3. Material und Methodik

Transkript

1 17 3. Material und Methodik 3.1 Operationalisierung der Fragestellungen Das Herangehen an die Fragestellungen wird durch das untenstehende Schema verdeutlicht. Zuerst werden mit dem Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (FKV, Muthny 1989) die vorherrschenden Copingstile analysiert. Es werden Unterschiede im Bewältigungsverhalten zwischen arbeitslosen und berufstätigen Patienten, zwischen Männern und Frauen und zwischen verschiedenen Altersgruppen erwartet. Um nun Aussagen über die Effektivität der Bewältigung treffen zu können, werden die subjektiven (psychischen), sozialen und physischen Folgen der Bewältigung analysiert. Dies geschieht unter Zuhilfenahme der jeweils relevanten Effektivitätskriterien (siehe 2.3). So werden zum Beispiel die subjektiven Folgen von Bewältigung durch das Effektivitätskriterium Selbstkonzept eingeschätzt. Deckt man Unterschiede in den drei beschriebenen Bereichen (können positiv oder negativ sein) auf, kann das Copingmuster in seiner Effektivität anhand der aufgetretenen Veränderungen beurteilt werden. FKV 102 COPINGSTIL FSKN SUBJEKTIVE FOLGEN SOZIALE FOLGEN Fragebogen, Einkommen PHYSISCHE FOLGEN SET, Rauchverhalten ARBEITSLOSIGKEIT Abb. 3: Schema zur Bearbeitung der Fragestellungen

2 Krankheitsbewältigung Zur Erfassung der Krankheitsverarbeitung kommt der Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (FKV) zum Einsatz. Zu dieser Untersuchung wird die Langversion des Fragebogens mit 102 Items eingesetzt. Die Items wurden in Sätzen formuliert und sind auf einer 5-fach gestuften Rating-Skala (1= gar nicht zutreffend, 5= sehr stark zutreffend) zu beantworten. Sie sind zu 12 Summen-Score-Skalen (12 unterschiedliche Copingstile) zusammengefaßt worden: 1) Problemanalyse und Lösungsverhalten 2) Depressive Verarbeitung 3) Hedonismus 4) Religiosität und Sinnsuche 5) Mißtrauen und Pessimismus 6) Kognitive Vermeidung und Dissimulation 7) Ablenkung und Selbstaufwertung 8) Gefühlskontrolle und sozialer Rückzug 9) Regressive Tendenz 10) Relativierung durch Vergleich 11) Compliance-Strategien u. Arztvertrauen 12) Selbstermutigung Es handelt sich bei dem Test um ein standardisiertes Verfahren, welches breiten Einsatz in der psychologisch-medizinischen Forschung findet und jedem frei zugänglich ist. Aus diesem Grund wird der Fragebogen aus Platzgründen nicht im Anhang aufgeführt. (Nähere Informationen siehe Muthny [1989].) Subjektive Bedingungen Um die subjektiven Folgen von Bewältigung analysieren zu können, werden für diese Studie die Frankfurter Selbstkonzeptskalen (FSKN), die Einstellungen des Individuums im Sinne von Attitüden zur eigenen Person abfragen (Deusinger 1986), angewendet. Die Selbstkonzeptskalen basieren auf den Kognitionen und Emotionen des Individuums, die es mit der eigenen Person verknüpft. Es handelt sich hierbei um einen Selbstbeantwortungsfragebogen, der mit 78 Items, verteilt auf 10 Summen-Skalen, Hinweise auf die psychische Gesundheit oder Störungen des Probanden gibt. Er erfordert eine Bearbeitungszeit von min. Die Items wurden in Sätzen formuliert und sind auf einer 6-fach gestuften Rating-Skala (1= trifft sehr zu, 6= trifft gar nicht zu) zu beantworten. Die Skalen sind im folgenden benannt:

3 19 1) Allgemeine Leistungsfähigkeit 2) Problembewältigung 3) Verhaltens- und Entscheidungssicherheit 4) Allgemeiner Selbstwert 5) Stimmung und Sensibilität 6) Standfestigkeit 7) Kontakt- und Umgangsfähigkeit 8) Wertschätzung durch andere 9) Irritierbarkeit durch andere 10) Gefühle und Beziehungen zu anderen Es handelt sich auch bei diesem Test um ein standardisiertes Verfahren, welches breiten Einsatz in der psychologischen Forschung findet und jedem frei zugänglich ist. Aus diesem Grund wird der Fragebogen aus Platzgründen nicht im Anhang aufgeführt. (Nähere Informationen siehe Deusinger [1986].) Soziale Bedingungen Um einen Einblick in die sozialen Folgen von Bewältigung zu erlangen, wurde für diese Studie das soziale Netzwerk untersucht. Mit dem Fragebogen Allgemeine Fragen konnten Informationen über die sozialen Kontakte, die Beziehungen zur Familie und zu Freunden erhoben werden. Die Items wurden in Sätzen formuliert und sind auf einer 4-fach gestuften Skala (1= voll und ganz, 4= überhaupt nicht) zu beantworten. Der Fragebogen wurde dem Gesundheitsbericht 1996: Bürgerbefragung in Chemnitz (Stadt Chemnitz 1997) entnommen und für die hier vorgestellte Untersuchung zum Krankheitsbewältigungsverhalten modifiziert. Da diese Chemnitzer Studie der Mehrheit der Leser nicht zugänglich ist, findet sich der Beantwortungsbogen in seiner modifizierten Version im Anhang wieder. Weiterhin wurde die Höhe des regelmäßig dem Haushalt zur Verfügung stehenden Nettoeinkommen erfragt Physische Bedingungen Um die physischen Folgen von Bewältigung zu charakterisieren, wurden für diese Untersuchung das Rauchverhalten und die psychophysischen Reaktionen im Umgang mit Streß analysiert. Die Patienten beantworten Fragen dahingehend, ob und wieviel sie rauchen bzw. ob sie mit dem Rauchen aufgehört haben. Mit dem Streß-Entspannungs-Test (SET) wird objektiv die Fähigkeit der Patienten, Streß zu regulieren, erfaßt. Der Vorteil dieses diagnostischen Tests liegt in seiner Objektivität und unterliegt nicht den Fehlern von Selbstbeantwortungsverfahren. Da diese Methode noch relativ neu und noch nicht so weit verbreitet ist, wird hier eine grundlegende Darstellung des theoretischen Hintergrundes

4 20 und des Tests vorgenommen. Genauere Informationen zur Soft- und Hardware des SET sind bei Stück (1998) nachzulesen. Nach Mentzos (1991) führt eine häufig auftretende Blockierung und Frustrierung bestimmter psychischer Tendenzen und Bedürfnisse dazu, daß diese zwar auf der psychischen Ebene nicht mehr bewußt erlebt werden, ihr psychophysiologisches Korrelat jedoch als Dauererregungszustand bestimmter Anteile des vegetativen Systems haben. Schließlich führt diese vegetative Dauerirritation zu Funktionsstörungen und Organschäden. Unter psychophysiologischer Regulation wird die Fähigkeit eines Individuums verstanden, die für die Existenz erforderlichen physiologischen Kennwerte gegenüber Einwirkungen von Stressoren oder bei Störungen aus dem inneren und äußeren Milieu aufrechtzuerhalten bzw. wieder herzustellen. Bei Abweichungen von diesen Kennwerten werden durch Regelkreise Aktivitäten ausgelöst, die geeignet sind, das Gleichgewicht zwischen innerem Milieu und Umwelt wiederherzustellen bzw. die Adaptation an die sich verändernden Bedingungen zu sichern. Die beschriebene Regulation wird vom zentralen Nervensystem gesteuert. Hecht und Balzer (1999) sind der Auffassung, daß alle Regulations- bzw. Homöostasevorgänge der physischen und psychischen Funktionssysteme eines Individuums mit der Umwelt in den periodischen Änderungen bzw. Rhythmen (Periodenlängen) dieser Systeme sichtbar sind. Wenn man diese Periodencharakteristiken auswertet, wird es möglich, Streß- und Entspannungszustände zu diagnostizieren. Die Perioden der Körpersysteme (u. a. analysierbar bei Hirnströmen, elektrodermaler Aktivität, Herz-Kreislauf, vegetativen Funktionen und endokrinen Drüsen) reichen von 10-6 bis 10 8 Sekunden. Hecht und Balzer entwickelten eine computergestützte, sog. biorhythmometrische Analyseprozedur, mit deren Hilfe u. a. die Perioden der elektrodermalen Aktivität (EDA), die ein,,korrelat für geistig-emotionale Prozesse darstellen, auf ihre Periodenlängen (Regulationsniveau) und auf ihre Regulationsstabilität hin analysiert werden können. Der Test mißt das psychophysische Verhalten einer Person im Umgang mit einem Stressor bzw. die Streßbelastbarkeit auf einer 16-stufigen Skala (Berliner Streßskala, BBS, siehe Abb. 4). Es erfolgt eine Untergliederung in 3 Qualitätsgruppen. Der Umgang mit dem Stressor kann sehr gut bis gut (BBS- Werte 1-6), mittelmäßig (BSS- Werte 7-10) und unzureichend (BSS- Werte 11-16) sein. Man beschreibt 2 Ebenen der Klassifikation. Es werden nach der Stabilität und der Instabilität während und nach der Stressoreinwirkung (Regulationsstabilität) Streßbeherrscher (BH), Streßbewältiger (BW), Streßkompensierer (KP) und Streßdysregulierer (DR) unterschieden. Zweitens analysiert man die Periodenlängen (Regulationsniveau) und teilt sie in kurze (k) < 60 s und lange Perioden (l) > 60 s ein. Der SET wurde in einer Voruntersuchung in der Klinik Carolabad (Klinik für Psychsosomatik und Verhaltensmedizin) in Chemnitz unter den gleichen Versuchsbedingungen wie in diesem Projekt erfolgreich angewendet (Dreßler et al. 1999). Der SET wurde in den letzten Jahren kontinuierlich vom

5 21 Gruppe Typ Periode Bewertung Umgang mit dem Stressor 1.1 BH ll 1 sehr gut 2.1 BH kl BW ll 3 bis gut 3.1 BH lk BW kl KP ll 6 Verbesserungsmöglichkeit bis sehr gut 4.1 BH kk 7 mittelmäßig 4.2 BW lk KP kl DR ll 10 Verbesserungsbedürftigkeit 5.1 BW kk 11 unzureichend 5.2 KP lk DR kl KP kk DR lk DR kk 16 Verbesserungsnotwendigkeit Abb. 4: Berliner-Streß-Scala (BSS) Institut für Streßforschung Berlin weiterentwickelt (siehe Hecht und Balzer 1999). In dieser Studie zur Krankheitsbewältigung wurde die Ursprungsversion des SET eingesetzt. Jedem Probanden wurde das Ergebnis des Streß-Entspannungs-Testes auf der Berliner-Streß-Scala bekannt gegeben und ausgedruckt. Der erreichte BSS-Wert wurde auf der Scala markiert und bewertet (siehe Abb. 4). Dieses Vorgehen war sowohl ein großer Anreiz für die Patienten, an der Studie teilzunehmen als auch ein Aufhänger für das Praxispersonal bei der Patientenrekrutierung. 3.2 Untersuchungsdesign Praktische Durchführung Die Studie wurde in Kooperation des Institutes für Medizinische Psychologie der Martin-Luther- Universität Halle-Wittenberg und einer allgemeinärztlichen Praxis in Halle/ Lettin realisiert. Die Datenerhebung fand in der Praxis der Allgemeinmedizin mit Zustimmung der beiden Praxisinhaberinnen statt. Der erste Untersuchungstag war der 26. November 1998, die letzte

6 22 Untersuchung fand am 23. Juli 1999 statt, die letzte Testmappe wurde in der ersten Septemberwoche 1999 zurückgegeben. Die Praxis umfaßt u.a. zwei Sprechzimmer und mehrere Funktionszimmer, was für die ungestörte Untersuchung der Patienten von großem Vorteil war. Die Praxis befindet sich in einem eher dörflichen Vorort von Halle. Zum Einzugsgebiet der Praxis gehört aber auch ein großes Neubauviertel - Heide Nord. Somit ist die Klientel der beiden Ärztinnen sehr heterogen. Zum Zeitpunkt der Untersuchung waren in der Praxis 900 Patientenkarteien angelegt. Die Untersuchung der Patienten für die Studie fand in einem der beiden Arztzimmer statt. Die Einund Ausschlußkriterien wurden vorher mit dem Praxispersonal besprochen. Außerdem waren in den Praxisräumen Plakate und Aufsteller verteilt, die auf das Projekt hinwiesen und um Teilnahme warben. Der Ablauf der Untersuchung war folgendermaßen: Die Patienten wurden begrüßt, dann erfolgte die Vorstellung des Projektes. Nach der Unterzeichnung der Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Untersuchung und zur Speicherung der persönlichen Daten wurde der Streß-Entspannungs-Test durchgeführt (20 min), danach die Testmappe erklärt und übergeben. Nun wurde das Meßgerät mit dem Laptop ausgelesen und mit einer speziellen Software ausgewertet. Der Zeitaufwand pro Patient betrug rund 35 Minuten. War kein Patient im Untersuchungszimmer, konnten in der Praxis abgegebene Fragebögen ausgewertet und in eine im Vorfeld der Untersuchung erarbeitete Datenmatrix eingetragen werden. Die Fragebogenmappe setzte sich aus mehreren Fragebögen zusammen, die zur Beantwortung der Fragestellungen dieses und eines weiteren Projektes benötigt wurden. Das weitere Projekt beschäftigt sich ebenfalls mit Arbeitslosigkeit und Gesundheit. Die Fragestellungen haben aber keine Gemeinsamkeiten mit denen der hier vorliegenden Arbeit. Lediglich die Datengewinnung in der Arztpraxis, die Erarbeitung einer gemeinsamen Datenmatrix und das Eintragen der Daten in diese Matrix wurden zusammen mit Herrn Thomas Dreßler realisiert. Mit ihm zusammen wurden auch die Voruntersuchungen in der Klinik Carolabad (Zentrum für Psychosomatik und Verhaltensmedizin in Chemnitz) durchgeführt (Dreßler et al. 1999) Untersuchungsstichprobe Bei der Stichprobenauswahl wurde von einer Grundgesamtheit Patienten einer Praxis für Allgemeinmedizin ausgegangen. In die Untersuchung wurden Patienten mit unterschiedlichen aktuellen leichten Beschwerden aufgenommen (Diagnosegruppe: Grippale Infekte, unterschiedliche Beschwerden in verschiedenen Organsystemen, usw.), Patienten mit schweren körperlichen Behinderungen oder mit infauster Prognose hingegen nicht in die Studie einbezogen. Geachtet wurde auf das relative physische Wohlbefinden (beurteilt von den befragten Patienten, Ausschluß z.b. starke Übelkeit oder Fieber).

7 23 Mitglieder der Untersuchungsgruppe mußten arbeitslos sein, und Angehörige der Kontrollgruppe mußten ein festes Beschäftigungsverhältnis haben. Ausgeschlossen von der Untersuchung waren Patienten, die sich noch in der Ausbildung befanden (Schüler, Studenten, Azubis, Zivildienstleistende, Grundwehrdienstleistende) und solche, die den Arzt aufgrund vorbeugender Maßnahmen (Früherkennungsscreenings, Impfungen) aufsuchten. Die Teilnahme an der Untersuchung folgte dem Prinzip der Freiwilligkeit. Nach einer kurzen Information über das Anliegen der Studie, den möglichen Zeitaufwand und den Umgang mit den persönlichen Daten konnte jeder Patient von einer Teilnahme Abstand nehmen. Für die Studie wurden 219 Patienten untersucht, von denen 183 die Testmappe wieder abgaben. Von den 183 Mappen konnten aber nur 172 Testmappen ausgewertet werden, da 11 Mappen zu unvollständig ausgefüllt waren. Damit läßt sich eine für solche Untersuchungen gute Test-Compliance von 78,5% bei einer relativ hohen Bearbeitungszeit von einer bis eineinhalb Stunden in häuslicher Umgebung konstatieren. Bei der Auswertung stellte sich heraus, daß 122 Patienten einen Arbeitsplatz besaßen und 50 arbeitslos waren. Im Zeitraum der Untersuchung in der Praxis lag die durchschnittliche Arbeitslosenquote bei 21,2% in Halle/S.. In der Stichprobe der Praxis fanden sich 50 Arbeitslose (entspricht 29,1%). Das Verhältnis berufstätiger zu arbeitslosen Patienten ist demnach ca. 2,5: 1. Da dieses Ungleichgewicht der beiden Gruppen eine Verzerrung bei der statistischen Auswertung nach sich ziehen könnte, mußte aus der Berufstätigengruppe eine der Arbeitslosengruppe entsprechende Kontrollgruppe gematched werden. Diese Kontrollgruppe stimmte mit der Untersuchungsgruppe (arbeitslose Patienten) in den Bedingungen Alter (in Gruppen gegliedert) und Geschlecht überein. Die Zuordnung der 122 berufstätigen Patienten in die 50-köpfige Kontrollgruppe erfolgte unter Einbeziehung der Variablen Alter (in Gruppen gegliedert) und Geschlecht zufällig. Es resultieren eine Untersuchungsgruppe und eine Kontrollgruppe mit jeweils 50 Probanden. Die Gesamtstichprobe setzt sich nun wie folgt zusammen: - n = 100, davon 34 Männer und 66 Frauen - Das Alter der Teilnehmer reichte von 23 bis 60 Jahre, und das Durchschnittsalter der untersuchten Probanden lag bei 41,7 Jahren.

8 24 Absolute Werte Geschlechtsverteilung der Gesamtstichprobe bezogen auf das Alter (n= 100, männl.=34, w eibl.=66) Altersgruppen 6 w eiblich männlich Abb. 5: Geschlechtsverteilung der Gesamtstichprobe in den Altersgruppen Die Gesamtstichprobe wurde in arbeitslose (Untersuchungsgruppe) und berufstätige (Kontrollgruppe) Patienten unterteilt. Untersuchungsgruppe (arbeitslose Patienten): - n = 50, davon 17 Männer und 33 Frauen - Das Alter reichte von 24 bis 60 Jahre, das Durchschnittsalter dieser Probanden betrug 41,2 Jahre. Kontrollgruppe (berufstätige Patienten): - n = 50, davon 17 Männer und 33 Frauen - Das Alter reichte von 23 bis 58 Jahre, das Durchschnittsalter dieser Probanden betrug 42,2 Jahre. Geschlechtsverteilung in der Untersuchungsu. Kontrollgruppe bezogen auf das Alter (n=50, männl.=17, w eibl.=33) Absolute Werte w eiblich männlich Altersgruppen Abb. 6: Geschlechtsverteilung in der Untersuchungs- u. Kontrollgruppe bezogen auf das Alter

9 25 Qualifikationsniveau (berufstätig n=50, arbeitslos n=50) (Fach-) Hoch schulabschluß 5 14 Schulabschluß Abitur/(Fach-) Hochschulreife Realschule/Mittlere Reif e/10.klasse Berufstätige Arbeitslose Volks-/Grund-/Haupt schule/8.klasse Anzahl Abb. 7: Qualifikationsniveau der arbeitslosen und berufstätigen Patienten Die Untersuchungs- und Kontrollgruppe sind in ihrem Qualifikationsniveau sehr unterschiedlich. Es war beim Matchen der Gruppen nicht möglich, den 50 arbeitslosen Patienten aus den 122 berufstätigen Patienten eine ähnliche Gruppe gegenüberzustellen. Die Abb. 7 zeigt das Ausbildungsniveau der beiden endgültigen Gruppen Variablenplan Unabhängige Variablen - Geschlecht - Alter - Berufstätigkeit - Qualifikation Kovariablen - Soziodemographische Daten - Profil des Arbeitsmarktes - Statistik der Arztpraxis Abb. 8: Variablenplan Abhängige Variablen - Variablen der Krankheitsverarbeitung - Variablen zum Selbstkonzept - Variablen zum Tabakkonsum - Variablen zur Qualität der Selbstregulation (SET) - Variablen zum sozialen Umfeld - Einkommen

10 Methoden der Datenanalyse Die Daten, die für diese Untersuchung gesammelt worden sind, befinden sich auf verschiedenen Skalenniveaus. Nominalskaliert sind die Variablen zum Rauchverhalten und die Geschlechtsparameter. Diese Daten können dementsprechend auch nur über Häufigkeitsvergleiche ausgewertet werden. Auf der Ordinalskalenebene befinden sich die Daten aus den Fragebögen Frankfurter Selbstkonzept Skalen (FSKN), Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (FKV) und Allgemeine Fragen. Für dieses Niveau sind Mittelwertvergleiche über den Median und nonparametrische Tests wie der Mann-Whitney-U-Test zur statistischen Prüfung auf Signifikanz zugelassen. Durch Addition einzelner zu einer Skala zugehörigen Items und Division durch die Anzahl der Items erhält man Mittelwerte einer Skala (Summen-Score-Skala). Dies ist der Fall bei dem FKV, so daß die Mittelwerte der Krankheitsverarbeitungsskalen quasiintervallskaliert sind. Dementsprechend können diese Variablen durch Mittelwertvergleiche über das arithmetische Mittel und parametrische Tests wie die Varianzanalyse ausgewertet werden. Muthny (1989) schlägt für den FKV keine Auswertungsmethode in seinem Manual vor, so daß für diese Studie entschieden wurde, über das arithmetische Mittel die jeweiligen Gruppen zu vergleichen. Dies trifft auch für die Berliner- Streß-Skala- (BSS) Werte zu. Mann-Whitney-U-Test Die Daten der Fragebögen Frankfurter Selbstkonzept Skalen (FSKN) und Allgemeine Fragen wurden mit dem Mann-Whitney-U-Test ausgewertet. Varianzanalyse (ANalysis Of VAriance = ANOVA) Die Daten des Freiburger Fragebogens zur Krankheitsverarbeitung (FKV) und des Streß- Entspannungs-Tests wurden mit der Varianzanalyse ausgewertet. Irrtumswahrscheinlichkeit/Testniveau Bei einem Signifikanztest wird auf der Basis eines (subjektiv) festgelegten Testniveaus ein kritischer Wert als ein objektives Entscheidungskriterium ermittelt. Dabei bestimmt das Testniveau die Risikobereitschaft, die Nullhypothese (H o ) nicht zu akzeptieren, obwohl sie zutrifft. Das jeweils gewählte Testniveau kennzeichnet somit das Risiko, eine Fehlentscheidung zu treffen, indem H o als nicht akzeptabel angesehen wird, obwohl H o zutrifft. Der Fehler bei einer derartigen Fehlentscheidung wird Fehler 1. Art ( -Fehler) genannt. Ein Fehler der 2. Art ( -Fehler) wäre es, die H o zu akzeptieren, obwohl sie nicht zutrifft. Grundsätzlich sollte bei der Vorgabe des Testniveaus a (d.h. der Wahrscheinlichkeit, einen Fehler 1. Art zu begehen) befolgt werden: Ist es folgenschwer, die Nullhypothese zu akzeptieren, obwohl sie nicht zutrifft, sollte das Testniveau relativ groß vorgegeben werden, damit dadurch die Wahrscheinlichkeit, einen Fehler der 2. Art zu

11 27 machen, klein gehalten wird. Ist es dagegen folgenschwer, die Nullhypothese nicht zu akzeptieren, obwohl sie zutreffend ist, sollte das Testniveau relativ klein vorgegeben werden. In sozialwissenschaftlichen Untersuchungen besteht die Konvention, das Testniveau in der Form a= 0,05 (5%) festzulegen, sofern die fälschliche Ablehnung von H o nicht zu gravierenden Konsequenzen führt (Kähler 1995). Für diese Studie wird festgelegt, daß Ergebnisse signifikant sind, wenn das Testniveau a&0,05 ist. Verwendete Software Sämtliche statistische Analysen wurden mit Hilfe des Programmes SPSS für Windows - Version 8.0 (offizielle Universitätslizenz) erstellt. Die Abbildungen und Tabellen wurden mit dem Tabellenkalkulationsprogramm MS Excel für Windows 95 und der Text mit dem Textverarbeitungsprogramm MS Word für Windows 95 hergestellt.