % TcTU (Suppression): global: 1.2 % Knoten: 0.7 %

14 Schilddrüse M. Basedow Patient, 65 Jahre Schilddrüse gering vergrößert tastbar, keine Knoten typische hyperthyreote Beschwerden Sonographie: Gesamtvolumen ca. 30 ml homogenes Echomuster, aber echoarm TcTU (global): 12.9% Struma diff. I

15 Schilddrüse hypofunktioneller ( kalter ) Knoten: Zyste TcTU: 2.3 % Patientin, 45 Jahre Schilddrüse deutlich vergrößert tastbar, großer prallelastischer Knoten links kaudal, relativ schnell aufgetreten keine schilddrüsentypischen Beschwerden vor Punktion TB: Struma nod. II nach Punktion

16 Radiojodtherapie Indikationen funktionelle Autonomie immunogene Hyperthyreose endemische Struma erfolglose thyreostatische Therapie Op-Kontraindikationen (vor Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittel)

17 Radiojodtherapie Kontraindikationen absolut: Gravidität Malignomverdacht relativ: unzureichende Speicherung (< 20%) Trachealeinengung/ -Tracheomalazie Strahlenphobie keine Kontraindikation: Alter des Patienten

18 Radiojodtherapie Prinzip Applikation einer, basierend auf Erfahrungswerten, ausreichenden Strahlendosis (Gy) zur Ausschaltung erkrankten Schilddrüsengewebes durch Gabe einer mit Hilfe der Marinelli-Formel berechneten Aktivitätsmenge (MBq) 131 Jod (β -Strahler) A (MBq) = Herddosis (Gy) m (g) I-Uptake max (%) HWZ eff (d)

19 Radiojodtherapie Dosiskonzepte Therapie mit Herddosis 400 Gy: Zielvolumen: Summe der sonographisch Fokale Autonomie 400 Gy (150 Gy) ermittelten Volumina der speichernden Dissiminierte Autonomie 150 Gy Knoten immunogene Hyperthyreose 200 Gy / 300 Gy Therapie mit Herddosis 150 Gy: euthyreote Struma 150 Gy Zielvolumen: Gesamtes, sonographisch ermitteltes Schilddrüsenvolumen

20 Radiojodtherapie Ergebnisse O cm 5 cm + + R v L R v L vor Radiojodtherapie nach Radiojodtherapie

21 Radiojodtherapie Ergebnisse vor RJ-Therapie ( ) nach RJ-Therapie ( ) 5 c m 5 c m

22 Radiojodtherapie Ergebnisse Herddosis Beseitigung der Hypothyreose Hyperthyreose unifokale Autonomie 400 Gy bezogen > 90 % 5-10 % auf Knotenvolumen multifokale Autonomie 150 Gy bezogen > 90 % 5-10 % auf SD-Gesamtvol. disseminierte Autonomie 150 Gy bezogen > 90 % 5-10 % auf SD-Gesamtvol. Morbus Basedow 150 Gy % 300 Gy 100 % > 90% bez. auf Gesamtvol. (nach Schicha, 1994)

23 Schilddrüsen-Karzinom Histologie Häufigkeitsverteilung follikulär, 23% medullär, 7% anaplastisch, 5% Metastasen, 4% papillär, 61%

24 Schilddrüsen-Karzinom Schilddrüsenkarzinom S.K., 37 a, männlich keine schilddrüsenspezifischen Beschwerden Im Rahmen eines sog. Ultraschall-Screenings Nachweis von zwei echoreduzierten Knoten im linken Schilddrüsenlappen

25 Schilddrüsen-Karzinom Schilddrüsenlabor: ft 4 : 1.1 ng/dl ( ) ft 3 : 3.3 pg/ml ( ) TSH bas : 1.58 µu/ml ( ) htg: 8.2 ng/ml Szintigraphie mit 48 MBq 99m TcO 4, 20 p.i. TcTU: 0.6 % R v L S.K., 37 a, männlich

26 Schilddrüsen-Karzinom Diagnose eines hypofunktionellen ("kalten") Knotens Feinnadelpunktion (Zytologie) - Strumektomie + (Histologie) + Thyreoidektomie TSH-Stimulation (endogen / exogen) ablative Radiojod-Therapie

27 Schilddrüsen-Karzinom papilläres SD-Ca, pt 2 N 0 M x 4 Wo. post Thyreoidektomie Hormonkarenz TSH bas : > 100 µu/ml htg: 3.0 ng/ml Szintigraphie mit 3.6 MBq 131 J-NaJ, 24 h p.o. max. Speicherung: 3.4 % R v L S.K., 37 a, männlich

28 Schilddrüsen-Karzinom papilläres SD-Ca, pt 2 N 0 M x Post-Therapie-Scan, 3 Tage nach 3700 MBq 131 J-NaJ p.o. htg: 93.6 ng/ml R v L L d R S.K., 37 a, männlich

29 Schilddrüsen-Karzinom pap./foll. SD-Ca pt 4 N 0 M 1 (Lunge) Posttherapie-Scans nach 1.RJTh 2.RJTh 3.RJTh o R.,F r v l r v l r v l Tg: 441 ng/ml Tg: 9.2 ng/ml Tg: < 1.0 ng/ml